Perioperační management u plánovaného císařského řezu

1. Perioperační management u plánovaného císařského řezu Kateřina Musilová

2. Obsah • Obecně o císařském řezu • Anesteziologická příprava • Neuroaxiální anestezie • Celková anestezie • Ostatní perioperační management • Pooperační péče

3. Císařský řez • Incidence • ČR – 25 %porodů • USA – přes 30 %porodů, nejčastější chirurgický zákrok vůbec (více než 1 mil./rok) • Anestezie • Celková • Neuroaxiální (ČR 52%) – epidurální (24%)/ spinální (76%)/ kombinovaná (CSE) • Jiné – lokální infiltrační, hypnóza, akupunktura

4. Plánovaný císařský řez - indikace • Kefalopelvický nepoměr • Nepravidelné polohy plodu • Poloha koncem pánevním • Vcestné překážky • Stavy po operacích dělohy • Placenta praevia • Vícečetné těhotenství • Celkové onemocnění ženy – ortopedické, oční, neurologické

5. Anesteziologická příprava před plánovaným SC • Předanestetické vyšetření • Indikace k SC, důvod pro předchozí SC, předchozí anestezie • Informovaný souhlas ( vždy pro RA i CA ) • Interní vyšetření • Laboratoř: KO, INR, aPPT (+ datum ) • Cílený dotaz na alergie a krvácivé stavy • Vyhodnocení rizika obtížné intubace

6. Anesteziologická příprava před plánovaným SC • Prevence kyselé aspirace • Incidence prokázané aspirace 0.1%(neliší se od jiných výkonů) • Lačnění minimálně 6-8 h • Čiré tekutiny 2 dcl/hod až do 1-2 h před výkonem • Výjimka: obézní, diabetičky, renální insuficience, anamnéza obtížné intubace

7. Anesteziologická příprava před plánovaným SC • Prevence kyselé aspirace • Farmakologická profylaxe • Metoklopramid (Degan) p.o. • Urychluje vyprazdňování žaludku > 2 hod před výkonem • Zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače > 30 min. předem nebo i.v. těsně před výkonem • Antiemetický účinek • H2 antagonista (Ranital) p.o. > 3 hod před výkonem, i.v. 30-40 min před výkonem, v případě GER i večer před výkonem • Snižuje sekreci HCl (lépe než inhibitory protonové pumpy) • Na citrát 30 ml p.o. • Zvyšuje pH žaludečního obsahu • Potencuje nauzeu

8. Anesteziologická příprava před plánovaným SC • Profylaxe TEN • LMWH večer před výkonem - pouze u rizikových rodiček • mutace faktoru II a V - Leiden, deficit proteinu C, proteinu S a antitrombinu, antifosfolipidový syndrom) • DVT v anamnéze • Premedikace v individuálních případech • Midazolam • Diazepam • Další příprava individuálně • příprava krevních derivátů v případě rizika krvácení (placenta accreta..) • Invazivní monitorace…

9. Anesteziologická příprava před plánovaným SC – na sále • Prevence aortokavální komprese • Náklon trupu doleva o 15 stupňů (sinistropozice dělohy)

10. Neuroaxiální vs. Celková anestezie • Neuroaxiální • Menší krevní ztráty • Menší pooperační třes • Celková • Nižší výskyt nauzey a zvracení • Není rozdíl v mateřské mortalitě • Není rozdíl ve vlivu na adaptaci v termínu narozeného novorozence (nezralé plody – nedostatek dat) Obecně preferujeme regionální anestezii.

11. Neuroaxiální anestezie • Indikace • Předpokládaná obtížná intubace • Anamnéza maligní hypertermie • Preeklampsie, hypertenze • Astma, resp.insuficience • Nezralý plod (< 33. týden, < 2000g) • Stavy po laparotomiích • Najezená rodička

12. Neuroaxiální anestezie • Kontraindikace • Hypotenze, hypovolemie, krvácení • Koagulopatie, aplikace LMWH v posledních 10 hod nebo UFH v posledních 4 hod • Alergie na lokální anestetika • Infekce v místě vpichu, sepse • Zvýšený ICP • Nesouhlas nebo nespolupráce rodičky

13. Neuroaxiální anestezie - postup • Nutná senzorická blokáda do úrovně T4 (prsní bradavky) • CAVE – stimulace spodní strany bránice (C3-C5) a n. vagus během chirurgické manipulace s dělohou může způsobit dyskomfort, nauzeu a zvracení • Prevence – opioidy • Perioperačníoxygenoterapie u elektivního SC • Nedoporučuje se pro možné negativní důsledky pro plod, zvláště u nezralých plodů • Zvýšená tvorba kyslíkových radikálů – peroxidace lipidů, alterace enzymů, poškození DNA

14. Spinální anestezie • Výhody • Jednoduché provedení • Rychlý nástup účinku • Nízká dávka LA – nižší riziko toxicity + menší ovlivnění plodu • Nevýhody • Omezená doba účinku • Výraznější hypotenze • Nelze titrovat výšku blokády • PDPH

15. SAB • Do oblasti pod L2 • Jehla volby – 27G • Riziko hypotenze – podat profylakticky vazopresory • Obecně je u těhotných potřeba nižší dávka • Nižší objem CSF v těhotenství, větší citlivost nervových vláken na LA • ALE závisí na přidání opioidů, operační technice (vytažení dělohy) • LA + délka účinku • Bupivakain / levobupivakain 7.5-15 mg (1.5–3 ml), 60-120 min • Ropivakain 15–25 mg, 60-120 min • Lidokain 60–80 mg (3-4 ml), 45-75 min

16. SAB - adjuvancia • Zlepšují kvalitu anestezie, prodlužují pooperační analgezii, umožňují snížit dávku a nežádoucí účinky LA • Opioidy rozpustné ve vodě – dlouhodobá analgezie (12-24 hod) • Morfin 0.1 – 0.2 mg (NÚ: pruritus, nauzea, dechová deprese) • (Diamorfin 0.3 – 0.4 mg) • Opioidy rozpustné v tucích – rychlý nástup analgezie (trvání 3-4 hod) • Fentanyl 10 – 25 mcg • Sufentanil 2.5 – 5 mcg • Adrenalin 0.1 – 0.2 mg – prodlouží blokádu o 15 – 20 min (u bupivakainu) • (Klonidin, neostigmin)

17. Epidurální anestezie • Výhody • Návaznost na epidurální analgezii • Možnost titrace dávky • Nižší výskyt hypotenze • Pooperační analgezie • Nevýhody • Pomalejší nástup účinku (ALE lidokain) • Vyšší dávka LA – vyšší riziko toxicity a větší expozice plodu • Náročnější provedení

18. PDA • Aplikace v oblasti L1-L4 • Poloha vsedě x na levém boku • Zvětšené venózní plexy v těhotenství • LA + délka účinku • Lidokain 300-500 mg (15-25 ml) s adrenalinem 0.1 ml, 75-100 min • Bupivakain/Levobupivakain/Ropivakain 75-125 mg,120-180 min • Chloroprokain 450-750 mg, 40-50 min

19. PDA • Adjuvancia • Morfin 3-4 mg • (Morfin s prodlouženým účinkem – nelze aplikovat společně s LA) • Fentanyl 50- 100 mcg • Sufentanil 10-20 mcg – minimální nežádoucí účinky a efekt na plod • Adrenalin • NaHCO3 • Alkalizace urychluje nástup, zlepšuje blokádu

20. Neuroaxiální anestezie - CSE • Rychlý nástup účinku + možnost prodloužení anestezie

21. Celková anestezie • Indikace • Při kontraindikaci nebo neúspěchu neuroaxiální techniky • Preference matky, psychiatrické onemocnění • EXIT procedury (ex uterointrapartumtreatment) • Kontraindikace • Obtížná intubace • Maligní hypertermie • Těžké astma • Závažná hypertenze

22. Přestup látek placentou • Dobrý přestup • Látky s malou molekulou, lipofilní • Benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, ketamin, inhalační anestetika • Špatný přestup • Látky s velkou molekulou, látky hydrofilní (ionizované) • Suxametonium, nedepolarizujícírelaxancia

23. Celková anestezie • Riziko obtížné intubace • Nejčastější anesteziologická komplikace u SC • 10x vyšší než u běžné populace (1:250) • Primární změny vlivem hormonů • Zvýšené prosáknutí tkání – zúžení HCD a hlasivkových vazů • Zvýšená fragilita kapilár • Snížený tonus jícnových sfinkterů, zpomalená motilita GIT, zvýšená acidita žaludeční šťávy • Sekundární změny – zvětšená děloha • Vyšší intragastrický tlak, zhoršené vyprazdňování žaludku, horizontální poloha žaludku • Endotracheální kanyla s menším průměrem • Připravená odsávačka a vybavení pro alternativní zajištění DC

24. Celková anestezie - postup • Poloha rodičky • Prevence aortokavální komprese • „Ramp position“ Denitrogenace plic – 100% O2 • Polomaskou 3-5 min, 6-8 l/min • Těsnou obličejovou maskou 4 hluboké vdechy • Význam: prodloužení času do začátku desaturace • Rodičky mají vyšší konzumpci 02 o 35-40% a nižší FRC o 20%(a ještě nižší při poloze na zádech)

25. Celková anestezie - postup • Úvod do CA • Crush intubace • Thiopental 4-6 mg/kg • Varianty: propofol 2.5 mg/kg (snižuje Apgar skóre?, bradykardizující účinek, vyšší výskyt hypotenze, potencuje bakteriální růst), ketamin 1-1.5 mg/kg, etomidát 0.3 mg/kg • Suxametonium 1.5 mg/kg • CAVE nižší výskyt fascikulací v těhotenství • Při KI – Rokuronium 1 mg/kg • Sellickův manévr standardně není doporučován • CAVE vzestup TK při OTI (redukce TK před úvodem) • Analgezie do vybavení plodu • Ketamin v analgetické dávce 0.5 mg/kg • Remifentanil 0.5 – 1 mcg/kg

26. Celková anestezie - postup • Vedení CA • Není rozdíl mezi jednotlivými anestetiky (iso, sevo, desfluran) • Koncentrace 0.75 -1 MAC ve směsi O2/ N2O 1:1 • Nižší potřeba volatilních anestetik u těhotných (nižší FRC) • Volatilní anestetika ve vyšších dávkách vedou k hypotonii dělohy (snižují efekt oxytocinu) • FiO2 0.3-0.5 • Dostatečná oxygenace plodu + minimalizace produkce volných radikálů • Udržení normokapnie 30-32 mm Hg (4-4.2 kPa) • Hyperkapnie matky - hyperkapnie a acidóza plodu • Hypokapnie matky – vazokonstrikce uterinních cév – snížení uteroplac. perfuze – acidóza plodu

27. Celková anestezie - postup • Svalová relaxace • Často není nutná • Malou dávku nedepolarizujícíhorelaxancia lze podat ihned po OTI (neprochází placentou) • Opioidy • Sufentanil 30-50 mcg po vybavení plodu • Piritramid (Dipidolor) 1 amp s.c.

28. Ostatní perioperační management • HYPOTENZE • TKsys< 100 mm Hg nebo pokles Tksyso 25 % • Znamená vždy hypoperfuzi placenty – hypoxii plodu • Etiologie • Krevní ztráta • Neuroaxiální blokáda sympatiku • Supinnísydrom (aortokavální komprese) • Příznaky: bledost, tachykardie, pocení, závrať, nauzea • Monitorace NIBP á 2.5 min

29. Ostatní perioperační management • HYPOTENZE • Terapie • Rychlá infuze krystaloidu (15-20 ml/kg během 30 min) v době aplikace LA („co-load“) – stejný efekt jako pre-load • Opatrnost při preeklampsii – riziko edémů, přetížení oběhu • CAVE kombinace s β2 mimetiky – tokolytický plicní edém • NE glukóza, NE FR • Vazopresory • Efedrin 5-15 mg i.v. – lék volby • Fenylefrin 0.05 – 0.15 mg i.v. • Noradrenalin – vazokonstrikce uterinních cév – snižuje průtok placentou

30. Ostatní perioperační management • HYPERTENZE • TK>160/110 mmHg – emergentní stav • Hrozí nitrolební krvácení, srdeční selhání, abrupce placenty • TK snižujeme postupně – cílové hodnoty 140-160 / 90-100 mmHg • Terapie • Labetalol (Trandate) – lék volby • Neselektivní βblokátor a α1 blokátor • Nástup účinku 10-20 min, trvání 6-8 hod • Bolus 20mg i.v. • Dále kont. infuze 1-2mg/min nebo opakované bolusy po 15-30 min (dávku vždy zdvojnásobit) • Max. dávka 300 mg • KI: srdeční selhání, bradykardie, AV blok 2/3.st, jaterní selhání

31. Ostatní perioperační management • HYPERTENZE • Terapie • Dihydralazin (Nepresol) • Přímo dilatuje arterioly • Nástup účinku 10-20 min, trvání účinku 6-8 hod • Bolus 2.5-5 mg i.v. • Dále kont. infuze 5-10 mg/hod nebo bolusy po 20-30 min • Max. denní dávka 100 mg • NÚ: bolesti hlavy, tachykardie, třes, nauzea • Urapidil (Ebrantil) • α1 blokátor • Bolus 25 mg i.v., lze opakovat po 5 min, dále infuze 5-30 mg/hod • Alfametyldopa • KI: inhibitory ACE, sartany

32. Ostatní perioperační management • ATB PROFYLAXE • Snižuje výskyt endometritidy, ranných infekcí, horečky, uroinfekcí • Není rozdíl mezi podáním před incizí a po podvazu pupečníku • Doporučují se širokospektrá ATB (Unasyn 1.5g i.v., Klindamicin 600-900 mg i.v.) • UTEROTONIKA • Bolus oxytocinu 5j. ve 20 ml FR po vybavení plodu • Ev. dále v infuzi 10 j./hod • NÚ: KV nestabilita (hypotenze, tachykardie, koronární vazokonstrikce), nauzea a zvracení, bolesti hlavy • Vzácněji retence vody (antidiuretický efekt) – CAVE u preeklampsie • Prevence: pomalé podávání

33. Pooperační péče • Přestup látek do mateřského mléka • Dobrý přestup • Opioidy, paracetamol • Špatný přestup • LA, NSA

34. Pooperační péče • Epidurální analgezie • Směs bupivakain + sufentanil30 mcg • Systémová analgezie • Paracetamol – lék 1. volby • NSA – Ibuprofen 800-1600 mg/den, Diclofenak 150-200 mg/den • Opioidy – pouze krátkodobě, jednorázová dávka (NÚ u matky, deprese dechu novorozence) - morfin, piritramid • KI: metamizol, ASA, preferenční NSA, petidin • Lokální analgezie • Infiltrace rány • TAP (Transversusabdominis plane) blok

35. Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 T: +420 224 962 243 E: karim@vfn.cz 128 08 Praha 2 F: +420 224 962 118 W: www.karim-vfn.cz