LÀNH VẾT THƯƠNG BS. Phạm Hữu Thiện Chí Khoa Ngoại Gan Mật Tụy BV Chợ Rẫy

1. LÀNH VẾT THƯƠNG BS. Phạm Hữu Thiện Chí Khoa Ngoại Gan Mật Tụy BV Chợ Rẫy

2. TỔNG QUAN Lành vết thương là một quá trình phức tạp và năng động để phục hồi cấu trúc tế bào và các lớp tổ chức. Quá trình lành vết thương ở người lớn có thể được chia làm 3 pha khác biệt: (pha cầm máu) pha viêm pha tăng sản pha tu sửa.

3. TỔNG QUAN • Trong 3 phalớnnàylàmộtloạtnhữngsựkiệnphứctạpvàđượcphốihợpbaogồm: • dichuyểncácchấttheokíchthíchhóahọc (chemotaxis) • thựcbào • tăngsinh collagen • thoáibiến collagen vàtusửa collagen. • Ngoàira, sựsinhmạch, biểumôhóavàsảnsinhcácglycosaminoglycan (GAGs) vàproteoglycanlàthiếtyếuđốivớimôitrườngvếtthương.

4. Các kiểu lành vết thương Mặc dù nhiều phân loại lành vết thương đã được mô tả, kết quả cuối cùng của bất kỳ quá trình lành vết thương nào cũng là việc sửa chữa các khiếm khuyết mô. Lành vết thương kỳ đầu, lành kỳ hai, lành kỳ ba (lành kỳ đầu muộn), là ba loại lành vết thương chính.. Cho dù có nhiều phân loại thì sự tương tác giữa các thành phận tế bào và ngoài tế bào cũng giống như nhau. Loại thứ tư dành cho những vết thương chỉ ảnh hưởng một phần bề dày da.

5. Các loại lành vết thương Các kiểu liền vết thương được chia làm lành kỳ đầu, kỳ hai và kỳ ba. Liền kỳ đầu: vết thương được làm kín lại ngay bằng cách khâu, mảnh ghép da, vạt da như đóng vết mổ ở cuối cuộc phẫu thuật. Lành vết thương kỳ đầu xảy ra trong vòng vài giờ sau khi khâu vết mổ. Liền kỳ hai: hay tự lành mà không có việc đóng kín mép vết thương từ đầu. Thường thì kiểu lành này có liên quan với tình trạng vết thương nhiễm bẩn nhiều và sẽ lành sẹo với việc tái tạo biểu mô hóa dẫn đến co rút vết thương.

7. Lành kỳ ba: (lành kỳ đầu muộn) chỉ việc đóng kín vết thương muộn. Vết thương nhiễm bẩn ban đầu được cắt lọc nhiều lần, sử dụng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân hoặc săn sóc vết thương với áp lực âm vài ngày để khống chế nhiễm trùng. Khi vết thương tốt sẽ được khâu kín, ghép da hay xoay vạt da che phủ. Lành biểu mô hóa là quá trình theo đó các tế bào biểu mô di trú và tái tạo qua quá trình phân bào ở vết thương. Ở những vết thương chỉ ảnh hưởng một phần bế dày da, hoặc ở lớp biểu bì và lớp bì nông, biểu mô hóa là phương thức ưu thế để lành vết thương. Các vết thương này thường không bị co rút

8. Tổng quan về sinh lý lành vết thương Lành vết thương là một quá trình phức tạp bao gồm một loạt nhiều sự kiện phối hợp nhau. Có thể chia làm 4 pha chính: Cầm máu, viêm, tạo mô hạt, tu sửa. Pha ban đầu: Cầm máu Sau tổn thương mô qua đường mổ, đáp ứng ban đầu là chảy máu. Chuỗi co mạch, đông máu xảy ra lập tức với cục máu đông ngập đầy ở vết thương để cầm máu, rồi khô đi thành vảy. Tiếp theo, các tế bào viêm kéo tới, phóng thích các cơ chất và chất trung gian. Sự sinh mạch và tái biểu mô hóa xảy ra và sự lắng kết các thành phần tế bào, ngoài tế bào mới tiếp tục sau đó.

9. Phaviêm: cócácđặctrưng tăngtínhthấmmạchmáu, ditrútếbàotớivếtthương (chemotaxis), tiếtcác cytokine vàyếutốtăngtrưởng ở vếtthương, hoạthóacáctếbàoditrú. Trongvòng 6-8 giờ, phaviêmdiễnravớinhiều BCĐN xâmnhậpvếtthươngtừcácmạchmáuđểlàmsạchvếtthương. Sốlượng BCĐN đạtcaonhấttrongvòng 24-48 giờvàbiếnmấttừgiờ 72. Sauđócáctếbàomonocytexuấthiện (đạithựcbào) tiếptụclàmsạchvếtthươngtrong 3-4 ngày.

10. Các đại thực bào cũng điều phối việc phát triển tế bào nội mô với các nụ mạch máu mới, tiết các chất có ảnh hưởng đến việc làm lành vết thương như transforming growth factor (TGF), cytokine, interleukin, yếu tố làm hoại tử u, platelet derived growth factor (PDGF)…. Pha tạo mô hạt: gồm những pha nhỏ khác nhau, không xảy ra riêng rẽ mà phối hợp nhau: tạo tế bào sợi, lắng đọng chất gian bào, sinh mạch, tái biểu mô hóa. Ngày thứ 5-7, nguyên bào sợi di trú đến vết thương, tạo lập collagen mới (typ I,II,III) từ tropocollagen.

11. Sự sinh mạch: tạo nên giường mạch máu mới với sự tham gia của chất gian bào, sự thoái hóa màng đáy tiếp theo sau sự di trú, phân bào, trưởng thành của tế bào nội mô. Tái biểu mô hóa: do sự di trú của tế bào từ ngoại vi vết thương và các cấu trúc phụ. Quá trình này bắt đầu với sự lan ra của tế bào trong vòng 24 h. Sự phân đôi của tế bào ngoại biên xảy ra vào giờ thứ 48 -72, tạo nên một lớp tế bào biểu mô mỏng để bắt cầu vết thương. Yếu tố tăng trưởng biểu mô có vai trò quan trọng. Chuỗi các pha nhỏ này có thể kéo dài đến 4 tuần ở vết thương sạch hay không nhiễm bẩn.

13. Pha tu sửa Sau tuần thứ 3, vết thương trải qua quá trình tu sửa, có thể kéo dài nhiều năm. Collagen thoái biến và lắng đọng cân bằng với sự sản sinh, không gây thay đổi số lượng collagen ở vết thương. Lắng đọng collagen ở vết thương bình thường đạt đỉnh cao vào tuần thứ ba. Sự co rút vết thương là quá trình tiếp diễn do sự tăng sinh các nguyên bào sợi chuyên biệt gọi là nguyên bào sợi-cơ (myofibroblast) có tính co rút như cơ trơn. Co rút vết thương hay xảy ra ở vết thương lành kỳ hai hơn là nhóm lành kỳ đầu. Sức căng của vết thương đạt tối đa vào tuần thứ 12 và sẹo như thế chỉ đạt 80% sức căng của da bình thường.

14. Đáp ứng lành vết thương Cầm máu 1. Cầm máu Viêm 2. Hóa động(chemotaxis) Viêm (phản ứng) 3.Di trú tế bào biểu mô Tái sinh mô liên kết 4.Tăng sinh tế bào Tăng sinh (tái sinh) 5. Tu sửa 3. Co rút Tu sửa Co rút 4. Làm sẹo 5. Tu sửa sẹo

16. Cácyếutốảnhhưởnglànhvếtthương Nhiễmtrùng Thiếumáu Tuầnhoàn Hôhấp Căngvếtthương Tiểuđường Chiếuxạ Lớntuổi Suydinhdưỡng Thiếuvitamine (C,A) Thiếuchấtkhoáng (kẽm, sắt) Thuốc: Doxorubicine, Glucocorticosteroid

17. Tương lai và bàn cãi Tiến bộ trong tương lai tập trung vào các yếu tố có ảnh hưởng đếnviệc sửa chữa các mô bị tổn thương. Kỹ thuật Laser, không laser…: nhằm tăng khả năng tăng sinh tế bào, di trú tế bào, thúc đẩy lành vết thương. Mô thai: có thể làm liền vết thương không để lại sẹo nhờ đặc tính tế bào trung mô và biểu mô phôi thai, hệ thống miễn dịch phôi thai. Oxy cao áp: làm nhanh lành vết thương. Tế bào gốc: nghiên cứu hứa hẹn. ck1bvcr2011@gmail.com bsthang175@yahoo.com