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Aumento GnRH. 1 2 3 1 5 10 15 20 trimestre anni di vita gravidanza. RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SECREZIONE DEL GnRH DALLA VITA FETALE ALLA ADOLESCENZA modificata da Yen SSC, 1988.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide3

Aumento GnRH

1 2 3 1 5 10 15 20

trimestre anni di vita

gravidanza

RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA

SECREZIONE DEL GnRH DALLA VITA FETALE

ALLA ADOLESCENZA

modificata da Yen SSC, 1988

funzione sessuale femminile

ORMONI

DESIDERIO

SESSUALE

FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE

FANTASIE

SESSUALI

FATTORI

COGNITIVI

FATTORI

EMOTIVI

slide9

ETA’ DEL PRIMO RAPPORTO SESSUALE

DONNE

UOMINI

17-19

ANNI

67.8%

14-16

ANNI

30.3%

20-24

ANNI

85%

17-19 ANNI

69%

20-24 ANNI

89%

14-16 ANNI

31%

15.6+1.6

ETA’ MEDIA

15.7+1.6

slide10

A che età hai avuto

il primo rapporto sessuale?

Età (anni)

Indagine sugli adolescenti

S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007

attivita sessuale
ATTIVITA’ SESSUALE
  • CAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI GENITALI
    • MOLTE INFEZIONI VAGINALI SI SVILUPPANO 24 ORE DOPO UN RAPPORTO SESSUALE
    • RISCHIO DI INFEZIONE 60 VOLTE MAGGIORE IN DONNE CHE HANNO AVUTO UN RAPPORTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI RISPETTO A QUELLE CHE NON NE HANNO AVUTI
slide12

PUBLIC HEALTH REVIEWS

  • Effectivenessofcondoms in preventingsexuallytransmittedinfections
  • Holmes KK; Levine R, Weaver M
  • Bulletinof the World HealthOrganization 2004;82:454-61.
  • L’uso del condom RIDUCE significativamente l’infezione da
  • HIV
  • HERPES
  • GONORREA
  • CHLAMYDIA
  • TRICOMONIASI
  • SIFILIDE
slide13

Uso di contraccettivo al primo rapporto sessuale

DONNE

DONNE

UOMINI

UOMINI

14-16

aa

49%

20-24

aa

64%

14-16

aa

54.3%

20-24

aa

61.4%

14-16 aa

59%

14-16 aa

65%

17-19

aa

70%

17-19

aa

67%

17-19 aa

69%

17-19 aa

69%

20-24 aa

53%

20-24 aa

77%

63%

66%

45%

45%

condom

36%

condom

73%

34%

46%

52.8%

62.6%

58.4%

43%

Uso di contraccettivo nel corso dell’ultimo anno

slide14

Hai avuto rapporti non protetti?

%

Indagine sugli adolescenti

S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007

slide15

Studenti delle prime

due classi delle scuole

Superiori intervistati in

11 regioni Italiane

Totale intervistati ~6500

LA SCUOLA PER IL 95%

DEI RAGAZZI DOVREBBE

GARANTIRE LA

EDUCAZIONE SESSUALE

Poco meno del 80% ritiene che il preservativo protegga

dalla trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili

che non sono conosciute dalla maggior parte degli intervistati

slide23

Il calo dei consumi che interessa il nostro Paese riguarda anche i condom.

La crisi economica starebbe dunque coinvolgendo ogni settore senza risparmiare, dopo quelli alimentare e del vestiario, anche quello del sesso.

slide24
Toscana Percorso:ANSA.it > Regioni > Toscana > News

Giovani 2.0 disinformati su uso condom

Indagine andrologi, 93% lo usa solo come contraccettivo

14 febbraio, 22:16

  • (ANSA) - FIRENZE, 14 FEB - Sull'uso del profilattico "i ragazzi sono disinformati come lo erano quelli di 20 anni fa". E' quanto risulta dalla campagna on-line 'l'andrologo risponde', promossa dalla Società Italiana di Andrologia (SIA). "Il profilattico oggi viene usato nel 93% dei casi per evitare la gravidanza della partner e solo nel 7% per evitare le malattie sessualmente trasmissibili"
allarme dei ginecologi italiani
Allarme dei Ginecologi Italiani

Niente condom, teenager: tre su quattro non lo usanomaiSessualità

Noia, ignoranza, indifferenza. Dimenticati gli anni dell´emergenza Aids oggi gli adolescenti italiani fanno sesso in modo sempre meno sicuro e i ginecologi lanciano l´allarme: in aumento malattie e aborti

programmi di educazione
Programmi di educazione
  • Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’uso del condom è associato a minore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili.
  • La prevenzione si basa sulla educazione e identificazione precoce delle infezioni in soggetti sintomatici ed asintomatici

Da Ros CT, da Silva Schmitt C. Asian J Androl 2008;10:110-4

slide28

Malattie Sessualmente Trasmesse (MST)

( SexualTransmittedDiseases, STD)

CAUSATE DA MICROORGANISMI (BATTERI, PROTOZOI, MICETI, VIRUS,

PARASSITI ) CHE VENGONO TRASMESSI PREVALENTEMENTE PER VIA

SESSUALE, MEDIANTE RAPPORTO VAGINALE COMPLETO O INCOMPLETO,

MA ANCHE MEDIANTE RAPPORTO ANALE O ORALE.

PER ALCUNI PATOGENI LA TRASMISSIONE PUO’ AVVENIRE MEDIANTE

CONDIVISIONE DICAPI INTIMI, BIANCHERIA E ASCIUGAMANI,

O PER CONTATTO DI SUPERFICI CALDO-UMIDE DI SAUNE E BAGNI.

Molte di queste infezioni sono asintomatiche,

senza dare alcuna manifestazione clinica,

Determinando il rischio di contagi inconsapevoli

adolescenti fattori di rischio per mst
Adolescenti/fattoridirischio per MST
  • Rischio legato a multipli partner “monogamiamonoseriale”, ma ancheall’usodicattiveabitudiniqualil’usodialcool e didroghe
  • Caratteristicheanatomicheed endocrine (ectopia e secrezionediestrogeniancora non sufficiente)
mst aumenta la suscettibilit alla infezione da hiv

STD/HIV Inter-Relationships

MST aumenta la suscettibilitàallainfezioneda HIV
  • MST causainfezione e desquamazionedelle cellule squamose e colonnari con rispostainfiammatoria
  • Ciòcomporta un aumentodi cellule target del virus (ilinfociti) sullesuperficiedelle cellule mucose e una via diingresso del HIV
slide31

vaginite

ASCESA ATTRAVERSO

IL CANALE CERVICALE

ALL’UTERO, ALLE TUBE,

AGLI ORGANI PELVICI

slide32

brevità uretra,

rapporti topografici

vagina,cervice,utero con uretra e vescica

derivazione embrionaria

comune per vagina, uretra e vescica

associazione

infezioni

vaginali

e vie

urinarie

slide33

INFEZIONE TRATTO GENITALE

INFERIORE

P I D

sindrome aderenziale

dolore

pelvico

cronico

gravidanza

ectopica

infertilità

malattia infiammatoria pelvica
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA
  • AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA
  • Dolore pelvico cronico
  • Sterilità, infertilità
  • IN GRAVIDANZA
  • Gravidanza ectopica
  • Aborto
  • Corioamniotiti
  • Rottura prematura delle membrane
  • Parto prematuro
  • Infezioni fetali con possibile evoluzione letale
slide36

EPITELIO

VAGINALE

FLORA BATTERICA VAGINALE

ECOSISTEMA VAGINALE

FLUIDO

VAGINALE

slide37

EPITELIO

VAGINALE

ECOSISTEMA VAGINALE

slide38

BASALI

PARABASALI

EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO

DELLA VAGINA

SUPERFICIALI

INTERMEDIE

- piccole

- grandi

estrogeni e epitelio vaginale
ESTROGENI E EPITELIO VAGINALE
  • Gli ormoni a cui sono più sensibili le cellule dell’epitelio vaginale sono gli ESTROGENI
    • Promuovono l’aumento dell’epitelio e la maturazione delle cellule più superficiali.
schema della secrezione di estrogeni nel corso della vita femminile

infanzia

adolescenza

adulta

perimenopausa

menopausa

SCHEMA DELLA SECREZIONE DI ESTROGENI NEL CORSO DELLA VITA FEMMINILE
slide41

ECOSISTEMA VAGINALE

FLUIDO

VAGINALE

slide42

FLUIDO VAGINALE

1. Muco cervicale

2. Fluido endometriale e tubarico

3. Secrezioni vulvari da ghiandole sudoripare,

sebacee, del Bartolino, di Skene

4. Trasudato delle pareti vaginali

5. Cellule superficiali epitelio vaginale

slide43

OVAIO

AUMENTO

SECREZIONI

VAGINALI

ESTROGENI

EPITELIO VAGINALE

COMPOSIZIONE CHIMICA

DEL MUCO CERVICALE

slide44

FLORA BATTERICA VAGINALE

ECOSISTEMA VAGINALE

flora batterica vaginale
Flora batterica vaginale
  • Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione vaginale normale costituita nella donna in età fertile dal bacillusvaginae, che impediva l’invasione microbica
  • Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti riconosce che la flora batterica vaginale è costituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, con prevalenza di questi ultimi con rapporto di 10:1
slide46

COMPLESSITA'

DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE

Gli studi sulla prevalenza dei vari fenotipi microbici e della loro concentrazione sono arrivati a definire che “è impossibile redigere un catalogo fisso, valido per ogni donna, di una determinata condizione fisiologica, delle specie microbiche che compongono la flora microbica normale”.

Le cause di questa complessità si devono ricercare nelle piccole e innumerevoli variazioni dei tanti fattori che controllano lo sviluppo della popolazione

batterica (ossigenazione, umidità, fattori immunitari, ormonali, etc)

slide47

FLORA BATTERICA VAGINALE

stabilità

scarsa virulenza

interrelazione dei microorganismi

- tra di loro

- con l'ospite

slide48

lactobacilli

interrelazione positiva

con l'ospite

Cellule

dell’epitelio vaginale

H+

Acido

lattico

glicogeno

pH vaginale : 4-4.5

slide49

H+ + H2O perossido di idrogeno

interrelazione positiva

con l'ospite

Azione tossica

su specie batteriche

prive dell’enzima

catalasi

slide50

Perossido

di idrogeno

interrelazione positiva

con l'ospite

attivazione

polimorfonucleati

AZIONE BATTERICIDA NEGLI

SPAZI INTERCELLULARI

DELL’EPITELIO VAGINALE

slide51

OVAIO

EPITELIOVAGINALE

estrogeni

GLICOGENO

H+

pH: 4-4.5

ACIDO

LATTICO

LATTOBACILLI

ESTROGENI ED ACIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE

VAGINALE IN EPOCA PREMENARCALE.

vagina della bambina in età puberale

slide52

IPOESTROGENIMO

disequilibrio con la flora

microbica

aumento del pH

predisposizione alle infezioni

da parte dei microrganismi

patogeni

condizioni che alterano l equilibrio tra flora microbica e ospite
CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE
  • RIDOTTA STIMOLAZIONE DELL’EPITELIO VAGINALE E DEL MUCO CERVICALE DA PARTE DEGLI ESTROGENI
  • ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA
sistema immunitario vaginale
SISTEMA IMMUNITARIO VAGINALE
  • PRIMA LINEA DI DIFESA CONTRO ANTIGENI RICONOSCIUTI COME ESTRANEI
slide56

]

]

elementi del sistema

immunitario presenti in vagina

TIPO CELLULARE LOCALIZZAZIONE

Cellule di

Langherans sottoepiteliale

Plasmacellule

Linfociti T

(CD4+, CD8+) sottoepiteliale e

granulociti dispersi tra la rete

macrofagi di canali intercellulari

slide57

T-linfocita

T-linfocita

antigene

lamina basale dell’epitelio vaginale

cellula di

Langherans

antigene

Basi anatomiche

dell'immunologia vaginale

cellula di

Langherans

RISPOSTA

IMMUNITARIA

SPECIFICA

fattori interferenti sul sistema immunitario locale vaginale
Fattori interferenti sul sistema immunitario locale vaginale
  • alterazioni intrinseche del sistema immunitario
  • condizioni che riducono la risposta immunitaria
    • corticosteroidi
    • antibiotici
    • diabete
    • gravidanza
vaginite

riduzione difese immunitarie

alterazioni dell’epitelio vaginale

caricaagente infettante

alterazioni fluido vaginale

modificazioniflora vaginale

modificazioni pH

vaginite
slide60

Batteri

Miceti

Protozoi

Virus

Le infezioni vaginali

slide61

VAGINITI SPECIFICHE

  • (Malattie Sessualmente Trasmesse, MST;
  • Sexual Transmitted Diseases, STD)
  • Infezioni batteriche:
    • Sifilide (treponema pallido);
    • Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae)
    • Chlamydia Trachomatis
  • Infezioni virali: HIV; Herpes Genitalis; Citomegalovirus; Papilloma Virus
  • Infezioni micotiche: Candida Albicans e altre specie
  • Infezioni protozoarie: Trichomonas vaginalis
slide62

34,5%

32,6%

Candidosi vaginale

Altri

6,9%

26,0%

Trichomoniasi

Vaginosi batterica

Vaginiti sintomatiche (N=3661)

Università di Pavia, Ambulatorio di Ginecologia 1988-95Spinillo, Am J Obstet Gynecol 1997; 176:138-41

slide63

4500

3600

2700

1800

900

0

1966

69

72

75

78

81

84

87

90

93

96

99

Trichomonas

Other Vaginitis

Infezioni vaginali (CDC 2000)

Visits (in thousands)

anno

SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS America, Ltd.)

slide64

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

1980

1985

1990

1995

2000

Sifilide

Chancroide

Chlamydia

Gonorrea

MST (CDC 2000)

Percentuale dei ceppi

anno

Mod da Sexually Transmitted Surveillance 2000 - CDC report Dic 3, 2001

slide65

INFEZIONE DA CHLAMYDIA THRACOMATIS IN RELAZIONE ALL’ETA’ E AL SESSO

Manavi K, Best PracticeReaserchClinicalObsterics and Gynecology 2006;20:941-51.

chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
  • Batterio Gram negativo
  • Parassita intracellulare obbligato, immobile
  • Ha una membrana citoplasmatica composta di lipopolisaccaridi che funzionano da adesine
  • Dopo l’adesione alle cellule mucose, avviene l’internalizzazione
  • Moltiplicazione intracellulare
  • Distruzione della cellula e successiva infezione
slide67

Cevenini et al, 2002

Sezione al microscopio elettronico di una cellula infettata da

Chlamydia trachomatis. Inclusioni: membrana di inclusione

e corpi reticolati che si dividono all’interno della inclusione

risposta autoimmunitaria alla chsp60
RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA ALLA Chsp60

SEQUENZA AMINOACIDICA OMOLOGA

PER IL 48% A QUELLA UMANA

RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA

DANNO TESSUTALE CON DEGENERAZIONE

EPITELIALE E INFILTRAZIONE DI

LINFOCITI, DEPOSITO COLLAGENO

A LIVELLO DELLO STROMA

aderenze periepatiche
ADERENZE PERIEPATICHE
  • DOLENZIA IN REGIONE EPATICA ASSOCIATA AI SINTOMI DELLA PID
  • 37% DELLE PID
  • ALTA INCIDENZA NELLA PID DA CHLAMYDIA IN CONSEGUENZA ALLA AUTOIMMUNITA’
fattori di rischio per infezione da chlamydia
FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE DA CHLAMYDIA
  • GIOVANE ETA’ (<25 ANNI)
  • PARTNER SESSUALI NUOVI NEL PASSATO RECENTE
  • NON USO DI METODI CONTRACCETTIVI DI BARRIERA
  • USO DI CONTRACCETTIVI ORMONALI
  • INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA
quadro clinico di infezione da chlamydia
QUADRO CLINICO DI INFEZIONE DA CHLAMYDIA
  • ASINTOMATICA NEL 80%
  • SANGUINAMENTO POST-COITALE E/O INTERMESTRUALE
  • DOLORE PELVICO
  • PERDITE VAGINALI PURULENTE
  • DISURIA IN PRESENZA DI COINVOLGIMENTO URETRALE
diagnosi infezione da chlamydia
DIAGNOSI INFEZIONE DA CHLAMYDIA
  • IDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E DELL’URETRA
  • ACCURATEZZA DEL PRELIEVO
    • Tampone rigido in cotone o dacron
    • Introduzione per 1-2 cm nel canale cervicale
    • Rotazione per 10-20 secondi
    • Non toccare le pareti vaginali al momento del disinserimento
a z i t r o m i c i n a
A Z I T R O M I C I N A
  • MACROLIDE CON SPETTRO DI ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVI

(PETERS HD, DRUGS 1992)

antibiotici di seconda scelta
Antibiotici di seconda scelta
  • Eritromicina base, 500 mg x 4/die per 7 giorni
  • Eritromicina etilsuccinato, 800 mg x 4/die per 7 giorni
  • Ofloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorni
  • Levofloxacina, 500 mg x 1/die per 7 giorni
specie microbiche piu frequentemente associate a vaginosi batterica vb
SPECIE MICROBICHE PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A VAGINOSI BATTERICA (VB)
  • Gardnerella (90%)
  • Mobiluncus (70%)
  • Mycoplasma (70%)
  • Bacterioides
  • Peptostreptococci
  • Eubacterium
  • Prevotella
diagnosi di vaginosi batterica
DIAGNOSI DI VAGINOSI BATTERICA
  • Secrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre, odore pesce avariato
  • Fishy test positivo (odore di pesce avariato con aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle secrezioni vaginali)
  • pH >4.5 (cartine su secrezioni vaginali)
  • Cluecells nello striscio vaginale a fresco (inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di citoplasma granulare, causate da adesione dei batteri)

Amsel R et al, Am J Med 1983

enzimi sialidasi
Enzimi sialidasi
  • Sono estensivamente prodotti da batteri (Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi, mycoplasma, miceti (Taylor G, CurrOpinStructBiol 1996).
  • Permettono ai batteri migliore aderenza, invasione e distruzione tissurale(Wiggins R et al, Sex TransmInfect 2001).
  • Alti livelli di attività sialidasica nel secreto vaginale di donne con VB (Briselden A et al, J ClinMicrobiol 1999).
test del ph
Test del pH
  • Deve essere misurato prima dell’inserimento dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3.5-5
fishy odor test
Fishy odor test
  • emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10%
  • se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce
esame microscopico a fresco
Esame microscopico a fresco
  • stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterile
  • porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto
  • osservare con obiettivo 40X
slide82

CANDIDOSI O CANDIDIASI VULVOVAGINALE

definisce la presenza di candida a livello

vaginale ed enfatizza anche la localizzazione

vulvare, componente importante dei sintomi

dipendenti dalla infezione.

In passato si definiva

- colonizzazione vaginale da candida

la presenza della candida nell’ambiente

vaginale in assenza di sintomi da infezione

- vaginite da candida la presenza di

sintomi dipendenti da infezione da candida

slide83

sintomi vaginite

da candida

numero

microorganismi

ecosistema

vaginale

slide84

FATTORI PREDISPONENTI

antibiotici

attività

sessuale

igiene

candidiasi

vulvovaginale

ciclo

mestruale

fattori

dietetici

gravidanza

contraccezione

sintomi e segni della candidiasi vulvovaginale
SINTOMI E SEGNI DELLA CANDIDIASI VULVOVAGINALE
  • PRURITO VULVOVAGINALE
  • IRRITAZIONE
  • DOLORE
  • DISPAREUNIA
  • BRUCIORE ALLA MINZIONE
  • PERDITE VAGINALI BIANCASTRE, CASEOSE

sintomi non patognomonici

TEST DI LABORATORIO

test di laboratorio per riconoscimento di candidiasi vulvovaginale
TEST DI LABORATORIO PER RICONOSCIMENTO DI CANDIDIASI VULVOVAGINALE
  • pH vaginale normale
  • riconoscimento al microscopio delle spore e delle pseudoife su prelievo vaginale, trattato con idrossido di potassio e cloruro di sodio (30-50%)
  • cultura del prelievo vaginale su adatto terreno
  • PCR
specie micotiche isolate mediante cultura
SPECIE MICOTICHE ISOLATE MEDIANTE CULTURA
  • Candida Albicans 67.5%
  • Candida Glabrata 15.6%
  • Saccharomyces cerevesiae6.5%
  • Candida Parapsilosis 5.2%
  • Altre 5.2%

modificata da Nyirjesy et al,

Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3

correlazione dei sintomi con la specie micotica
CORRELAZIONE DEI SINTOMI CON LA SPECIE MICOTICA

SINTOMI CANDIDA A NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’

PERDITE 46% 47.8% NS

BRUCIORE 32% 47.8% NS

PRURITO 40% 34.8% NS

DISPAREUNIA 30% 30.4% NS

DURATA >3aa 30% 26.1% NS

modificata da Nyirjesy et al,

Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3

slide89

TIPI DI CANDIDA NON ALBICANS

TROVATI NEL CORSO DELLO STUDIO

TIPO 88-89 90-91 92-93 94-95

C. albicans203 219 331 344

T. glabrata16 13 24 35

C.parapsilosis2 1 5 5

C. tropicalis2 2 4 5

Saccharomyces

cerevisiae- 2 4 6

Altre4 5 16 15

modificata da Spinillo A et al, Am J ObstetGynecol 1997;176:138-41.

importanza della identificazione della specie micotica
importanza della identificazione della specie micotica

Nyirjesy et al (Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3) sostengono che l’identificazione del micete mediante la cultura sia importante per la terapia. Infatti, se il fluconazolo è efficace nel 100% dei casi di candidiasi vulvovaginale da candida albicans, lo è solo nel 25% dei casi in cui la candidiasi dipenda da specie micotica non-albicans.

trichomonas vaginalis
non produce forme di resistenza (cisti)

molto fragile al di fuori dell’organismo umano

trasmissione

diretta per contatto sessuale

indirettamente tramite biancheria contaminata di fresco

TRICHOMONAS VAGINALIS
trichomonas vaginalis1
utilizza glicogeno delle cellule epiteliali, impedendo al lattobacillo simbionte di trasformarlo in acido lattico

innalzamento del pH a 5,5-6

effetto fagocitario favorito dalla membrana ondulante

TRICHOMONAS VAGINALIS
trichomonas vaginalis2
ha la capacità di utilizzare proteine dell’ospite (soprattutto mucina) per evadere i meccanismi di difesa

ciò favorisce l’invasione degli strati epiteliali

induce una riduzione della risposta cellulo-mediata.

TRICHOMONAS VAGINALIS
vaginite da trichomonas
VAGINITE DA TRICHOMONAS
  • SINTOMI SOGGETTIVI
    • bruciore e prurito vaginale
  • SEGNI OBBIETTIVI
    • odore acido delle secrezioni vaginali
    • leucorrea giallo-verdastra o bianco-grigiastra
    • perdite schiumose (“discharge frothy”)
    • mucosa arrossata con emorragie puntiformi (“strawberry cervix”)
diagnosi di trichomoniasi
DIAGNOSI DI TRICHOMONIASI
  • “SNIFF” TEST POSITIVO
  • STRISCIO A FRESCO
    • protozoi flagellati mobili
    • leucociti polimorfonucleati
  • COLORAZIONE GRAM
    • leucociti polimorfonucleati
    • trichomonas con nucleo centrale
    • flagelli non visibili o difficili da riconoscere
  • ESAME COLTURALE
    • solitamente non eseguito
slide96

TRICHOMONIASI

pH >5.5

ambiente ottimale per

l’ulteriore sviluppo

del protozoo e per altri

patogeni vaginali

(agenti della vaginosi

batterica)

risalita dei microrganismi

a livello del tratto

genitale superiore

terapia tricomoniasi
TERAPIA TRICOMONIASI
  • TERAPIA DI ENTRAMBI I PARTNERS

COMPOSTI

NITROIMIDAZOLICI

(METRONIDAZOLO E DERIVATI)

test preliminari
Test preliminari

Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

esami microbiologici
Esami Microbiologici

Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

riconoscimento agente etiologico di vaginite
RICONOSCIMENTO AGENTE ETIOLOGICO DI VAGINITE
  • Tappa fondamentale per il trattamento specifico
    • esame microscopico secreto vaginale
    • esame culturale
  • PREVENZIONE PID
  • PREVENZIONE INFEZIONI UROLOGICHE
epidemiologia
Epidemiologia
  • CANCRO DELLA CERVICE UTERINA
    • Seconda causa di morte nelle donne nel mondo
    • Tasso di incidenza: 10-11/100.000 donne
    • Causa di 1000-1200 decessi / anno
    • In Italia: 3000-3500 nuovi caso/anno
    • Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi è in aumento in Italia (60% nel 1983-85; 67% nel 1992-1994)

Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; AIRT Working Group. Epidemiol Prev 2006; Ronco G et al. Br J Cancer 2005

fattori di rischio del cervicocarcinoma correlazione tra cervicocarcinoma ed attivit sessuale
Fattori di rischio del cervicocarcinoma: correlazione tra cervicocarcinoma ed attività sessuale
  • Inizio precoce dell’attivita’ sessuale
  • Partner Sessuali multipli
  • Bassa incidenza in donne che usano condom o diaframmi cervicali
  • Scarsa igiene sessuale
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Correlazione tra neoplasia cervicale e attività sessuale

tutti gli studi epidemiologici indicano che la neoplasia cervicale è indotta da carcinogeni trasmessi per via sessuale

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Human papilloma Virus (hPV)

E’ stato isolato nel 99.7% dei casi di cervicocarcinoma

tipi di human papilloma virus hpv
TIPI DI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)
  • PICCOLO VIRUS A DNA (FAMIGLIA: PAPOVAVIRIDAE)
  • IDENTIFICAZIONE DI OLTRE 100 TIPI, DI CUI OLTRE 30 ASSOCIATI A INFEZIONI GENITALI

CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI HPV

IN RELAZIONE ALL’ONCOGENICITÀ

infezione da hpv e sua alta diffusione
Infezione da hPV e sua alta diffusione
  • La più comune delle infezioni a trasmissione sessuale.
  • Può avvenire anche tramite contatto cutaneo nell’area genitale.
    • Il rapporto sessuale non è necessario al fine del contagio.
    • Il condom riduce il rischio ma non protegge completamente dall’infezione.
  • 70-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV.
  • Il rischio comincia col primo contatto sessuale e può perdurare per tutta la vita.
  • Prevalenza più alta nelle donne < 25 anni.
  • 80-90% delle infezioni guarisce spontaneamente,
  • Infezione persistente è condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma.

1. Franco EL et al. CMAJ 2001; 164: 1017–25; 2. Hildesheim A et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 315–8.

condizioni che favoriscono l infezione persistente
Condizioni che favoriscono l’infezione persistente
  • Ripetuti contagi con il virus (attività sessuale e scarsa igiene)
  • Fumo di sigaretta e tutte le condizioni che riducono la risposta immunitaria del soggetto (per esempio: positività per HIV, Human Immunodeficiency Virus che riduce la risposta immunitaria del soggetto)
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Quattro tappe fondamentali

nello sviluppo del cervicocarcinoma

  • trasmissione del/i hPV oncogeno/i;
  • 2. persistenza del/i virus;
  • 3. progressione verso lo stato precanceroso di un insieme di cellule persistentemente infettate;
  • 4. invasione.
cervicocarcinoma
CERVICOCARCINOMA

RAZIONALE D’USO DEL PAP TEST

LESIONI PRECANCEROSEDELLA CERVICE

pap test
PAP TEST
  • visualizzare la portio con speculum
  • inserire parte arrotondata della spatolina di legno o il citobrush (spazzolino) nel canale cervicale
  • ruotare in senso orario in modo che le cellule aderiscano alla superficie di legno oppure al citobrush
  • effettuare separatamente la raccolta del materiale esocervicale
    • preparare 2 vetrini, 1 per il materiale esocervicale ed 1 per quello endocervicale oppure su un solo vetrino, strisciare il materiale in zone separate
  • fissare immediatamente
accuratezza nell esecuzione del pap test
ACCURATEZZA NELL’ESECUZIONE DEL PAP TEST
  • E’ un esame semplice che deve essere effettuato da personale qualificato per evitare errori nella preparazione del vetrino.
  • Non è un esame doloroso e richiede poco tempo per la sua esecuzione
  • In genere è effettuato dall’ostetrica/o, può essere effettuato anche dal/la ginecologo/a
  • Il vetrino, dopo essere stato fissato, viene inviato all’anatomo-patologo per la lettura
lo screening pubblico in italia
Lo screening pubblico in Italia
  • Programma nazionale di screening, implementato a livello regionale
    • Pap-test gratuito ogni 3 anni
    • Età 25-64 anni
    • L’adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione.
  • Media compliance all’invito: 38%
  • Circa il 20-25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali.
  • Pap-test da ripetere: 6.6%
  • Pap test insoddisfacenti: 3,2%

Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening (available at www.osservatorionazionalescreening.it)

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Prevenzione secondaria con Pap-test

  • cellule normali (Pap test normale),
  • oppure
  • anomalie cellulari, classificate in base alle caratteristiche citologiche in:
    • cellule squamose atipiche di significato indeterminato (Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance, ASC-US),
    • cellule con anomalie di basso grado (Low Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL),
    • cellule con anomalie di alto grado (High Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL)
    • cellule con anomalie deponenti per carcinoma cervicale invasivo
  • Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
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In presenza di anomalie cellulari, le indagini diagnostiche proseguono con la colposcopia che permette una visione accurata della cervice e della zona di transizione o zona di giunzione squamo-colonnare,

con l’esecuzione di una biopsia mirata .

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PAP TEST POSITIVO

COLPOSCOPIA

visione della giunzione squamo colonnare

tempi della colposcopia

1. visione diretta con il colposcopio

2. visione dopo detersione con acido acetico

3. visione dopo colorazione con lugol (test di Schiller)

terminologia citologica e istologica
Terminologia citologica e istologica
  • Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
conizzazione
conizzazione
  • intervento che deve far seguito alla biopsia quando l’esame istologico abbia evidenziato una lesione CIN.
  • consiste nella asportazione di un cono di tessuto del canale cervicale.
  • può essere effettuata con tecnica:
    • a tagliente freddo
    • elettrocoagulazione
    • crioterapia
    • termocoagulazione
    • LASER
conizzazione1
conizzazione

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  • fondamentale il controllo delle sezioni del cono asportato chirurgicamente per la valutazione della estensione della lesione.
  • LA CONIZZAZIONE E’ UNA TERAPIA ADEGUATA DELL’AFFEZIONE SE
    • L’APICE DEL CONO E’ LIBERO DA TUMORE
    • I MARGINI DELLA BASE SONO IN TESSUTO SANO
prevenzione primaria del cervicocarcinoma
PREVENZIONE PRIMARIA DEL CERVICOCARCINOMA
  • Con un vaccino capace di stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi, ma senza indurre infezione, si può effettuare una prevenzione primaria.
  • I vaccini disponibili anti hPV16 e anti hPV18 (bivalente), e quello quadrivalente (anti hPV16, anti hPV18, anti hPV11, anti hPV31) stimolano la formazione di anticorpi, ma non possiedomo il DNA virale, cioè la parte della cellula virale che è deputata alla infezione.
vaccino anti hpv 16 18 bivalente
Vaccino anti-HPV 16-18 (Bivalente)

VACCINO ANTI-HPV (bivalente e quadrivalente)

  • Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina
    • HPV oncogeni 16-18

Vaccino anti-HPV 16-18 / 6-11 (Quadrivalente)

  • Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina e delle lesioni condilomatose
    • HPV oncogeni 16-18
    • HPV a basso rischio oncogeno 6-11
vaccino anti hpv 16 18 bivalente1
Vaccino anti-hPV 16-18 (Bivalente)

VACCINO ANTI-hPV (bivalente e quadrivalente)

  • Prevenzione del cervicocarcinoma
  • HPV oncogeni 16-18

Vaccino anti-hPV 16-18 / 6-11 (Quadrivalente)

  • Prevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatose
    • HPV oncogeni 16-18
    • HPV a basso rischio oncogeno 6-11

MODALITA’ DI VACCINAZIONE

  • Iniezione intramuscolare ai tempi
    • 0
    • 1 mese
    • 6 mesi