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SÍNDROME DE ABSORCIÓN INTESTINAL DEFICIENTE (SAID)

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SÍNDROME DE ABSORCIÓN INTESTINAL DEFICIENTE (SAID) . INTRODUCCIÓN . Defectos de absorción originados en la mucosas intestinal Nutrimentos no absorbidos Resultado de una alteración que afecta la digestión , la absorción o transporte de nutrimentos

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Presentation Transcript
introducci n
INTRODUCCIÓN
  • Defectos de absorción originados en la mucosas intestinal
  • Nutrimentos no absorbidos
  • Resultado de una alteración que afecta la digestión , la absorción o transporte de nutrimentos
  • Consecuencias fisiológicas (diarrea crónica, perdida de peso , osteoporosis . )
epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
  • Factores riesgo ;
  • Pacientes de edad avanzada
  • Patologías de hipoclorhidria , sobrepoblación bacteriana
  • trastornos de la motilidad
  • Isquemia intestinal crónica
  • Síndrome de intestino corto secundario a resección intestinal
  • Giardia lamblia
  • Pacientes inmunodeprimidos
digesti n y absorci n de nutrimentos
Digestión y absorción de nutrimentos

Asimilación de los nutrimentos requieres de 4 fases que son ;

1.- hidrólisis en la luz intestinal

2.- hidrólisis en el borde de cepillo de las micro vellosidades intestinales

3.- transporte desde la luz intestinal hasta enterocito y

4.-procedimientos y transporte hacia la circulación portal y/o linfática .

asimilaci n de l pidos y prote nas
Asimilación de lípidos y proteínas

Lípidos

Proteínas

Digeridas en estomago por proteasas gástricas y pancreáticas

Endopeptidasas ( tripsina, quimiotripsina, elastasa)

Exopeptidasa pancreaticas ( carboxipeptidasas A y B)

Enteropeptidasa / proteasas

  • La lipolisis se inicia en el estomago donde la lipasa gástrica digiere 20 a 30% de los lípidos y luego en duodeno seguir su digestión con la lipasas pancreática , en presencia de colipasa y sales biliares
  • Formación de micelas
  • Llegan a la membrana del enterocito
  • Los ácidos grasos con 12 carbonos deben ser incorporados en triglicéridos y secretados con colesterol y apolipoproteinas a los vasos linfáticos .
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Absorción Carbohidratos

carbohidratos

Ptialina

Amilasa pancreática

Lactasa

Sacarasa

Isomaltasa

Oligosacaridos

Disacáridos

Una 5° parte es metabolizado en colon por bacterias en colon

Monosacáridos

Glucosa

Galactosa

Fructuosa

Se absorben por acarreador acoplado a entrada de Na

Productos hidrogeno y metano (flatulencias)

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Factores mala absorción

Absorción minerales

Hierro

Calcio

Zinc

Azufre

Fosforo

Magnesio

Perdida de A.G de cadena larga  formación de jabones de calcio y magnesio con deficiencia en absorción intestinal

Absorción pequeña por mecanismos especializados

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Absorción Vitaminas Liposolubles e Hidrosolubles

Vitaminas Liposolubles

A, D, E, K

Sales biliares

Esterasas pancreáticas (A, E)

Quilomicrones

Vasos linfáticos

Vitaminas Hidrosolubles

B1, B2, B3, B6, B12, C, Acido pentateico, Acido fólico, Biotina

Absorción

Luz intestinal

diagnostico
Diagnostico
  • Historia clínica detallada
  • Exploración física
  • Examenes generales
  • Anemia microciticahipocrómica: enfermedad celiaca
  • Albumina disminuida: hepatopatía crónica
  • Tiempos de coagulación prolongados: mala absorción de vitamina K
diagnostico1
Diagnostico
  • Brecha osmótica fecal

Valores

>100 mOsm

ex menes de absorci n de hidratos de carbono c h
Exámenes de Absorción de Hidratos de Carbono (C/H)

Hay diversos exámenes para evidenciar mala-absorción / digestión de C/H

Análisis químico de materia fecal es indirecto y fácil

  • Fermentación de C/H (colon) produce pH <5 y produce aumento de la brecha osmótica

(BAp) Estimada por [ ] plasmática del [Na+], menos suma de los aniones [Cl -] y [HCO3-]

Tolerancia oral a C/H

  • Administración vía oral de C/H (lactosa, sacarosa, glucosa)
  • Medición sérica de azucaren tiempos determinadas
  • Si no aumenta  puede asumir que existe mala-absorción

Puede ser suficiente el reto terapéutico c/retiro de lactosa

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Como pruebas de cargas orales tienen limitaciones, han sido sustituidos por otras > sensibles y sencillas
  • Falsos (+):
  • Recolección orina incompleta
  • Deshidratación
  • Ascitis
  • Px c/sobrepoblación bacteriana p/metabolismo bacteriano de este azúcar
  • En dados casos – determinación sanguínea

Tolerancia oral a D-xilosa

  • Pentosa que no requiere digestión intra-luminal
  • Absorbe en duodeno y yeyuno p/difusión facilitada
  • Provee info sobre integridad de mucosa intestinal

25gr D-xilosa VO, recolectar orina por 5hr

  • Absorción alterada = nivel excreción urinaria (< 5gr)

Niveles normales en patologías que afectan fase digestiva como insuficiencia pancreática

  • En Px c/sobrepoblación bacteriana – puede falso (+) p/metabolismo bacteriano de este azucar
  • Falsos (-) ocurren en enfermedades incipientes de la mucosa o afectación predominante de región distal de intestino delgado``
prueba aliento de hidr geno muy til p deficiencia absorci n c h
Prueba Aliento de Hidrógeno = muy útil p/deficiencia absorción C/H
  • Mida (H+) en aire espirado

(Que produce fermentación bacteriana colónica de sustratos ingerida como lactosa)

  • Px en ayuno  mide [ ] basal (H+)  Carga oral 50gr lactosa
  • Mide (H+) (p/cromatografía de gases @ 30, 60, 90 y 120 min.
  • Incremento > 20ppm  Sugiere mala-absorción de lactosa

Falsos (-):

  • Flora bacteriana colónicano-productora (H+)
  • Uso de antibióticas
  • Colon por enema reciente

Falsos (+):

  • Sobrepoblacion bacteriana
  • Tabaquismo
  • Uso previo aspirina
biopsia de la mucosa de intestino delgado id
Biopsia de la Mucosa de Intestino Delgado (ID)

Mayoría Px c/SAID necesitan biopsio de ID p/ID o excluir alteración de mucosa intestinal como causa

Condiciones de utilidad de biopsia p/establecer Dx etiológico tomando en cuenta algunos hallazgos característicos:

  • Depósitos de amiloide c/tinción Congo en amiloidosis
  • MØ espumosas y cuerpos de inclusión c/ tinción Shiff en enf. Whipple
  • Vacuolizacion de enterocitos en abeta-lipo-proteinemia
  • Ectasia de vasos linfáticos en linfangiectasia
  • Células espumosas y BAAR en infección p/Mycobacteriumavium

A veces pueden ID parásitos (ie: Giardia o Strongyloides) como causa

Sin embargo, los hallazgos más comunes como:

  • Aplanamiento de vellosidades intestinales
  • Infiltrado linfo-plasmocitario de la sub-mucosa
  • Hiperplasia de las criptas

Son comunes para varias patologías (especialmente enf. Celiaca y Esprue Tropical) llegan a ser inespecíficos

principales causas de said sobrepoblaci n bacteriana2
PRINCIPALES CAUSAS DE SAIDSobrepoblación bacteriana
  • Efectos de las bacterias intraluminales:
  • Degradación de nutrimentos: carbohidratos, proteínas, grasas y vitamina B 12.
  • Daño de mucosa en parches: aplanamiento de vellosidades, pérdida de células epiteliales, inflamación de lámina propia
principales causas de said sobrepoblaci n bacteriana3
PRINCIPALES CAUSAS DE SAIDSobrepoblación bacteriana
  • Efectos de las bacterias intraluminales:
  • Enteropatía perdedora de proteínas
  • Menor transporte de monosacáridos aminoácidos y ácidos grasos.
  • Incrementa la motilidad intestinal de forma refleja  disminuye la absorción
principales causas de said sobrepoblaci n bacteriana4
PRINCIPALES CAUSAS DE SAIDSobrepoblación bacteriana
  • Efectos de las bacterias intraluminales:
  • Anaerobios producen colilamidasas interrumpen circulación enterohepática  mala absorción de grasas y vitaminas liposolubles.
  • Ácidos biliares libres:
  • Absorbidos por yeyuno: dañan epitelio intestinal
  • Colon: estimulan secreción de agua y electrolítos (diarrea colerética)
principales causas de said sobrepoblaci n bacteriana5
PRINCIPALES CAUSAS DE SAIDSobrepoblación bacteriana
  • Diagnóstico
  • Diarrea malabsortiva
  • Estándar de oro: cultivo del aspirado del intestino proximal (presencia de anaerobios y aerobios facultativos
  • Prueba de aliento con C-D-xilosa: CO2 en aliento por fermentación bacteriana.
principales causas de said sobrepoblaci n bacteriana6
PRINCIPALES CAUSAS DE SAIDSobrepoblación bacteriana
  • Tratamiento
  • Terapia antimicrobiana con aerobios y anaerobios por 7 a 10 días

Tetraciclina 250 mg 4 x día

Doxiciclina o minociclina 100 mg 2 x día

Amoxicilina/clavulanato 500 mg 3 x día

Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg 2 x día

principales causas de said alteraci n en metabolismo de sales biliares
PRINCIPALES CAUSAS DE SAIDAlteración en metabolismo de sales biliares
  • Absorción deficiente: enf. de Crohn. Resección ileal
  • Reducción en la síntesis: insuf. Hepática
  • Deterioro en el suministro: colestasis crónica
  • Inactividad intraluminal: sobrepoblación bacteriana, resinas captadoras de sales biliares.
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La resección de 100 cm de íleo = mala absorción = diarrea secretora colonica

Contraindicada la colestiramina Y dieta baja en grasas

  • OTROS MECANISMOS
  • Menos síntesis de sales como: Hepatopatía grave y colestasis colonica
  • Mala absorción grasa
  • Inactivación intraluminal por bacterias o por resinas
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SINDROME DE INTESTINO CORTO

Cuando se le agrega resección colonica o de la región iliaca mala absorción y trastornos nutricionales

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Principales causas de resección:

Enfermedad de Crohn, estrangulamiento intestinal, trastornos vasculares

Otras: Esprue refractario, pseudo - oclusión o enteritis por radiación intestinal, agangliosis

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clínica:

Diarrea, esteatorrea, mala absorción proteica (30-40%), de grasas y carbohidratos (50%).

Déficit vit A, D, E y K

Diarrea colerética: por ausencia de íleo terminal que provoca mala absorción de SB y deficiencia de B12

Cuando hay perdida del duodeno el déficit nutricio es de hierro y Acido fólico

Conservación de la porción ileocecal = Buen pronostico

medidas generales
Medidas generales
  • NTP en las primeras semanas
  • Control hidroeléctrico
  • S. glucosas-sodio VO
  • Remitidita 300-600 mg/d y omeprazol 20-40 mg/d
  • Loperamida 4-6mg/d o codeína 15-60 mg bid/tid
  • Colestiramina en caso de diarrea colerética 4-16g/d
  • Enzimas pancreáticas (25 000-40 000U con los alimentos)
  • Antibiótico
  • Ocreotide dosis 50-100 mg
  • Calcio oral
  • Restricción de consumo de Oxalatos cuando no hay remanente colonica
  • Corregir deficiencias de vit y minetales
  • Administración de ácidos grasos de cadena media en px con remanente colonico
  • Proteínas intactas
malabsorcion posterior a procedimientos quirurgicos
MALABSORCION POSTERIOR A PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

CIRUGIA BARIATRICA

El 21% de la población mexicana es obesa

Asociada a enfermedades concomitantes

Única opción terapéutica a largo plazo

Procedimientos:

Deficiencias de absorción de:

  • Hierro
  • Folatos
  • Vit B12
  • Vit A
  • Calcio
  • Tiamina
  • Rivoflavina
  • Fosforo
  • Magnesio
  • Anemia en un 50%
  • Hipocalcemia y déficit de vit D  osteoporosis y osteomalacia

corto-circuito gástrico con asa en Y de Roux, derivación biliopancreatica, corto-circuito yeyunoileal se caracterizan por generar mala absorción (grasas y proteínas)

reseccion gastrica
RESECCION GASTRICA
  • Exclusión duodenal
  • SAID – en cirugía bariatrica puede haber perdida de proteínas y grasa, vit B12, hierro, calcio, vit D
  • Actualmente solo indicado en enfermedades malignas

Mas común antes de los medicamentos anti secretores de acido para la enfermedad acido péptica

infecci n por vih
Infección por VIH
  • Diarrea 90%
  • Terapia  mala absorción, problemas nutricionales
  • Por enfermedades oportunistas
  • 15-25% por enteropatías VIH
  • Mala absorción a grasas, CH, micronutrimentos
presentaci n cl nica
Presentación clínica
  • Diarrea crónica osmótica
  • Pérdida de peso
  • Sin sangre oculta en heces
  • No fiebre
  • No datos de tenesmo o urgencia rectal
  • CD4 <200mmᶾ, <100mmᶾ
tratamiento
Tratamiento
  • Función inmunológica  antirretroviral
  • Resinas captadoras de sales biliares, agentes opioides (loperamida, codeína) y la ocreótida
osteoporosis
Osteoporosis
  • Tratamiento
  • Lograr remisión de enfermedad de base
  • Controlar SAID
  • Lineamientos establecidos
  • Administración IV
  • (pamidronato, zoledronato)
  • Complementos Ca, VitD
  • Calcio 1-2g/día
litiasis vesicular
Litiasis vesicular
  • Alteraciones de la circulación enterohepática de sales biliares : ↑ riesgo litiasis vesicular
  • ↓producción y excreción de sales biliares lleva a una bilis litogénica por alteración en la proporción con colesterol, fosfolípidos y bilirrubina
  • Estasis biliar por ↓ síntesis de CCK
  • Rápido descenso de peso
nefrolitiasis
Nefrolitiasis
  • Ante la presencia de ac grasos no absorbidos el calcio forma complejos con éstos, permite la absorción de oxalato  hiperoxaluria, litiasis renal por sales de oxalato de calcio
  • Tx

Corregir factor causal del SAID

↓ oxalato dieta