Schizofrenia

1. Schizofrenia Alessandro Serretti MD PhD Istituto di Psichiatria Università di Bologna

2. DSM-IVcriteri diagnostici per la schizofrenia • sintomi caratteristici positivi e negativi • disabilità sociale/occupazionale • durata > 6 mesi • non attribuibile a dist. umore • non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

3. CRITERIO “A “PER LA DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA SECONDO IL DSM IV: Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (meno se trattati con successo): 1) deliri 2) allucinazioni 3) eloquio disorganizzato (per es. frequenti deragliamenti o incoerenza) 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico 5) sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia.

4. GLI ALTRI CRITERI NECESSARI PER FORMULARE LA DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA SECONDO IL DSM IV: B: Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni o la cura di sé sono notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (o, se l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza si manifesta una incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

5. C: Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo deve includere almeno 1 mese (o meno se trattato con successo) di sintomi che soddisfano il criterio A e può includere periodi di sintomi prodromici o residui.

7. DSM-IV: SOTTOTIPI CLINICI DI SCHIZOFRENIA 1) positivo (paranoide), 2) disorganizzato (ebefrenico), 3) difettuale (catatonico, simplex) 4) indifferenziato 5) residuo

8. CRITERI DIAGNOSTICI PER I SOTTOTIPI DI SCHIZOFRENIA (DSM-IV) • Tipo positivo (paranoide) • Un tipo di schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: • A) Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive • B) Nessuno dei seguenti sintomi è irrilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata

9. Tipo disorganizzato • Un tipo di schizofrenia in cui risultano soddisfatti i seguenti criteri: • A) sono rilevanti tutti i seguenti sintomi: • 1. eloquio disorganizzato • 2. Comportamento disorganizzato • 3. Affettività appiattita o inadeguata • B) Non risultano soddisfatti i criteri per il tipo catatonico.

10. Tipo difettuale (catatonico, simplex) • Un tipo di schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: • 1. arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor • 2. Eccessiva attività motoria (apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni) • 3. negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) oppure mutacismo • 4. Peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie • 5. ecolalia o ecoprassia.

11. Tipo indifferenziato • Un tipo di schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il tipo paranoideo, disorganizzato o catatonico.

12. Tipo residuo Un tipo di schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A) assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico B) vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi, o di due o più sintomi elencati nel criterio A per la schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es. convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

13. - Qualsiasi fenomeno psicopatologico può essere presente nella schizofrenia - A nessun fenomeno può essere attribuito un significato discriminante e/o patognomico quindi la diagnosi non può essere basata su una descrizione “media” o “prototipica” del disturbo, ma è necessario operare un ragionamento che includa oltre ai sintomi anche l’andamento nel tempo, l’eventuale perdita funzionale e la risposta farmacologica.

14. Schizofrenia • Disabilità sociale/occupazionale • Lavoro • Scuola • Ruolo genitoriale • self-care • Indipendenza di vita • Relazioni interpersonali • Tempo libero Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

15. Schizofrenia • Prevalenza life-time 1%, • Incidenza annua 0.2 per 1000 • Esordio prima dei 30 anni • Adolescenza: possono essere presenti anormalità dell’eloquio e del comportamento • Complicazioni ostetriche, infezioni virali in utero (non provato) • Allargamento dei ventricoli e anomalie dei lobi temporali (CT) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

16. Storia • DEMENZA PRECOCE • Emil Kraepelin (1856-1926), contemporaneo di Freud, raggruppa, sotto l’unica denominazione di “demenza precoce”, l’ebefrenia, la catatonia e la demenza paranoide (con e senza allucinazioni), individuando nelle tre forme un comune processo degenerativo, responsabile di un quadro finale di “demenza”, intesa come ottundimento e/o indementimento.

17. Precoce - Comincia in età giovanile - Perché arriva in demenza in poco tempo

18. Kraepelin: percorso peggiorativo a lungo termine della malattia • Bleuler: sintomi di base (fondamentali): • difficoltà nel pensare chiaramente (perdita delle associazioni), • affettività incongrua o appiattita, • perdita del comportamento mirato o ambivalenza dovuta agli impulsi conflittuali • ritiro in un mondo interiore (autismo) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

19. Sintomi psicotici • Perdita del contatto con la realtà • Deliri • Allucinazioni • Comportamento bizzarro • Sintomi Negativi • Affettività appiattita • Anedonia • Apatia • Alogia • Compromissione cognitiva • Problemi nell’attenzione e concentrazione • Velocità psicomotoria • Apprendimento e memoria • Funzioni esecutive (pensiero astratto, risoluzione di problemi) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

20. Teoria Dopaminergica della Schizofrenia Stimolo Ipodopaminergico Stimolo Iperdopaminergico Normal Sintomi Positivi Sintomi Negativi

21. L’ipotesi iperdopaminergica della schizofrenia1960-70 • I sintomi psicotici e la schizofrenia in genere sono causati da un’iperattività dopaminergica : • Sostanze dopaminergiche come amfetamine e cocaina possono produrre sintomi psicotici più o meno simili a quelli della schizofrenia • Farmaci antidopaminergici come la cloropromazina o l’aloperidolo possono far cessare questi effetti • Farmaci antidopaminergici riducono il metabolismo delle dopamina • I farmaci antidopaminergici sono detti neurolettici perché inducono una sindrome motoria simile al Parkinson, patologia degenerativa nota per la perdita di neuroni dopaminergici • Ciò spiega i sintomi ‘positivi’ • Ciò spiega la risposta ai neurolettici dei sintomi ‘positivi’ Vengono sviluppati ‘modelli animali’ della schizofrenia, che Divengono un paradigma di sviluppo per i farmaci antipsicotici

22. L’ipotesi iperdopaminergica della schizofrenia1960-70 • I sintomi psicotici e la schizofrenia in genere sono causati da un’iperattività dopaminergica • Ciò non spiega i sintomi negativi e cognitivi • Che migliorano aumentando il tono dopaminergico nella corteccia prefrontale • Ciò non spiega la non risposta ai neurolettici dei sintomi negativi • Che peggiorano con l’uso dei neurolettici • Ciò non spiega la risposta a antipsicotici a bassa attività antidopaminergica come la clozapina

23. L’ipotesi ipo/iperdopaminergica della schizofrenia 1980-90 Il difetto iniziale e peculiare della schizofrenia risiederebbe nella corteccia dorsolaterale prefrontale, in cui si osserva una riduzione del tono dopaminergico Ciò sarebbe correlato allo sviluppo dei sintomi negativi e dei deficit neurocognitivi della schizofrenia La conseguenza primaria nei sistemi dopaminergici èriduzione del tono dopaminergico corticale Questo provocherebbe il rilascio della normale inibizione corticale sui sistemi mesolimbici che diventano iperattivi e provocano I sintomi positivi

24. L’attuale visione sulla fisiopatologia della schizofrenia e dei sintomi psicotici • Vengono chiaramente separati i sintomi psicotici produttivi dai sintomi deficitari e neurocognitivi • Viene riconosciuto, ma ridimensionato ad una componente non esclusiva, il ruolo della dopamina • Vengono riconosciuti i ruoli altrettanto importanti di altri neurotrasmettitori quali serotonina, acido glutammico, GABA all’interno di sistemi funzionali coinvolti nella schizofrenia

25. Mesocorticalpathway Nigrostriatalpathway(part of EP system) Mesolimbicpathway Tuberoinfundibular pathway (inhibits prolactin release) Dopamine Hypothesis of Schizophrenia Hypoactivity:negativesymptoms Hyperactivity:positivesymptoms Adapted from Inoue and Nakata. Jpn J Pharmacol. 2001;86:376.

26. Il modelloVulnerabilità-Stress-Coping alterazioni neuroanatomiche e neurofisiologiche deficit neurocognitivi e sintomi di base Fattori stressanti Fattori protettivi elaborazione deficitaria degli stimoli sociali sintomatologia psicotica I fattori stressanti prevalgono su quelli positivi, le capacità di coping risultano insufficienti e si rendeono evidenti disturbi della elaborazione delle informazioni e sul piano clinico i sintomi psicotici

27. Genetica della schizofrenia STUDI FAMILIARI Rischio di malattia • 3% nei familiari di secondo grado • 8% nei familiari di primo grado • 15% nei gemelli dizigoti dello stesso sesso • 50% per i gemelli monozigoti • MODALITA’ DI TRASMISSIONE • Multifattoriale poligenica: interazione tra loci multipli e fattori ambientali. • Analisi matematiche non confermano l’esistenza di una singola modalità di trasmissione della schizofrenia. • I dati degli studi familiari suggeriscono che la malattia sia causata dall’azione combinata di differenti geni.

28. La biologia della schizofrenia morfometria e citoarchitettonica • Studi di brain imaging (CT, MRI) e post-mortem documentano, in vivo, riduzione del volume corticale: • Lieve ma statisticamente significativa. • Diffusa (modificazioni focali a livello di corteccia temporale e prefrontale). • Presente fin dall’inizio della malattia. • Studi istopatologici dimostrano una disorganizzazione citoarchitettonica nella corteccia prefrontale e nel sistema limbico, con scarsità di neuroni negli strati superficiali ed eccesso di neuroni negli strati profondi. • Tali alterazioni comporterebbero anomalie nella comunicazione neuronale tra corteccia prefrontale e sistema limbico.

29. Allargamento del sistema ventricolare, in particolare del terzo ventricolo e di quello laterale • L’allargamento ventricolare è accompagnato da una riduzione generale del volume cerebrale e della matteria grigia corticale Tratto da: E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

30. Structural Abnormalities in Schizophrenia

32. La biologia della schizofrenia neuropsicologia e neurofisiologia • Deficit mnemonici e decisionali, riferibili a malfuzionamento di corteccia limbica e prefrontale, rispettivamente. • Il deficit schizofrenico è differente da quelli riscontrati in adulti con lesioni focali in queste regioni corticali e coinvolge elementi di entrambe le regioni, come se vi fosse un difetto di comunicazione tra le cortecce prefrontali e temporolombiche. • Studi dirCBF e di metabolismo del glucosio indicano che i deficit mnemonici e decisionali sono associati ad un deficit nella connettività temporo-limbica. • Nei ratti, una lesione della corteccia temporo-limbica determina comportamenti simil-psicotici dovuti ad iper-responsività dei sistemi dopaminergici temporo-limbici.

33. Genetica della schizofreniaAmbiente • I figli di madri schizofreniche dati in adozione avranno un tasso di schizofrenia più elevato rispetto ai bambini dati in adozione per altre cause. • La condizione di stabilità e salute psichica nella famiglia adottante influisce sulla comparsa di schizofrenia sia negli adottivi con carico genetico (schizofrenia familiare) che in quelli senza carico genetico (schizofrenia sporadica).

34. Altri fattori di rischio • Infezioni virali prenatali, più frequenti nei pazienti nati nei mesi invernali • La schizofrenia esiste in tutte le culture. L’ambiente culturale influisce invece sul decorso della malattia piuttosto che sulla incidenza • I pazienti schizofrenici generalmente appartengono alle classi sociali più basse. La ricerca epidemiologica suggerisce che questo sia il risultato, più che non la causa, della schizofrenia.

35. Fattori di vulnerabilità • Disfunzioni dopaminergiche • Ridotta capacità di processazione delle informazioni • Iper-reattività a stimolazioni negative • Tratti schizotipici di personalità • Ipercoinvolgimento e criticismo familiare • Ambiente sociale iper-stimolante • Eventi di vita stressanti • Abuso di sostanze

36. Fattori protettivi • Tarda età di esordio • caratteristiche individuali precedenti all’esordio (la presenza di un disturbo di personalità, un buon livello di integrazione sociale) • caratteristiche ambientali (eventi stressanti acuti scatenanti l’esordio o condizioni socio-familiari con ridotta tensione interindividuale); • modalità d’esordio (in forma molto acuta con aspetti confusionali mentre l’esordio subdolo in tempi relativamente lunghi peggiora la prognosi).

37. Un caso di schizofrenia lieve Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre. Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi

38. Un caso di schizofrenia grave Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia. Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).

39. Un caso di schizofrenia molto grave Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui. Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.

40. La schizofrenia è una sindrome con due componenti • sintomi psicotici acuti • deficit cognitivi e funzionali stabili Sintomi positivi Sintomi positivi Sintomi positivi Sintomi negativi

41. I sintomi psicotici tendono a essere episodici nel tempo, con il loro esordio o peggioramento associato ad un potenziale rischio per se stesso e per gli altri, spesso richiedendo una temporanea ospedalizzazione • I sintomi negativi ed i problemi cognitivi hanno la tendenza a restare più stabili nel tempo, e contribuiscono significantemente alla compromissione funzionale Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

42. Esordio della schizofrenia • Condizioni di normalità nell’infanzia • Prodromi durante la adolescenza • Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni) • Decorso variabile

43. Riconoscimento precoce della schizofrenia • La diagnosi precoce migliora l’esito: • Bilanciamento precoce delle alterazioni biologiche • Prevenzione di anomalie psicologiche e comportamentali • Prevenzione dei ricoveri • Prevenzione di abuso di sostanze • Prevenzione di stress familiare, distacco dai coetanei, fuoriuscita dalla scuola o dal mondo del lavoro • In media trascorre più di un anno dalla comparsa della malattia all’inizio delle cure • E’ un periodo ad alto rischio per: • Suicidio • Abuso di sostanze • Progressione della malattia • Perdita di ruolo e relazioni • Demoralizzazione

44. Esordio della schizofrenia • Personalità premorbosa. • 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o comportamento patologici. • 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con gli altri." • 25%: personalità schizoide o schizotipica.

45. Esordio della schizofrenia • Prodromi • Ritiro e isolamento sociale. • Riduzione della capacità di comportamento finalizzato. • Modificazioni del pensiero. • Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria, • Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche, depersonalizzazione.

46. Esordio della schizofrenia • Episodio psicotico • Deliri • Allucinazioni • Alterazioni della coscienza • Alterazioni formali del pensiero • Agitazione psicomotoria • L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo una lunga fase di disadattamento

47. Delirio • Errore di giudizio che non si lascia rettificare dalla esperienza e dalla critica • Evidenza a priori, convinzione indipendente dall’esperienza • Idee deliranti di riferimento • Idee deliranti di persecuzione • Idee deliranti di gelosia • Idee deliranti di grandezza • Idee deliranti fantastiche • Idee deliranti di colpa • Idee deliranti di rovina • Idee deliranti ipocondriache

48. Rapporti con il delirio • Assurdo o verosimile • Più o meno sistematizzato • Più o meno angosciante • Più o meno coinvolgente • Tollerato, negato o condiviso dai familiari

49. Allucinazioni • esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello stimolo esterno corrispondente • Allucinazioni uditivo-verbali • Altre allucinazioni uditive • Allucinazioni visive • Allucinazioni cenestesiche • Allucinazioni olfattive e gustative Il paziente schizofrenico “sente le voci” che di solito lo denigrano ed offendono, talvolta sono “amiche” o parlano tra loro del paziente Il paziente non è attento al dialogo, sembra preso da altre cose, a volte sembra seguire le voci con la testa Raramente il paziente denuncia il problema. Nelle forme croniche nasconde le voci all’intervistatore

50. Agitazione psicomotoria • Nella psicosi acuta può esservi agitazione o rallentamento psicomotorio, come pure nella mania, nella demenza ed in altre sindromi. • Nella agitazione psicomotoria il paziente può muoversi continuamente ed afinalisticamente, può non tollerare spazi ristretti.