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Mujer de 80 años con mareos, astenia y pérdida de peso

Mujer de 80 años con mareos, astenia y pérdida de peso. Márquez-Fernández V 1 , Mejía-Chew C 1 , Busca Arenzana C 1 , Ríos-Blanco J 1 , De Miguel E 2 , Goiburu B 3 , Arnalich-Fernández F 1 . 1) Servicio de Medicina Interna, 2) Servicio de Reumatología, 3) Servicio de Anatomía patológica.

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Mujer de 80 años con mareos, astenia y pérdida de peso

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Presentation Transcript

  1. Mujer de 80 años con mareos, astenia y pérdida de peso Márquez-Fernández V1, Mejía-Chew C1, Busca Arenzana C1, Ríos-Blanco J1, De Miguel E2, Goiburu B3, Arnalich-Fernández F1. 1) Servicio de Medicina Interna, 2) Servicio de Reumatología, 3) Servicio de Anatomía patológica.

  2. Motivo de Consulta: • Mareo, astenia y pérdida de peso • Antecedentes Familiares • Dos hermanos fallecidos por Ca colon (con 70 y 80 años)

  3. Antecedentes Personales • HTA. • No hábitos tóxicos. • Probable hipertiroidismo hace de 50 años • Rinitis alérgica y asma • Vértigo periférico • Artrosis desde hace 5 años • Accidente de tráfico hace un año, en el que falleció su marido. “Disfunción temporomandibular” como secuela

  4. Antecedentes Personales • En seguimiento por Cardiología de H. Puerta Hierro por probables arritmias: • EcoCG en 04/13: HTP moderada e Insuficiencia tricuspídea moderada: PSAP 50 mmHg • Holter sin taquiarritmias sostenidas con rachas cortas de taquicardia supreventricular • Cateterismo: Descarta que exista HTP: Presión en Arteria Pulmonar Derecha: 33/15 (20), Arteria Pulmonar 28/11 (18); VD 26/6 (14); AD 6/4 (4) • Qx: Faquectomía

  5. Pérdida de peso (6 Kgs) Mareos (tipo inestabilidad, no relacionado con episodios de vértigo) Astenia sobretodo matutina Debilidad y dolor en cintura escapular y pélvica Cefalea opresiva occipital y temporal moderada intensidad acompañada de hipersensibilidad Dolor articulación temporomandibular Dolor torácico punzante Aumenta con la presión No irradiado No cortejo vegetativo Enfermedad actual

  6. Tª 36.7ºC; TA: 150/64; FC: 79lpm; SatO2: 97% basal. AC: Rítmica sin soplos. Desdoblamiento de segundo tono. AP: MVC. No ruidos patológicos. Abdomen: No alteraciones en la exploración abdominal. Extremidades: Pulsos presentes y simétricos. No limitación a la elevación de extremidades superiores Dolor Articulación Temporomandibular a la presión. No alteraciones de pulsos de Arterias Temporales. NO otros hallazgos llamativos en la exploración física. Exploración física

  7. RESUMEN CASO CLÍNICO Síndrome general Mujer 80 años con AP de: Pérdida de Peso (6kg) Y anorexia Mareo tipo inestabilidad Astenia matutina Enf Tiroidea (probable hiper?) Dolor cinturas matutino Dolor torácico A la digitopresión Cefalea occipital Hipersensibilidad AF de Ca Colon Dolor/Claudicación ATM Cefalea Accidente tráfico Ingreso Disfunción ATM 5-6 meses 3 meses Pérdida de Peso 6-8 Kgs Dolor cinturas Palpitaciones Cardiología

  8. JUICIO CLÍNICO. DxD • PPCC • Analítica: Bq, HG, RFA • Electrocardiograma • Proteinograma • H. tiroideas • SOH • PIC Psiquiatría

  9. PPCC 1: Análisis y H.Tiroideas • Hb 13; Htc 39.6%; VCM 95.4; Leucocitos normales con rto normal; Plaqs 390000; VSG 56; Coag Normal; FBN 612; GGT 45; Resto BQ Normal; PCR 20.10; Fe 56; TF 233; IST 39%; Ferritina 113; PT 6; Alb 3.2. • Proteinograma: Ligero descenso de fracción Alb, con aumento ligero de fracción alfa 2. • Función tiroidea: TSH 2.84; T4L 1.17 Normal. • Marcadores tumorales negativos.

  10. PPCC 3: SOH y PIC Psiquiatría • SOH: negativo • PIC PSIQUIATRÍA: JC: Sintomatología depresiva en relación a proceso de duelo. Pautan tratamiento: Mirtazapina 15mg

  11. No fiebre • Larga evolución • RFA no elevación excesiva • No alteraciones hemograma Infeccioso • SOH – • HG normal • No alteraciones • proteinograma Neoplásico: Ca colon Neoplasia hematológica Inflamatorio/ Autoinmune Mujer 80 años con Sdr constitutivo, Mareos, Cefalea y dolor cinturas Miscelánea: Sdr depresivo Alteración tiroidea • EKG con palpitaciones y • dolor normal. • Características mecánicas. • ECG y cateterismo previo sin datos de isquemia. Cardiaca: Isquemia • Hormonas tiroideas • normales No justifica elevación de RFA

  12. RESUMIENDO… Proteinograma VSG PCR FBN Trombocitosis • Proteinograma • Hipoalbuminemia • Hipoproteinemia • Alfa 2 Mujer 80a CUADRO SISTÉMICO Cefalea/Hiperestesia Dolor en la ATM Dolor en cinturas ¿¿ARTERITIS DE LA TEMPORAL??

  13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA DIAGNÓSTICO DE ARTERITIS DE LA TEMPORAL

  14. 1. Clínica

  15. American College of Rheumatology • Comienzo de los síntomas > 50a. • Cefaleas de aparición reciente. • VSG>50. • Anomalías palpación Art Temp. • Biopsia Art Temporal. >/= 3 criterios  S:93.5%; E:91.2% ¡SESGO! En consulta genérica: S:77%; E: 92%; VPP:29%

  16. 2. Otros datos de laboratorio… • PCR y VSG elevadas: 22.20 y 56 • Otros parámetros de inflamación sistémica elevados: • Trombocitosis: 390000 plaquetas • Alfa 2: 16.2 • Anemia normocítica normocrómica (que nuestra paciente no tenía) • Fibrinógeno: 620 • Elevación de transaminasas: en nuestra paciente no.

  17. 3. Eco Doppler Arteria Temporal SIGNO DEL HALO ESTENOSIS OCLUSIONES S: 40%; E: 79% S: 66% S: 66% S: 75%; E: 90% INCONVENIENTES Calidad del equipo Personal con Experiencia Explorador dependiente VENTAJAS Aumentar S Biopsia (guía) Barata No invasiva No modificación pauta anticoagulación

  18. 4. Biopsia • Hallazgos: • Histiocitos + macrófagos + cels gigantes multinucleadas + linfocitos en la Media • Fragmentación de la Limitante de la Elástica Interna • Puede haber trombosis intraluminal • E y VPP:100%...Pero S:60-70%: • Afectación parcheada • Según técnica quirúrgica • Según patológo Localización previa con prueba de imagen (Eco/TAC…) Muestra de mayor tamaño: > 2cm

  19. La Ecografía Doppler puede aumentar considerablemente la Sensibilidad de la biopsia de Arterias Temporales e identificar afectación de otros vasos accesibles

  20. 5. Estudio de extensión:La mal llamada arteritis de la Temporal… • Afectación de grandes vasos • Troncos supraaórticos • Arco de la Aorta • Aorta descendente • Iliacas • Femorales • … ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

  21. AORTITIS EN LA ACG • ¿Qué porcentaje de pacientes tienen Aortitis? Infraestimación… • Formas: • Aneurismas: ++ • Aorta torácica++ • Aorta Ascendente • Disección • Fístula Aorto-pulmonar o Aorto-duodenal (pocos casos descritos) • Rotura espontánea sin aneurisma. • Puede aparecer años tras el diagnóstico… y tras el tratamiento…

  22. Sintomatología Aortitis en ACG • Asintomática en la mayoría de los casos (77%)… infraestimación… • Insuficiencia Válvula Aórtica • Muerte súbita • Fiebre prolongada • Mal estado general • Síndrome inflamatorio aislado • Lumbalgía, dolor abdominal • Disnea • …

  23. Despistaje de afectación Aórtica • Indicado despistaje de Aortitis en ACG • Dudas sobre la prueba de imagen más adecuada para el despistaje • Si existe prueba realizada durante el despistaje, no necesario • Pacientes con mayor RR de Aortitis:

  24. Pruebas complementarias para estudio de extensión en la ACG • Arteriografía: • Sólo ve luz, no pared • Invasiva • RR isquemia • Eco Doppler Ao abdominal y Extremidades Inferiores • Poco invasiva • AngioTAC: • Poco invasivo • Se visualiza pared y luz • Visualiza tejido periaórtico • AngioRMN: • Difícil interpretación • Sobretodo para localizar: Arterias craneales superficiales, facial y occipital

  25. PET-TAC: S=80%; E=75%; VPP=80%; VPN=88% • Precoz • Alta Sensibilidad • Estudio de gran extensión • Vasos mayor de 4mm diámetro • Poca Especificidad: Captación por arterioesclerosis (pero en Ao Torácica no)

  26. Volviendo a nuestra paciente… • Se realizó estudio de extensión PET TAC:  Captación a nivel de: • Arterias Carótidas • Sublclavias • Ao torácica ascendente y descendente • cayado Ao • Arterias Femorales y Poplíteas, • Ao Abdominal hasta bifurcación iliaca

  27. TRATAMIENTO DE ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

  28. TRATAMIENTO GC

  29. Recaídas/Resistencia con GC • Añadir Metrotexate a tto GC • Tocilizumab (Anti-IL 6) • Ciclofosfamida • Infliximab (Anti-TNF) … No ha demostrado eficacia

  30. CONTROL y SEGUIMIENTO • Sintomatología: Se produce mejoría en 24-48 horas tras tratamiento • Laboratorio (VSG, PCR) nos puede orientar… pero recordar que el tratamiento es dirigido al paciente y no a datos de laboratorio. • Si ausencia de síntomas y aumento de VSG o PCR leve, no aumentar tiempo de tto con GC… ¡Efectos adversos! • Buen marcador y más específico: IL-6 • Eco Döppler. El signo del halo desaparece en una media de 16 días • PET TAC o TAC paraseguimiento para la afectación Aórtica y Aneurismas respectivamente

  31. Analítica de control tras 16 días de tratamiento con Prednisona 40 mg vo FBN: 453 PCR: Normal VSG: 12 Plaquetas: 360000 Ligera leucocitosis (12900)

  32. GRACIAS

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