阜外医院 ICU

1. 瓣膜术后的监护与治疗 张海涛 阜外医院ICU

2. 最重要的是－拓展我们的思维

3. 不会跑的马 • 其实约束这匹马的不是小小的木桩，本身思维对自己的限制，用惯性打造的枷锁。 • 可是一旦马认识到这一点，放任自由，最安全和最适宜生存的，往往还是被栓过的地方，因为主人早已为你考虑过了。

5. 瓣膜病的术后处理 • 容量、阻力、泵的关系 • 瓣膜病的病理生理改变 • 常规术后的监护与处理 • 特殊情况的处理

6. 瓣膜性心脏病 • 心脏的结构→ 主动脉、二尖瓣、 • 肺动脉发育 • 术后血流动力学变化 • 容量管理

7. Where are they going?

8. What do you Think?

9. ICU的发展和目前的问题 • ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。 • 多脏器功能不全的死亡率依然增加。 • “1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”

10. ICU、危重病的现状 • 整体思维状况的提高。 • 社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。 • 各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。 • 各个脏器监护的水平的提高： • 更加方便快捷的床边的检查。 • 特异性的提高，敏感性的提高。 • 监测的项目增加，正确性提高。

11. ICU治疗理念 无为而治

12. ICU、危重病治疗理论的提高 • ICU的监护治疗理论： • 即对可能导致严重后果的危险事件，进行全部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。 • 根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。 • 危重病的治疗： • 积极有效的、尽早的脏器功能支持。 • 整体观念思维、 • 重视内外屏障的保护 • 重视小概率事件的作用。 • 系统、实时的有效信息的采集。

13. ICU的理念 • 整体治疗原则 • 脏器功能支持的意义－Sepsis and SIRS • 屏障的建立（内源性、外源性） • 资源的合理配置 • 蝴蝶效应－不出错原则

15. 容量－ICU的治疗核心 • 血容量 • 循环血量－－非循环血量 • 有效循环血量－－非有效循环血量

16. 瓣膜病病理生理改变 • 瓣膜本身的结构改变、 • 左心功能改变（心房、心室） • 右心功能改变（心房、心室） • 肺动脉的改变 • 其它脏器的功能改变 • 心肌本身改变（退行性改变、病理性改变）

17. 循环的判定 • 容量、泵、阻力三者共同动态分析。 • 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器→最后失代偿时导致重要脏器血供不足） • 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） • 综合考虑，做到全面、系统、准确的 判断容量、阻力、泵

18. 心脏的特殊二维和三维变化 • 过去总习惯于用三维－立体的心脏理解 • 展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构 • 主动脉在其黄金点 • 犹如双手组成的拳头

19. 容量泵－右心 • 室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg • 对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 • 右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。

20. 压力泵－左心 • 左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差 • 容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加 • 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 • 左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上

22. 循环的目的 • 维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。 • 周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。 • 重要脏器（心脑）优先保证。 • 动脉血压：是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。

23. 了解术前 • 原发病状况，心功能、冠状动脉情况 • 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能 • 吸烟史，有无家族性的血友病史 • 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 • 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘 • 动脉血氧分压 • 心电图。

24. 了解术中 • 麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势， • 体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， • 血管活性药的依赖程度。 • 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 • 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。

25. 术后常规监护内容 • 全身状况：神志、皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。。 • 血流动力学：心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）。 • 内环境： 血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等； • 心电图、 X线胸片

26. 术后处理常规 • 抗生素 • 强心（地高辛）、利尿（双克），钾（缓释钾） • 促进排痰（沐舒坦） • 抗凝（华法林） • 促进排便（通便灵）

27. 术后低心排 • 容量 • 阻力 • 泵： • 血管活性药 • 电解质 • 心律失常 • 机械支持：辅助泵、IABP

28. 镇静与气管插管 • 插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感→焦虑 • 减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施。 • 带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。 • 二次插管。 • 快通道。

29. 慢性恶液质患者的处理 • 是目前瓣膜病的挑战，困难很多，经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定（手术好做，术后难恢复）。 • 术前就应开始系统的营养正常，如应用生长激素、促红素，增加白蛋白的量，应用血管活性药等，将患者调整到最佳的状态。以承受的起手术的打击。 • 术后最重要的是恶液质导致的营养不良，脱机困难；MODF，尤其是增大的左心房对肺的压迫。 • 尽早按照多脏器功能不全来处理，包括心理治疗（抑郁、焦虑），保证其充分的休息。

30. 中枢神经系统 • 发生率：5~7% • 年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9％） • 术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓 • 术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐 • CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。 • 术前颈动脉超声：初步判断有无存在的颈部的粥样斑块

31. 消化道出血和穿孔 发生率约为0.35~3%，术后1月，大部分在术后1周 • 胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因 • 高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者 • 长期肠外营养 • MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药 • 低心排、低血氧

32. 肾功能不全 • 总发生率：15％。 • 轻度：Cr↑< 1倍、中度：（1~1.5倍） • 重度：>3.5倍，需要透析、严重水电解质紊乱（1～4％） • 治疗原则：等待→替代；控制感染。减轻负荷 • CVVHD、腹膜透析

33. 术后ARDS • 呼吸机 • 容量 • 呼吸道：感染、引流 • 胃肠道

34. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） • 不是一种疾病，是一种特殊形式的综合征。 • 众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似。 • 治疗：治标（针对肺部损伤进行呼吸支持），治本（针对原发疾病和原发疾病导致的除肺部损伤以外其它脏器损伤）。 • 标本兼职是ARDS治疗的根本原则。

35. 瓣膜病术后 • 容量 • 心率、心律 • 心律失常 • 低心排 • 肺动脉高压

36. 术后常见情况处理 • 乳酸、血糖 • Mg++、Ca++、Na+、K+ • 深静脉导管 • 动脉置管 • 白蛋白、抗生素、体温

37. 瓣膜病的手术风险评估 资金投入、预期收益、可能的风险综合评估－原则 全身状况：营养、器官功能、内外屏障完整性，免疫功能。 • 左心、右心功能，肺动脉压力。 • 心肌本身的损害。 • 肺功能的情况。 • 瓣膜病的自然病程：主动脉瓣无症状期长，有症状期短；二尖瓣无症状期短，有症状期的时间长。

38. 联合瓣膜病的处理 • “无为而治”的治疗理念。 • 如果心脏原来的状况是“较多前负荷－如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。 • 术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。 • 术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。

39. 小、薄左室的处理 严重二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。 • 处理要点： • 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷。 • 血压（后负荷），一定要低； • 防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。 • 增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。 • 同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全； • 营养。

40. 小、厚左室的处理 • 主动脉瓣膜狭窄。 • 左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。 • 严格限制左心室的前负荷。 • 往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。

41. 大左室的处理 • 原因：主动脉瓣关闭不全 • 术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。 • 对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。 • 减慢心率，适当的ß－受体阻滞剂。 • 增加容量。

42. 瓣膜病的抗凝 • 主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生物瓣→瓣环 • INR：2.5 →2.0 →1.8 →1.5 • 首剂：>60kg 6mg <45kg 4.5mg • 依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。 • 3～5天INR比值达到预期的范围。 注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。

43. 术后应用肝素的情况 • 合并有颈内动脉内膜播脱。 • 合并有冠状动脉内膜播脱。 • 合并有左房血栓 • 合并有瓣膜置换、或瓣环置入 • 合并有室壁瘤切除 • 术中示桥的流量不满意 • 术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足 • 确定有心肌供血不足、新出现的心梗

44. 术后心律失常的处理 • 房颤： • 术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。 • 术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。 • 室性早搏： • 更多的与电解质，尤其是K+、Mg++相关。 • 疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。

45. 合并有三尖瓣关闭不全的处理 • 长期的肺动脉高压导致。 • 往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。 • 全身营养状况低下。 • 应重点放在右心的后负荷的处理上。 • 最好在术中行三尖瓣的处理，减少反流。 • 术后适当地液体负荷。

46. 肺动脉高压的处理 • 为长期的阻塞性的肺动脉高压。 • 手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。 • 手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。 • 术后高峰期在24～36小时。 • 由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。 • 在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。

47. 瓣膜术后的监护与治疗 张海涛 阜外医院ICU

48. Thanks