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L’allaitement

L’allaitement. Pr C. Courpotin. 2007 situation VIH mondiale des enfants de moins de 15 ans. Enfants vivant avec le VIH 2.0 million [ 1.9 – 2.3 million ] Nouvelles infections en 2007 370 000 [330 000 – 410 000]

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Presentation Transcript

  1. L’allaitement Pr C. Courpotin Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  2. 2007 situation VIH mondiale des enfants de moins de 15 ans • Enfants vivant avec le VIH 2.0 million [1.9 – 2.3 million] • Nouvelles infections en 2007 370 000 [330 000 – 410 000] • Morts dus au SIDA en 2007 270 000 [250 000 – 290000] Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  3. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant 36 sem 6 mois 12 mois Ante Natale Travail et accouchement Post Natale Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel 3 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  4. État des lieux • Dans le monde : • 94% des nourrissons sont allaités au sein, • 79% jusqu’à 12 mois • 52% jusqu’à 24 mois, • Durée médiane de l’allaitement : 21 mois. • Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein). Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  5. PTME et allaitement maternel Recommandations OMS/ONUSIDA (2006) • Encourage l’allaitementartificiel quand les critères AFASS sont remplis • En cas d’allaitement maternel • Allaitement maternel exclusif • Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  6. Critères AFASS • « Acceptable » • Acceptable dans cette culture ou société • « Feasible » • Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour • « Affordable » • La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation • « Sustainable »  • Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant • « Safe » • La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  7. Counselling allaitement • Présenter les risques/bénéfices des méthodes • Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille • Conditions de vie et d’hygiène • La soutenir dans le choix qu’elle fait • En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée résiduelle ne persiste +++ Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  8. Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement • Allaitement artificiel • Supprime le risque de TME • Augmente le risque de diarrhée • Pas de facteur protecteur de l’allaitement maternel • Stigmatisant dans certaines situations • Problème économique • Hygiène de la préparation Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  9. Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement • Allaitement maternel exclusif • Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait maternel (pas d’eau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines • Diminue le risque de TME au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse • Difficile a mettre en œuvre car culturellement peu répandu Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  10. Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement • Sevrage précoce: • Limite la durée de la période à risque • Problème identique à l’AA: économique, hygiène • Problème nutritionnel au moment du sevrage brutal ou non • Allaitement mixte • Mélange AA et AM • Cumule les risques des 2 méthodes • A proscrire absolument Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  11. Risque de transmission par le lait de mère • Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; • l’allaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  12. Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) 12 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  13. Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel 13 • Prophylaxie de l’enfantdurant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel • HAART chez la mèredurant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel • Combinaisons de plusieurs ? Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  14. SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfantVyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Protection de l’enfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif Bras 1: AZT +ddI début 36 s AZT +ddI Mère: AZT + ddI x 1 sem Enfant: 3TC x 6 mois Bras 2: AZT +ddI début 36 s AZT +ddI Mère: AZT + ddI x 1 sem Enfant: NVP x 6 mois 14 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  15. SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfantVyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Naissance < 4 sem. 4 sem. – 6mois Taux de transmission 6% 1 % 1 % 8 % (Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP) 15 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  16. Intérêt de l’allaitement protégé par l’enfant • Mode d’intervention : utilisation dans une perspective de prophylaxie post exposition • Peut être appliquée aux situations où la CVn’a pas pu être rendue indétectable chez la mère au moment de l’accouchement comme : - Femmes vues tardivement - Femmes avec prophylaxie du pre partum insuffisante Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  17. Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102 17 • Méthodes • Les mères choisissent avant la naissance entre • allaiter, sous traitement ARV poursuivi • donner du lait artificiel • Dans les 2 cas • les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la 26ème semaine • les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  18. Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102 18 • Résultats • 573 femmes incluses - 557 ont accouché (juillet 2007) : • 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV • 316 (57 %) : allaitement artificiel • Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) • n = 7 (1,6 %) • 6 à la naissance • 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC 95 % : 0-3) Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  19. Conclusion • Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum • AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de l’AM • Aucune différence en mortalité et morbidité n’a été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  20. Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101 Méthodes : 501 femmes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée au cours de la grossesse ont été incluses dans l'essai Tanzanie, avril 2004-juin 2006 Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24 semaines Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  21. Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 % Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101 21 Résultats : Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  22. Tri thérapie au cours de la grossesse :cohorte DREAMPalombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747 28 sem N Allaitement maternel 6 mois AZTou d4T M 3TC NVP E NVP sd et AZT 1 sem M1 M6 Attention surveillance biologique Taux de transmission 1.2 % 0.8 % (4/337) (2/251) 22 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  23. Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1) Évaluation des concentrations d’ARV (d4T, 3TC, ZDV, NVP et NFV) dans le lait maternel et chez les enfants allaités et non infectés Schéma de l’étude BAN : Mères et nouveau-nés recevaient NVP en dose unique et ZDV/3TC pendant 7 jours post-partum Prélèvements PK à S6, S12 et S24 des plasmas des mères (PM), des enfants (PE) et du lait maternel (LM) Chez 20 couples mère/enfant de certaines mères recevant des ARV pendant 28 semaines post-partum 136 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  24. Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2) Caractéristiques des patients (médiane) : Mères : 26 ans, 53 kg, 518 CD4/mm3 Nouveau-nés : 3,1 kg (5 filles) Résultats : Les expositions respectives de 3TC et NVP dans le lait maternel (LM) sont élevées par rapport à celles du plasma maternel (PM) mais faibles dans le plasma des enfants (PE), suggérant la possibilité d’émergence de mutations de résistance chez les enfants VIH+ allaités 136 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648

  25. 600 5 LM/PM PM 500 4 PE/LM LM PE/PM 400 PE 3 300 2 200 1 100 0 0 S6 S12 S24 6 12 18 24 Période post-partum (Semaines) 137 Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (3) Cmin (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments • PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternel • Intervalle : entre dernière prise et prélèvement Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648

  26. 4 000 1,4 LM/PM PM 1,2 PE/LM LM 1,0 3 000 PE/PM PE 0,8 0,6 2 000 0,4 0,2 1 000 0 0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 S6 S12 S24 Période post-partum (Semaines) 138 Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (4) Cmin (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin NVP (médiane, IQR) en fonction des compartiments Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648

  27. Impact de différents schémas de PTME sur la charge virale VIH dans le lait maternel NVPdu NVPdu NVPdu Mère Enfant ZDV ZDV Travail et accouchement Gestation Allaitement HAART HAART Enfant ZDV NVPdu 1 6 3 ZDV/NVPdu Mois post-partum 146 ARN VIH libre (log10 /ml) dans le lait maternel (médiane) ADN proviral cellulaire : pas de différence entre les divers schémas de PTME • Prélèvements de lait chez des femmes incluses dans différents essais de PTME • Mesure de • ARN VIH dans la fraction acellulaire • ADN VIH cellulaire Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Lehman D, CROI 2008, Abs. 649

  28. WE SHOULD NOT ACCEPT---- • That less then 10% of individuals at high risk for HIV like sex workers, IDU, MSM and prisoners in developing countries are receiving appropriate prevention interventions. • Que la PTME une technologie préventive d’efficacité prouvée – ne soit pas la plus importante des priorités globales et nationales pour abaisser le taux de transmission des enfants au dessous de 2% • That proven methods of HIV prevention like circumcision are yet to be deployed in most countries that need them including those where the research was carried out! Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

  29. MERCI Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

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