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Le Broncopolmoniti

Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

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Le Broncopolmoniti

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Presentation Transcript

  1. Le Broncopolmoniti

  2. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dall’ospedale (in comunità).

  3. Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia ASPETTI CONTROVERSI : • Utilizzo del laboratorio e della radiologia • Seguo a casa /Ricovero • Quale antibiotico

  4. In Pronto Soccorso Utilizzo della radiologia e del laboratorio A Trieste: 25.000 bambini 0–14 anni, 568 bp/anno 34 (6 %) • Broncopolmonite all’esordio • Broncopolmonite già in antibiotico 7 (1,2 %)

  5. DIAGNOSI RADIOLOGICA • La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa. • (Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.) • 2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici. • (Lancet 1991; 338: 928) • 3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia. • (Clin Pediatr. 1989;28:261-4) • 4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi. • (Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)

  6. ESAMI BIOUMORALI Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici. BTS guidelines Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24

  7. Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP Parametri S Pneumoniae Batteri atipici N=48 N=46 _________________________________________________________________ WBC 16.669 (+8831) 12.554 (+5404) Neutrofili (%) 69 +17 59+18 Linfociti (%) 22+15 28+17 PCR (ug/dl) 109+110 59+88 VES (mm/1h) 57 +28 47+27 _______________________________________________________ Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7

  8. MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ? Anna, 3 anni e ½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni al 4° giorno febbre a 39 - 40°, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

  9. …ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO (o in ambulatorio) Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante. Non polipnea, non dispnea. Ma respiro a tratti appoggiato Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !

  10. COSA FAI ? A)   Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico (quale?). B)   Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza. C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace. D)   Fai sia il prelievo che l’Rx torace.

  11. La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx. • Probabilmente tutte le risposte sono giuste • Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa: USO Amoxicillina. .

  12. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein Lancet 1998; 351: 404-8

  13. Considera anche che: a)   se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà. b)   e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi). (Cochrane Database Syst. Rev . 2000;2.)

  14. Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico. (J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11) Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile (Ann Med. 1996;28: 69-72)

  15. COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO) IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO Ann Emerg Med. 1999;33(2):166-73.

  16. L’osservazione clinica può essere più indicativa dell’obiettività toracica. (JAMA. 1998;279:308-13) La frequenza respiratoria (da misurare a bambino tranquillo e per un minuto intero) può essere poco sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di malattia. (Arch Dis Child. 2000;82:41-5)

  17. La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale (Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24) La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da pneumococco. (Lancet 1991;338:928-30) Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6) (Pediatrics 2004;113:701-7)

  18. Il “fischio espiratorio” nel bambino dietà prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il 20-30 % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale. (Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)

  19. Ricovero o tengo a casa Osservazione temporanea

  20. INDICAZIONI AL RICOVERO (Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)

  21. OSSERVAZIONE TEMPORANEA • Nel bambino senza segni di gravità ma: • Genitori poco attendibili • Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale (b. che vomita) • “Non mi convince, non lo vedo bene” • “Per fare esami”

  22. QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?

  23. Mycoplasma P. + Chlamydia S. Pneumoniae H. Influenzae < 3 settimane 3 settimane – 3 mesi Strepto. B Gram neg. CMV Listeria M. Cl. Trachomatis VRS / Parainfl. S. Pneumoniae B. Pertussis Staph. Aureus

  24. EZIOLOGIA DELLE CAP IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%) Età SP MP CP Virus Helsinky0-4 24 4 1 37 Dallas 33 6 3 28 Helsinky5-9 36 30 13 21 Dallas 14 7 9 10 Helsinky10-16 31 51 35 4 Dallas 29 14 14 0

  25. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7 Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa) Patogeno identificato: 79% dei casi S. pneumoniae: 73% Virus: 45% Mycoplasma: 14% Clamydia: 9% Infezioni miste: 23% I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità

  26. McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346:429-36 Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography” Treatment: criterio di età • Nascita-20gg: Strepto B, Listeria, • CMV, enterobatteri G – Ampicillina e aminoglicoside • 3sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis, • pneumococco, parainfluenzae 3, • stafilo aureo, pertosse Macrolide o cefotaxime se febbre • 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo • Mycoplasma, RSV, adeno, rhino, • influenzae e parainfluenzae Amoxicillina per os (80-100 Kg/die in 3-4 dosi) • 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia • pneumoniae, pneumococco Macrolide

  27. Berti I, Faraguna D. Pneumonia in childrenNEJM 2002;346:1916 • Se la Community-acquired Pneumonia è: • “Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography” • > 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina 80-100 mg/Kg/die in 3 dosi perché: • Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8) • Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali. • Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi • Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo 24-36 ore

  28. Gravità Eziologia + + + + + + + + + +  Pneumococco Mycoplasma POLMONITE DI COMUNITA’

  29. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY ACQUIRED PENUMONIAE Toikka P, Arch Dis Child 2000;83:413 254 polmoniti ricoverate 101 diagnosi eziologiche definite: SP: 84 MP: 8 SP+MP: 9 Coinfezione: 50% delle BPM da Mycoplasma 10% delle BPM da Streptococco Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del ricovero (ipotesi MP+SP non SP+MP)

  30. In Italia RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA R: resistenza teorica P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)

  31. CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6 I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000) I pazienti con polmonite complicata hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi ospedalizzati ha una polmonite complicata La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati e quelli non complicati

  32. (24 – 48 ore) Macrolide (forma lieve) (24 – 48 ore) (forma grave) Amoxicillina

  33. ANTIBIOTICO PER OS OPPURE I.M. (?), E.V.

  34. ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS: A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY Lancet 2004;364:1141 Setting:Africa, Asia America del Sud Popolazione:1702bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV Risultati: Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i gruppi

  35. SORVEGLIANZA SU: 1190 bambini con BPM 103 Ospedali Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36% Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5% Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale) Macrolidi (N=327): 25% Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%) Altri antibiotici: 5% Medico e Bambino, 1999

  36. DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI 1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore 2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale. Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI

  37. Conflitto di interessi: Non dichiarato Fine

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