LA SALUTE E I SUOI DETERMINANTI Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza

1. LA SALUTE EI SUOI DETERMINANTIGianfranco TarsitaniUniversità di Roma Sapienza

2. IGEA - IGIENE EPIDEMIOLOGIA PROFILASSI EDUCAZIONE SANITARIA

4. EVOLUZIONE DELCONCETTO DI SALUTE ASSENZA DI MALATTIA BENESSERE FISICO E PSICHICO BENESSERE FISICO MENTALE SOCIALE

5. I DETERMINANTI DI SALUTE Lo stato di salute di un individuo e più estesamente di una comunità o di una popolazione è influenzato, determinato, da molteplici fattori. Lo studio dei determinanti della salute costituisce la base e la sostanza della sanità pubblica, perché consente di analizzare (e possibilmente modificare) i fattori che in varia misura influenzano l’insorgenza e l’evoluzione delle malattie (G. Maciocco 2005)

6. LA PIRAMIDE DELLA SALUTE EROGAZIONE DEI SERVIZI CONTROLLO DELLE MALATTIE SISTEMI SANITARI RIDUZIONE DEL RISCHIO DETERMINANTI DI SALUTE

8. I DETERMINANTI DI SALUTE Dahlgren G and Whitehead M (1991)

9. STILE DI VITA E SALUTE L’insieme delle scelte comportamentali delle persone (stile di vita), per quanto non salutare o portatore di disagio, è sempre funzionale all’individuo in quanto adottato per rispondere ad una serie di variabili del contesto in cui l’individuo è inserito e dal quale non è possibile prescindere per indurre modificazioni di comportamento

10. PERDITA DI ANNI DI VITA NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI DOVUTA A STILI DI VITA “INCONGRUI”: (OMS 2002)

11. EMPOWERMENT L' empowerment di persone/comunità consiste nella crescita del proprio potenziale, nel miglioramento delle abilità e della capacità di raggiungere i propri obiettivi (di salute)

12. Promozione della Salute Il complesso delle azioni dirette non solo ad aumentarele capacità degli individui, ma anche ad avviare cambiamenti sociali, ambientali ed economici, in un processo che aumenti le reali possibilità di controllo, da parte dei singoli e della comunità, dei determinanti di salute Health Promotion Glossary, OMS 1998 empowerment

14. unhealthy unhealthy healthy healthy LA SALUTOGENESI DI ANTONOVSKY oppure

15. AMBIENTE MATERIALE CHIMICO FISICO BIOLOGICO INDIVIDUO/ COMUNITA’ SOCIO ECONOMICO SOCIO CULTURALE SOCIO POLITICO AMBIENTE IMMATERIALE

16. DETERMINANTI“PROSSIMALI” E “DISTALI” La medicina clinica si occupa delle cause più prossime (i determinanti prossimali), delle malattie (agenti infettivi, fisici, chimici) o dei fattori di rischio di specifiche patologie (es. l’iperglicemia, l’ipertensione) La sanità pubblica, per promuovere politiche e interventi di prevenzione, è alla ricerca delle “cause delle cause” (i determinanti distali o strutturali) (G. Maciocco 2005)

17. LE CAUSE DELLE CAUSE

18. Il diverso peso dei determinanti distali/strutturali nel raggiungimento dell’età di 75 anni • Settore sanitario: 10-15 % • Patrimonio genetico: 20-30 % • L’ecosistema: 20 % • Fattori socioeconomici: 40-50 % G. Domenighetti, 2006

19. POVERTA’ ASSOLUTA POVERTA’ RELATIVA STATUS SYNDROME PRIME FASI DELLA VITA COESIONE SOCIALE – CAPITALE SOCIALE DISCRIMINAZIONE RAZZIALE SISTEMI SANITARI

20. EFFETTI SULLA SALUTE DETERMINANTE SOLUZIONI Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Lotta alla povertà Deprivazione Assoluta Attenzione ai determinanti sociali Elevata mortalità negli adulti Burden of disease: Malattie non trasmissibili Deprivazione Relativa

21. POVERTA’ ASSOLUTA

22. Distribuzione mondiale delle morti dei bambinial di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

23. Diarrea

24. POVERTA’ RELATIVA

29. Quale che sia l’indicatore di posizione sociale impiegato - l’istruzione, la classe sociale,le caratteristiche dell’abitazione - il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono. G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.

30. STATUS SYNDROME

32. Teoria “psico-sociale” M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione “non materiale” o di povertà “relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione. M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.

33. PRIME FASI DELLA VITA

35. Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di salute degli individui anche a distanza di tempo, esistendo un’associazione tra condizioni socioeconomiche nell’infanzia e mortalità nell’età adulta. Un recente studio inglese su una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55 anni, ha dimostrato che il tasso di mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che avevano vissuto in condizioni socio-economiche precarie durante l’infanzia, era doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni di svantaggio socioeconomico erano perdurate nell’età adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto ai coetanei più avvantaggiati economicamente. D. Kuh et al., Mortality in adult aged 26-54 years related to socioeconomic conditions in childhood and adulthood: post war birth cohort study, BMJ 2002; 325:1076-80.

36. COESIONE SOCIALE

37. Il Figura 11. Mortality in working age men by proportion of income belonging to the less well off half of households, US states (1990) and Canadian provinces (1991). Mortality standardised to Canadian population in 1991.State abbreviations: LA-Louisiana; MS-Mississippi; AL-Alabama; SC-South Carolina; FL-Florida; TX-Texas; CA-California; AR-Arkansas; NH-New Hampshire; MN-Minnesota. Province abbreviations: QC-Quebec; NS-Nova Scotia; NB-New Brunswick; ND-Newfoundland; PE-Prince Edward Island;ON-Ontario; AB-Alberta; BC-British Columbia; MB-Manitoba; SK-Saskatchewan.NB:Il grado di ineguaglianza nel reddito è definito come la proporzione del reddito totale delle famiglie ricavato dal 50% meno abbiente delle famiglie. In una situazione di perfetta equità la metà delle famiglie dovrebbe ricevere il 50% del reddito totale e quindi il median share of income risulterebbe di 0.50. Nel grafico tale valore varia da 0.17 (ovvero il 50% meno abbiente delle famiglie ricava il 17% del reddito totale delle famiglie) a 0.23 per gli stati USA e da 0.22 a 0.24 per le province canadesi.

38. DISCRIMINAZIONE RAZZIALE

39. La speranza di vita alla nascita degli africano-americani (entrambi i sessi) è 71,4 anni – aggiustando per condizione socio-economica 74,1 -,quella dei bianchi non ispanici 77,2.Ciò significa che la parità di reddito non annulla la differenza tra neri e bianchi nella speranza di vita alla nascita, rimanendo un differenziale di oltre 3 anni Canada (Total) USA (White) USA (Black)

40. Osservatorio Epidemiologico del Lazio (1982-1992)

41. Osservatorio Epidemiologico del Lazio (1982-1992)

42. Art. 32. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività

43. SISTEMI SANITARI

44. Diseguaglianze Nell’assistenza sanitaria • Nell’accesso • Nell’utilizzazione • Nella qualità

45. La salute come diritto Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nell’accesso Erogazione dell’assistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dell’erogazione Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali

46. Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle nascita per titolo di studio. Toscana. 2004/2005. Fonte: S. Nuti, S. Barsanti

47. Uso angioplastica coronarica nel trattamento dell’infarto miocardio acuto. Toscana, triennio 2000-2002: variazioni per Asl di residenza Fonte. A. Barchielli: Salute e Territorio, in press

48. Diagnosi prenatale e rischio nascita Down per categoria occupazionale (Francia) Koshnood B.: Am J Public Health, 2006; 96: 2139 - 2144

49. Il gradiente sociale nella salute. • Più bassa è la classe sociale più elevati sono i tassi di mortalità degli individui appartenenti a quella classe sociale: tale fenomeno è denominato gradiente sociale nella salute. • L’impatto del gradiente sociale nella salute è talvolta espresso come deficit di salute (shortfall in health), cioè il numero di vite che si sarebbero risparmiate se tutti i gruppi nella società avessero lo stesso livello di salute che hanno i gruppi più avvantaggiati. Per fare un esempio di deficit di salute, è stato stimato che se tutti gli uomini che svolgono lavori manuali avessero gli stessi livelli di mortalità dei manager e dei professionisti in Inghilterra nei primi anni 90 si sarebbero risparmiate ogni anno 17 mila vite. • In Spagna l’eccesso di mortalità nelle aree più socialmente deprivate, rispetto alle aree più ricche, è stato stimato in circa 35 mila morti all’anno. • Un analogo calcolo del deficit di salute per l’Olanda ha concluso che la mortalità e la morbosità della popolazione olandese potrebbe essere ridotta del 25 - 50% se gli uomini con basso livello d’istruzione avessero gli stessi livelli mortalità e morbosità degli uomini laureati.

50. Commissione sui determinanti sociali della salute - OMS “L’azione sui determinanti sociali della salute è necessaria non solo per migliorare la salute ma anche perchè quei miglioramenti indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone. Oggi si discute molto - spesso dogmaticamente - su cosa è giusto o sbagliato nelle politiche economiche e sociali. La Commissione avrà un solo dogma: le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate. In questa prospettiva la globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la salute. Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili”. (M. Marmot - 2005)