Educação Médica Continuada “Urgências em Pneumologia e Endocrinologia”

1. Educação Médica Continuada“Urgências em Pneumologia e Endocrinologia” Comas associados a disfunções tiroidianas e metabolismo do cálcio – 10/09/2011 João Roberto Maciel Martins Endocrinologia e Metabologia Universidade Federal de São Paulo

2. Hipotiroidismo Coma mixedematoso “Síndrome rara que representa a expressão extrema do hipotiroidismo grave não tratado e no qual os mecanismos adaptativos falham em manter a homeostase corporal”

3. Quadro clínico • Sintomas e/ou sinais característicos de hipotiroidismo • - hipotiroidismo prévio • - hipotiroidismo subclínico • Alteração do estado mental • Hipotermia (temp<34oC) • Presença de fatores precipitantes Coma mixedematoso

4. Quadro clínico • Hipotensão • Hipoglicemia • Hiponatremia • Hipoventilação e acidose respiratória • Convulsão Coma mixedematoso

5. Coma mixedematoso Fatores precipitantes • Exposição ao frio • Infecções • AVC • ICC • Medicamentos (anestésicos, narcóticos, sedativos, anti-depressivos) • Trauma • Sangramentos

6. Coma mixedematoso Diagnóstico • Clínico • - suspeição • Laboratorial • - anemia • - hiponatremia • - hipercolesterolemia • - aumento de DHL e CPK • - aumento de TGO/TGP • Complementar • - Eletrocardiograma • - RX de tórax • Função tiroidiana • - TSH elevado • - TSH normal ou baixo • - T3/T4 baixos

7. Coma mixedematoso Tratamento - reposição hormonal • T4:300 a 500 mg iv (in bolus) + 50 a 100 mg/dia iv • T3:25 mg, iv, 12/12hs • T4 + T3: 200-300 mg de T4 + 25 mg de T3, iv

8. Coma mixedematoso Tratamento • Insuficiência adrenal • - hidrocortisona: 50 a 100 mg cada 6 ou 8 horas • Hipotermia • - aumento da temperatura corporal e do consumo de oxigênio ocorre 2 a 3 horas após a infusão do T3 e 8 a 14 horas após o T4 • - deve-se evitar o aquecimento externo do corpo devido à possibilidade de vasodilatação periférica e colapso vascular

9. Coma mixedematoso Tratamento • Hiponatremia • - 120-130 mEq/L: expectante • - < 120 mEq/L: 50 a 100 mL de NaCl 5% nas primeiras horas • Hipotensão • - a reposição hormonal habitualmente é suficiente para elevar a pressão • - se severamente hipotenso a infusão de líquidos pode ser feita, cuidadosamente

10. Coma mixedematoso Tratamento • Suporte ventilatório • - habitualmente necessário nas primeiras 48 horas • * apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do 2º/3º dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se prolongar por mais de 2 semanas. • Infecções • - atentar para possíveis focos de infecção (habitualmente respiratória) • - alguns autores advogam o uso de antibióticos profilaticamente ao menos nos dois primeiros dias de manejo, que são os mais críticos.

11. Coma mixedematoso Prognóstico • Mesmo com o diagnóstico feito rapidamente e todas as medidas terapêuticas tomadas a mortalidade do coma mixedematoso ainda é elevada (20%)

12. Crise tirotóxica

13. Crise tirotóxica:definição • Emergência médica causada por exacerbação de um quadro de tirotoxicose e caracterizada por descompensação de um ou mais órgãos ou sistemas (Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006; Cooper, NEJM, 2005, Bahn et al., Thyroid 2011).

15. Epidemiologia • Ocorrência: • Antes dadécada de 1970: • ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo(Nelson and Becker, Ann Surg, 1969) • Maisrecentemente: • 1-2% dos casoshospitalizadosportirotoxicose(Wartofsky, In: The Thyroid, 1996; Dillman, CurrTher Endocrinol Metab 1997, Bahn et al., Thyroid 2011) • Mortalidade: • Anos 1920: • ~100% (Lahey, NEJM, 1928) • Anos 1970: • 30-75% (Mackin et al., NEJM, 1978) • Atualmente: • Raramenteocorre(Dillman, CurrTher Endocrinol Metab, 1997, Bahn et al., Thyroid 2011)

16. Causas

17. Causas

18. Quadro clínico I • Febre (>38,5oC) • Taquicardia acentuada • Disfunção gastrointestinal: • Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia • Disfunção do sistema nervoso central • Confusão, surto psicótico, apatia, coma

19. Quadro clínico II • Disfunção de órgãos/sistemas: • ICC, hepatomegalia congestiva, edema pulmonar • Arritmias (fibrilação atrial) • Insuficiência hepática (hepatite fulminante e colestase): pela ICC, por isquemia - desnutrição grave • IRA pré-renal (desidratação secundária à febre, diarréia e vômitos)

20. Quadro clínico III • Forma apática: • Fraqueza extrema • Apatia emocional • Confusão • Agitação e crise hipertensiva na indução anestésica

21. Patogênese • Desconhecida • Rápido aumento do T4 e T3 • Alteração na ligação dos HT às suas proteínas ligadoras • Aumento da resposta celular aos HT na hipóxia tecidual

22. Fatores precipitantes • No passado: após tiroidectomia • Recidivas frequentes no quadro de hipertiroidismo devido a irregularidade no tratamento • Suspensão dos anti-tiroidianos • Uso de contrastes iodados • Radioiodo (I131) • Palpação vigorosa da tiróide • Atualmente: Infecções • Cirurgias • Trauma • Cetoacidose diabética • Trabalho de parto • Estresse emocional • Tromboembolismo • AVC

23. Laboratório • TSH suprimido • T4 e T3 elevados • Cálcio sérico e FA elevados • Hiperglicemia • Aumento de DHL, transaminases, bilirrubinas, gama-GT • Cortisol

24. Tratamento • Objetivos: • Redução de nova síntese dos HT • Redução dos efeitos periféricos dos HT • Suporte para as descompensações sistêmicas • Identificação e tratamento das causas precipitantes • Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005 • McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005 • Cooper, NEJM,2005 • Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006 • Bahn et al., Thyroid 2011

25. Tratamento- diminuição de nova síntese - • PTU: • 200-400mg cada 3-4 vezes/dia • Bloqueia a conversão T4—T3 (redução de ~30%) • TPZ: • 20-25mg 6/6hs Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006 Cooper, NEJM, 2005 Bahn et al., Thyroid 2011

26. Tratamento- diminuição dos efeitos periféricos (T3) - • Ácido iopanóico e ipodato • Iodo/iodeto

27. Tratamento- diminuição da liberação doT3 da glândula e conversão T4/T3 - • Contrastes radiológicos novos • Henetix (iobitridol-não iônico): 300-350 mg/mL de iodo • Telebrix (iobitridol-iônico): 300-350 mg/mL de iodo

28. Tratamento- diminuição da liberação doT3 da glândula - • Iodeto de potássio (5-10%): • Deve ser dado pelo menos 01 (uma) hora após o PTU ou TPZ • 5 gotas 6/6hs • Solução de Lugol: • 4-8 gotas 6/6 hs Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006

29. Tratamento- diminuição dos efeitos periféricos do excesso dos HTs - • Propranolol: • 60-120 mg, vo, 6/6 ou 4/4 hs • 1-3mg, IV cada 4/6 hs • Bloqueia conversão T4/T3 • Atenolol: • 50-200mg/ dia • Cardio-seletivo • Metoprolol: • 100-200 mg/dia • Nadolol: • 40-80 mg/dia • Esmolol: • 50-100 mg/kg/min • Uso intravenoso • ICC Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006

30. Tratamento- diminuição dos efeitos periféricos do excesso de HTs - • Dexametasona: • 2mg vo ou IV 6/6 hs • Hidrocortisona: • 100 mg IV 8/8 hs • Betametasona: • 0,5 mg IM ou IV 6/6 hs • Todos diminuem conversão periférica de T4/T3 Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006 Cooper, NEJM, 2005

31. Tratamentos alternativos • TPZ (usoretal): • TPZ 1200 mg + 12 mL H2O + SPAN 80 + 52 mLtampão(Nabil, JCEM 1982). • PTU (usoretal): • PTU 600 mg + 90 mL H2O (Yeung et al., Thyroid 1995). • PTU (enema e supositório): • Enema: PTU 400 mg + 90 mL H2O • Supositório: PTU 200 mg + PEG (Jongjaroenprasert et al., Thyroid 2002). • TPZ (intravenoso): • TPZ 500 mg diluídoem 50 mLNaCl 0,9% + filtradoemfiltro 0,22 mm (Hodak et al., Thyroid 2006). • Amiodarona: • 200-600mg/dia • Lítio: • 300mg 6/6/ hs • Plasmaferese • Resinasligadoras de T4 e T3 (Colestipol 20-30g pordia) • Diálise

32. Evolução e prognóstico • Depende do diagnóstico rápido e tratamento adequado (unidades intensivas) • Mortalidade: • ~100% … 30-75% … (raramente) Bartalena and Henneman 2007, in: http://www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm

33. Hipercalcemia maligna

34. Hipercalcemia Desordem do metabolismo do cálcio caracterizada tanto por aumento no aporte do metal para dentro da corrente sanguínea como por menor excreção renal. Importante tanto no metabolismo intracelular como extracelular condução nervosa contração muscular coagulação regulação enzimática e eletrolítica liberação hormonal Wermers, J Bone Miner Res 2006

35. Etiologias Fraker et al., World J Surg 2009 Newey and Thakker, Endocr Pract 2011

36. Classificação Fraker et al., World J Surg 2009 Newey and Thakker, Endocr Pract 2011

37. Hipercalcemia da malignidade

38. Etiologias

39. Quadro Clínico Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004

40. Quadro Clínico Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004

41. Tratamento Expansão de volume com solução isotônica Diurético de alça suplementação com potássio e magnésio Mobilização Diminuição do aporte (cálcio/vitamina D) Inibição da reabsorção – bifosfonato/pamidronato Corticosteróides doenças linfoproliferativas / sarcoidose Diálise Ressecção cirúrgica Wermers, J Bone Miner Res 2006

42. Obrigado!