Menopausia . Dra. Juanita Vázquez Méndez Biología de la Reproducción

1. Menopausia. Dra. Juanita Vázquez Méndez Biología de la Reproducción LA EDAD DE RIESGO. EL RIESGO DE LA EDAD

2. Menopausia Premenopausia Postmenopausia __ ___ __________________________ ___ __ __C L I M A T E R I O __ ___ __________________________ ___ __ _______________________________________________l l l l l l 35 40 45 50 55 60EDAD (años)

3. Menopausia Miro F,Origins and consequences of the elongation of the human menstrual cycle during the menopause transition: J Clin Endocrinol Metab 2004. • La menopausia, es el cese permanente de menstruación. • Fin actividad folicular ( función ovárica) • Fin de la vida reproductiva de la mujer. • Es precedida por un período de irregularidad menstrual  Transición menopáusica. • Cambios dinámicos tejidos reproductivo y No Reproductivo.

4. Menopausia. • Transición menopáusica juega papel relevante • Etiología síntomas • Condiciones crónicas. • Mas 80% de las mujeres experimenta síntomas psicológicos y físicos en los años reproductivos tardíos. • Vasomotores, cambios estado de animo. • Trastornos del sueño. • Cambio de la función sexual, metabólicos, etc. Acute consequences of the menopausal transition: the rise of commo menopausal symptoms. Endocrinol Metab Clin N Am 33 (2004) 675–689.

5. Menopause. Lancet 2008; 371: 760–70.

6. 90 80 70 60 50 40 Situación del climaterio en México Expectativa de vida 90 80 70 60 50 Edad en la menopausia 40 1950 2006 1850 1900 En México la esperanza de vida al nacer ha aumentado de 52 años en 1950 a 77 años en el año 2002 y se estima que llegara a ser de 80 años para el 2010. INEGI, 2006

8. Climaterio:Objetivos de estudio • Mejorar y promover la calidad de vida. • Prevenir la mortalidad prematura manteniendo su funciones físicas, mentales y sociales. • Detección temprana y tratamiento de Cancer. • Prevención de enfermedades metabólicas cronico degerativas.

9. Receptores Estrogenicos • Síndrome Climatérico • Síntomas vasomotores • Bochornos • Diaforesis • palpitaciones • Parestesias • Manifestaciones psicológicas. • Ansiedad • Irritabilidad • Trastornos del sueño • Miedo • Depresión • Cansancio • Dificultad para concentrarse • Alteraciones urogenitales • Síndrome uretro vesical • Resequedad vaginal • Dispareunia • Disminución de la líbido • Cambios en la piel pelo y uñas

10. Estudios en la paciente climatérica. • Historia Clínica , psicologca y social (Green, índice de Kupperman, Menquool). • Exploración clínica completa • Somatometría.(Peso, Talla ,IMC, PA . • Pruebas de laboratorio: BH, QS, GO, Perfil de lípidos, Triglicéridos, Colesterol, TSH. • Exámenes de gabinete :( Ecografía vaginal mamografía y DMO) .

11. Cambios Metabólicos en la Menopausia • Reducción en el gasto energético. • Pérdida de masa muscular. • Aumento de grasa central. • Se debe disminuir la ingesta calórica para evitar el aumento de peso.

12. Condiciones que afectan a la mujer mexicana en la Posmenopáusia • Hipertensión arterial • Hipercolesterolemia • Obesidad • Diabetes Mellitus

13. Identificación de Factores de Riesgo • Cardiovascular : • Osteoporosis: • Cancer de mama: • Cancer de endometrio:

14. Riesgo Cardiovacular • Presión sistólica > de 135 • Relación colesterol /HDL>4 • Tabaquismo. • Sedentarismo. • Resistencia a la insulina > de 20 (HOMA)

15. Riesgo ECV protección Riesgo

16. HIPOESTROGENISMO Perimenopausia ↑ TG 16% ↑ Lp(a) 19% **↓ HDL 25% Disfunción endotelial HIPERCOLESTEROLEMIA SOP ** Adherencia monocítos Al endotelio ↓oxido nitrico ↑ [] subendotelial De LDL y Lp(a) Migración de monocítos Al subendotelio CELS ESPUMOSAS MACROFAGOS *****Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

17. Los factores de riesgo alteran la función endotelial Migración de leucocitos Citocinas y factores de crecimiento Proliferación de cels de músculo liso Citocinas y factores de crecimiento

18. Síndrome Metabolico • Afecta 40 a 50 mill personas EEUU • Hombre 24% • Mujer 23% • Varia edad etnia. • 20 a 29 años <10% americanas 42% • 40 a 49 años 20% asiáticas 26% • 60 a 60 años 45% europeas 26% • chinas 11% • Mujer: • SOP 10 a 20% mujeres EEUU / 75% obesidad • 43% pac SOP tiene Sx metabolico • menopausia Menopause, Vol. 14, No. 5, 2007 Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

19. Patología de la menopausia • SINDROME METABOLICO JAMA, February 15, 2006—Vol 295, No. 7 JAMA, December 4, 2002---Vol 288.No 21

20. Síndrome Metabolico • Criterios mujer/ NCEP/ATP III • Cintura • 102cm H / ≥ 88cm M • Triglicéridos sericos ≥ 150mg/dl • HDL <40 H / <50 M • Tensión arterial • TAS ≥ 130 mmHg • TAD ≥ 85 mmHg • Glucosa ≥ 100 mg/dl Diagnostico 3 criterios Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005;112:2735–2752. Cardiology in Review • Volume 14, Number 6, November/December 2006

21. Historia Natural del Síndrome Metabólico T I E M P O F A C T O R E S A M B I E N T A L E S Estadío llll Obesidad Hypertension Dyslipidemia DM tipo 2 ICC ACV IRC IAM Obesidad Visceral Microangiopatía Macroangiopatía Hipertension Dislipidemia mixta DM2 Horizonte Clínico Hiperglicemia Postprandial  LDL peq y densas Estadío II Obesidad y sobrepeso Presión normal alta Dislipidemia Intol CHO  Resistencia vasc perif  Producción Glucosa  HDL-C  Gasto cardiaco Tg Apo-B  Transporte de glucosa  Secreción de la insulina  FFA  Activ SRA y SNS  Sodio y agua  Lipolisis Disfunción de cel  Susceptibilidad a la aterogénesis Estadío I Sobrepeso PA normal Lípidos normales Glicemia normal Inflamación y estrés oxidativo Disfunción endotelial Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo Predisposición genética

22. Factores de Riesgo para Osteoporosis • Edad mayor de 45 años • Raza • Sedentarismo • Tabaquismo • IMC • Alcoholismo • Edad de Menarquia y,menopausia • Tirotoxicosis • Dieta baja en calcio • Fracturas en familiares directos • Glucocorticoides • Hipogonadismo

23. Osteoporosis • Masa ósea reducida y deterioro de la microarquitectura • Hueso cortical (80%) • Hueso trabecular (20%) • Perdida ósea trabecular: • 30ª 0.7% • menopausia. 5% • masa osea total 1- 1.5% • Posmenopáusia 50% HT y 30% HC • Densidad ósea máxima 18 años  30 años ↓ • Perdida HT es 8 veces mayor HC HC HT Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 1015–1030

24. Osteoporosis Factores fisiopatologicos Disminución estrógenos, Edad, raza, peso corporal, enfermedades A L I M E N T A C I O N M O D O V I D A Calcio ↓ Vitamina D ↓ Cafeína alcohol osteoporosis Tabaquismo sedentarismo Fármacos Heparina Anticonvulsivos Tiroxina, corticosteroides Factores ambientales

25. Factores de Riesgo Cáncer de Mama • Menarquia < 12 años • No de biopsias previas • Edad del 1er hijo • Antecedentes de familiares con Cancer mamario • Edad de la menopausia

26. Riesgo y Edad • Cáncer mama Riesgo • Familiares de primer grado afectado (RR) • Una 1.80 • Dos 2.93 • Tres 3.90 Lancet 358 :1389,2001

27. Edad y Riesgo Ca mama National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance. Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2007.

28. Densidad mamaria y Cáncer • Es uno de los factores de riesgo mas fuertes. • Mujeres con 75% o mas de densidad mamaria tienen 4 a 6 veces mas riesgo de cáncer mama. Rulla M Tamimi1,2Breast cancer susceptibility loci and mammographic density, Breast Cancer Research 2008, 10:R66 (doi:10.1186/bcr2127).

29. Evaluación mamaria • Auto examen de mama • 20años • Examen clínico de mama • Cada 3 años en mujeres 20 a 30ª • Cada año en mujeres 40 o más años. • Mamografía anual • Iniciando 40ª American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer 2008.

30. Ca de Mama

31. Factores de Riesgo para Ca de Endometrio • Obesidad • Oligomenorrea • Esterilidad • Diabetes • Tratamiento de estrógenos sin oposición

32. Ca Endometrio • Proceso maligno ginecológico mas común EEUU. • Casos nuevos 40,320 • Muertes /Ca endometrio 7,090 en 2004 • Edad promedio Dx 61 años. • 5-30% Ca endometrio <50años Risk Factors for Young Premenopausal Women WithEndometrial Cancer

33. Sangrados posmenopáusicos • Carcinoma • Pólipos • Piometra • Atrofia endometrial • hiperplasia Bernard A Eskin, The menopause, 5ta edicion, informa Healthcare, 2007.

34. Endometrio • Estudios: mujeres asintomáticas antes THR • Atrofia 47% • Tejido insuf. 24.5% • Endom prolif 16.7% • Endom secret 6.8% • Hiperplasia 5.2% • Atipias 0.63% • Ca endometrio 0.13% Bernard A Eskin, The menopause, 5ta edicion, informa Healthcare, 2007

35. Edad de menopausia natural y cáncer de ovario Examen pélvico anual: 40años Schildkraut. Menopause and Ovarian Cancer. Obstet Gynecol 2001 ACOG y American Cancer Society 2004.

36. Menopausia y diabetes • ¿Qué hace que se presente la diabetes? • La diabetes tiene un componente hereditario y otro ambiental. • Factores ambientales que hacen que la herencia se exprese: La obesidad,y el sedentarismo.

37. Diabetes y menopausia • La edad ,la obesidad, o sobre peso la disminución física y el tabaquismo (lo que se llama estilo de vida). • Constituyen un alto riesgo para la presentación de diabetes. • La diabetes es un componente del síndrome metabólico.

38. Screening Tiroides • 1. Todos los adultos. • Iniciando 35años. • Cada 5 años. • 2. Sospecha clínica. • Perimenopausia y posmenopausia • 3.mujer >50 años • 1 o mas síntomas sospechoso. 1.American Thyroid Association, 2004 2.Canadian Task Force 3.The American College of Physicians

39. Terapia Hormonal • Objetivos de la TH • Reducir síntomas • Prevenir atrofia urogenital • Disminuir riesgos • CV • Osteoporosis Estrogen and progestogen therapy in postmenopausal Women. Fertil Steril 2008;90:S88–102.

40. Estrógenos Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógeno esterificados Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

41. Progestágenos • Progestágenos • Derivados sintéticos • P4 • Testosterona • Espironolactona • Derivados naturales • Diferente acción • Efectos adversos Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

42. Características deseables los progestágenos en la TH • Protección endometrial • Impacto metabólico mínimo • Útero específico • Patrón de sangrado aceptable • Baja androgenicidad Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

43. Valoración del Tipo de TH • Tipo de estrógeno/progestágeno • Tipo de régimen (ciclico vs continuo) • Dosis de estrógeno/progestágeno • Perfil metabólico de la combinación hormonal • Flexibilidad del tratamiento • Experiencia con la terapia • Satisfacción de la paciente con la terapia Hormone replacement therapy update: who should we be prescribing this to now? Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007, 15:459–464

44. 14 DÍAS 10 DÍAS Esquemas Estrógeno solo Contínuo (mujeres sin útero) Estrógeno + Progestágeno secuencial (CICLICO) Estrógeno + Progestágeno combinados (CONTINUO) Postmenopausia Estógeno local Postmenopausia 1 DIAS 5 10 15 20 25 28

45. ORAL • Solución P A R E N T E R A L • Parche • Ungüento • Crema • Implante • Gel • Crema • Ovulos • Anillo • Intraútero Vías de Administración

46. Posición de la NAMS • Las vías no orales de administración de ET/EPT pueden ofrecer ventajas y desventajas en comparación con las orales, pero la tasa de riesgo-beneficio a largo plazo no ha sido demostrada. • Existe un posible menor riesgo de trombosis venosa profunda al utilizar vías no orales. • Los riesgos de cáncer de mama estarían aumentados de manera similar con estrógenos orales y transdérmicos según los estudios observacionales grandes. POSITION STATEMENT. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause, Vol. 15, No. 4, 2008

47. Manejo integral de la paciente en la menopausia • THR si no hay contraindicaciones • Calcio. • Vitamina D. • Cambios en el estilo de vida • Asesoría nutricional. • Asesoría psicológica. • Manejo de enfermedades crónico degenerativas.(Diabetes, Hipertensión, Osteoporosis, dislipidemias.)

48. CONCLUSIONES • Toda paciente en la etapa del climaterio debe recibir atención y consejería integral. • El objetivo es mejorar la calidad de vida a corto y largo plazo. • No se debe iniciar TH sin tener la evaluación previa completa. • El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes y dar un manejo multidiciplinario.

49. “Afrontar el climaterio significa ver al envejecimiento y la crisis de la edad madura como un todo, como un proceso natural, único y personal; significa enfrentar este proceso sin mirar atrás”

50. Gracias