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瓣膜术后的监护与治疗. 张海涛. 阜外医院 ICU. 最重要的是-拓展我们的思维. 不会跑的马. 其实约束这匹马的不是小小的木桩,本身思维对自己的限制,用惯性打造的枷锁。 可是一旦马认识到这一点,放任自由,最安全和最适宜生存的,往往还是被栓过的地方,因为主人早已为你考虑过了。. 瓣膜病的术后处理. 容量、阻力、泵的关系 瓣膜病的病理生理改变 常规术后的监护与处理 特殊情况的处理. 瓣膜性心脏病. 心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、 肺动脉发育 术后血流动力学变化 容量管理. Where are they going?. What do you Think?.

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瓣膜术后的监护与治疗

张海涛

阜外医院ICU

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不会跑的马
  • 其实约束这匹马的不是小小的木桩,本身思维对自己的限制,用惯性打造的枷锁。
  • 可是一旦马认识到这一点,放任自由,最安全和最适宜生存的,往往还是被栓过的地方,因为主人早已为你考虑过了。
slide5
瓣膜病的术后处理
  • 容量、阻力、泵的关系
  • 瓣膜病的病理生理改变
  • 常规术后的监护与处理
  • 特殊情况的处理
slide6
瓣膜性心脏病
  • 心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、
  • 肺动脉发育
  • 术后血流动力学变化
  • 容量管理
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ICU的发展和目前的问题
  • ICU经过数年的发展,人们觉得进步不大。
  • 多脏器功能不全的死亡率依然增加。
  • “1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时,而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时,能说社会没有进步吗?”
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ICU、危重病的现状
  • 整体思维状况的提高。
  • 社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。
  • 各个脏器支持水平的提高,适应症掌握的更加准确(更加积极),效率和效果比以往有更大的提高。
  • 各个脏器监护的水平的提高:
    • 更加方便快捷的床边的检查。
    • 特异性的提高,敏感性的提高。
    • 监测的项目增加,正确性提高。
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ICU治疗理念

无为而治

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ICU、危重病治疗理论的提高
  • ICU的监护治疗理论:
    • 即对可能导致严重后果的危险事件,进行全部、实时的监护,及早发现,尽早治疗,争取将其发现在萌芽之中,将损失减低到最小。
    • 根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。
  • 危重病的治疗:
    • 积极有效的、尽早的脏器功能支持。
    • 整体观念思维、
    • 重视内外屏障的保护
    • 重视小概率事件的作用。
    • 系统、实时的有效信息的采集。
slide13
ICU的理念
  • 整体治疗原则
  • 脏器功能支持的意义-Sepsis and SIRS
  • 屏障的建立(内源性、外源性)
  • 资源的合理配置
  • 蝴蝶效应-不出错原则
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容量-ICU的治疗核心
  • 血容量
  • 循环血量--非循环血量
  • 有效循环血量--非有效循环血量
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瓣膜病病理生理改变
  • 瓣膜本身的结构改变、
    • 左心功能改变(心房、心室)
    • 右心功能改变(心房、心室)
    • 肺动脉的改变
  • 其它脏器的功能改变
  • 心肌本身改变(退行性改变、病理性改变)
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循环的判定
  • 容量、泵、阻力三者共同动态分析。
  • 三个层次(首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足)
  • 三区(血管内、间质、细胞内进行相互代偿)
  • 综合考虑,做到全面、系统、准确的

判断容量、阻力、泵

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心脏的特殊二维和三维变化
  • 过去总习惯于用三维-立体的心脏理解
  • 展开为二维后:完全为黄金分割法的最佳结构
  • 主动脉在其黄金点
  • 犹如双手组成的拳头
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容量泵-右心
  • 室壁薄,可扩张性好,收缩力弱。前负荷耐受性好CVP:4→15mmHg
  • 对后负荷耐受性差,肺阻力只占全身阻力的1/10
  • 右心功能不全时,降低肺阻力是第1位,提高氧分压,降低二氧化碳分压,及时进行肺部引流,控制肺部感染。
slide20
压力泵-左心
  • 左心室壁厚,收缩功能好,可扩张性差
  • 容量耐受性差,增加10%容量,舒张末压明显增加
  • 后负荷:阻力增加1倍,左心均可较好耐受。
  • 左心功能不全时,重点应放在前负荷处理上
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循环的目的
  • 维持所有器官的血供:周围脏器和重要脏器。
  • 周围脏器:内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。
  • 重要脏器(心脑)优先保证。
  • 动脉血压:是容量、阻力、泵三者共同维持的结果,是机体代偿的标志(如同血气的pH值),反映重要脏器的灌注状态。
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了解术前
  • 原发病状况,心功能、冠状动脉情况
  • 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能
  • 吸烟史,有无家族性的血友病史
  • 焦虑和抑郁状态,是否应用抗抑郁药物
  • 呼吸功能,胸部X线片情况;有无哮喘
  • 动脉血氧分压
  • 心电图。
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了解术中
  • 麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势,
  • 体外循环和深低温时间;麻醉药用量和时间,
  • 血管活性药的依赖程度。
  • 体外循环预充量,晶胶比例,血液量,尿量。
  • 和术者有良好的沟通,了解术中的特殊情况。
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术后常规监护内容
  • 全身状况:神志、皮肤末梢灌注状态,尿量、尿颜色等;呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。。
  • 血流动力学:心输出量、血流动力学(血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况)。
  • 内环境: 血气、血常规、电解质(钾钠氯镁钙)、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等;
  • 心电图、 X线胸片
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术后处理常规
  • 抗生素
  • 强心(地高辛)、利尿(双克),钾(缓释钾)
  • 促进排痰(沐舒坦)
  • 抗凝(华法林)
  • 促进排便(通便灵)
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术后低心排
  • 容量
  • 阻力
  • 泵:
      • 血管活性药
      • 电解质
      • 心律失常
      • 机械支持:辅助泵、IABP
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镇静与气管插管
  • 插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑
  • 减少术后各种不适,改善抑郁和焦虑一个重要措施。
  • 带管管理:镇静、镇痛、呼吸道处理。
  • 二次插管。
  • 快通道。
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慢性恶液质患者的处理
  • 是目前瓣膜病的挑战,困难很多,经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定(手术好做,术后难恢复)。
  • 术前就应开始系统的营养正常,如应用生长激素、促红素,增加白蛋白的量,应用血管活性药等,将患者调整到最佳的状态。以承受的起手术的打击。
  • 术后最重要的是恶液质导致的营养不良,脱机困难;MODF,尤其是增大的左心房对肺的压迫。
  • 尽早按照多脏器功能不全来处理,包括心理治疗(抑郁、焦虑),保证其充分的休息。
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中枢神经系统
  • 发生率:5~7%
  • 年龄:最重要的独立因素,大于75岁(9%)
  • 术前(+)术后3倍,因中枢血管异常或颈动脉血栓
  • 术后表现:中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐
  • CT或MRI,对于预后的判断有重要的参考价值。
  • 术前颈动脉超声:初步判断有无存在的颈部的粥样斑块
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消化道出血和穿孔

发生率约为0.35~3%,术后1月,大部分在术后1周

  • 胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因
  • 高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者
  • 长期肠外营养
  • MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药
  • 低心排、低血氧
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肾功能不全
  • 总发生率:15%。
  • 轻度:Cr↑< 1倍、中度:(1~1.5倍)
  • 重度:>3.5倍,需要透析、严重水电解质紊乱(1~4%)
  • 治疗原则:等待→替代;控制感染。减轻负荷
  • CVVHD、腹膜透析
slide33
术后ARDS
  • 呼吸机
  • 容量
  • 呼吸道:感染、引流
  • 胃肠道
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急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
  • 不是一种疾病,是一种特殊形式的综合征。
  • 众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应,导致肺内皮和上皮受损,而引起一系列症状类似的肺部表现,原发疾病不同,肺部病理生理过程相似。
  • 治疗:治标(针对肺部损伤进行呼吸支持),治本(针对原发疾病和原发疾病导致的除肺部损伤以外其它脏器损伤)。
  • 标本兼职是ARDS治疗的根本原则。
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瓣膜病术后
  • 容量
  • 心率、心律
  • 心律失常
  • 低心排
  • 肺动脉高压
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术后常见情况处理
  • 乳酸、血糖
  • Mg++、Ca++、Na+、K+
  • 深静脉导管
  • 动脉置管
  • 白蛋白、抗生素、体温
slide37
瓣膜病的手术风险评估

资金投入、预期收益、可能的风险综合评估-原则

全身状况:营养、器官功能、内外屏障完整性,免疫功能。

  • 左心、右心功能,肺动脉压力。
  • 心肌本身的损害。
  • 肺功能的情况。
  • 瓣膜病的自然病程:主动脉瓣无症状期长,有症状期短;二尖瓣无症状期短,有症状期的时间长。
slide38
联合瓣膜病的处理
  • “无为而治”的治疗理念。
  • 如果心脏原来的状况是“较多前负荷-如瓣膜关闭不全”,术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始,逐渐适应。
  • 术前是前负荷过小,-如二尖瓣狭窄,术后的容量就开始从较小的状态适应。
  • 术前是后负荷较大的状态:主动脉瓣狭窄,术后应从较高的后负荷以慢慢适应。
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小、薄左室的处理

严重二尖瓣狭窄左室小而且薄,对前后负荷耐受均非常差。

  • 处理要点:
  • 严格限制容量,增加出量,最大可能减少左心容量负荷。
  • 血压(后负荷),一定要低;
  • 防止血压高,容量负荷多导致的心脏胀,引起术后新出现心功能不全。
  • 增加适当地胶体摄入,减少肺组织渗出。
  • 同时合并肺动脉高压的处理;右心功能不全;
  • 营养。
slide40
小、厚左室的处理
  • 主动脉瓣膜狭窄。
  • 左心室明显增厚,对后负荷的耐受较好,但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时,会有明显增加压力。
  • 严格限制左心室的前负荷。
  • 往往心功能较差,因为主动脉瓣出现症状后,其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。
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大左室的处理
  • 原因:主动脉瓣关闭不全
  • 术前心脏由于每次的瓣膜反流,在舒张期能够充分的充盈;术后反流消失,充盈不足,回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全,舒张压增加。
  • 对前负荷的耐受相对较好,而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂,减低后负荷。
  • 减慢心率,适当的ß-受体阻滞剂。
  • 增加容量。
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瓣膜病的抗凝
  • 主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣;机械瓣→生物瓣→瓣环
  • INR:2.5 →2.0 →1.8 →1.5
  • 首剂:>60kg 6mg

<45kg 4.5mg

  • 依据INR比值,第2天、第3天调整华法林剂量。
  • 3~5天INR比值达到预期的范围。

注意事项:对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者,应小心谨慎的使用华法林抗凝,以免过量,导致出血。

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术后应用肝素的情况
  • 合并有颈内动脉内膜播脱。
  • 合并有冠状动脉内膜播脱。
  • 合并有左房血栓
  • 合并有瓣膜置换、或瓣环置入
  • 合并有室壁瘤切除
  • 术中示桥的流量不满意
  • 术后发现有ECG改变,考虑有新的心肌供血不足
  • 确定有心肌供血不足、新出现的心梗
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术后心律失常的处理
  • 房颤:
    • 术前合并:最好同时在术中行射频、微波处理。
    • 术后新出现:排除电解质、容量、缺血后;应用洋地黄减慢心率,同时应用可达龙转复;个别在应用可达龙后,也可考虑心脏的同步电转复。
  • 室性早搏:
    • 更多的与电解质,尤其是K+、Mg++相关。
    • 疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。
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合并有三尖瓣关闭不全的处理
  • 长期的肺动脉高压导致。
  • 往往合并有肝功能不全,胃肠道免疫功能低下。
  • 全身营养状况低下。
  • 应重点放在右心的后负荷的处理上。
  • 最好在术中行三尖瓣的处理,减少反流。
  • 术后适当地液体负荷。
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肺动脉高压的处理
  • 为长期的阻塞性的肺动脉高压。
  • 手术本身即使解除了阻塞,增高的肺动脉压力依然不会马上减少。
  • 手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。
  • 术后高峰期在24~36小时。
  • 由于无法在短时间内下降,术后只要能够维持体循环压力即可,即使肺动脉压力增高。
  • 在非常高的肺动脉高压,拔出气管插管困难者,可以在拔管前适量应用糖皮质激素。
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瓣膜术后的监护与治疗

张海涛

阜外医院ICU