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¿Cómo ha cambiado la estadificación del cáncer de pulmón? Lo que el radiólogo debe conocer

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¿Cómo ha cambiado la estadificación del cáncer de pulmón? Lo que el radiólogo debe conocer. Ramón  Saiz Mendiguren, Amaia  García-Lallana Valbuena, Jordi Broncano Cabrero, Guillermo  Viteri Ramírez, Isabel Simón Yarza, Gorka Bastarrika Alemañ Servicio de Radiología

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Presentation Transcript
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¿Cómo ha cambiado la estadificación del cáncer de pulmón? Lo que el radiólogo debe conocer

Ramón  Saiz Mendiguren, Amaia  García-Lallana Valbuena, Jordi Broncano Cabrero, Guillermo  Viteri Ramírez, Isabel Simón Yarza, Gorka Bastarrika Alemañ

Servicio de Radiología

Clínica Universidad de Navarra

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Objetivos

  • Revisar la nueva estadificación TNM del cáncer de pulmón.
  • Describir y mostrar las modificaciones que han sufrido sus criterios con imágenes de TC multicorte (TCMC)
  • Familiarizar a los radiólogos con las modificaciones más relevantes del nuevo sistema de estadificación
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El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en los países desarrollados.

  • La estadificación TNM ha sido desarrollada para definir la extensión anatómica y determinar el pronóstico del carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM)
  • El TC Multicorte (TCMC) se ha convertido en una herramienta esencial para conseguir una precisa estadificación
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Epidemiología

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49

slide5

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49

Incidencia del cáncer de pulmón

slide6

Mortalidad del cáncer de pulmón

Varones

Mujeres

Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49

slide7

En el estadiaje TNM 2009 han contribuido

  • International Union Against Cancer
  • American Joint Committee on Cancer
  • International Staging Project of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)

Detterbeck FC. Chest. 2009;136:260-71

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IASLC. Población y metodología

  • EL estudio se ha realizado en 19 países (Europa, Asia, Australia y EEUU)
  • Se obtuvieron 46 bases de datos diferentes con un total de 100.869 casos de cáncer de pulmón.
  • Los criterios de exclusión fueron
    • Histología desconocida
    • Datos de supervivencia incompletos
    • Información incompleta sobre el estadiaje
    • Enfermedad recurrente
    • Tumores infrecuentes (sarcoma)
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IASLC. Población y metodología

  • Tras aplicar estos criterios, se excluyeron del estudio a 19.854 pacientes, por lo que el estudio se llevó a cabo con 81.105 casos
  • 67.725 (83.5%) pacientes con
  • carcinoma de célula no pequeña (NSCLC)
  • 13.290 (16.5%) pacientes con
  • carcinoma de célula pequeña (SCLC)

Sculier JP. J Thorac Oncol. 2008;3:457-66

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IASLC. Población y metodología

  • El tratamiento recibido por los pacientes que entraron al estudio fue:
    • Cirugía (36%)
    • Radioterapia (11%)
    • Quimioterapia (21%)
    • Combinación de terapias (23%)
    • Paliativo (9%)

Sculier JP. J Thorac Oncol. 2008;3:457-66

slide11

Tipos de estadiaje

  • Estadiaje clínico(53.640 casos)
    • Exploración física
    • Estudios radiológicos
    • Broncoscopia
    • Ecografía endoscópica
    • Mediastinoscopia
    • Toracoscopia
  • Estadiaje patológico(33.933 casos)
    • Combinación del estadiaje clínico con los hallazgos de la cirugía y patología
  • Análisis de supervivencia en base al impacto pronóstico de varios factores incluyendo el T, N, M y el estadio final

Lopez-Encuentra A. Ann Thorac Surg. 2005;79:974-9

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Hallazgos en TCMC

  • La estadificación carcinoma de pulmón no microcítico está basado en el sistema TNM:
    • T: denota el tamaño máximo del tumor primario
    • N: denota la extensión ganglionar
    • M: denota la afectación a distancia

Esta clasificación no incluye síntomas clínicos o caracterización molecular

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje T

  • Las diferencias con la estadificación T previa son:
  • - Un punto de corte en 2 cm que divide T1a de T1b (antes sólo había T1)
  • Un punto de corte en 5 cm que divide T2a de T2b
  • La presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo que el tumor primario es ahora T3
  • La presencia de un nódulo ipsilateral pero en distinto lóbulo es ahora T4
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Hallazgos en TCMC

T1a

T1a: ≤ 2 cm

A

B

8 mm

Fig 1.- A.-TCMC que muestra un nódulo pulmonar no calcificado, con bordes dien definidos de 6 mm de diámetro localizado enlóbulo inferior izquierdo. B.- El mismo nódulo un año después mide 8 mm. Fué resecado y la anatomía patológica demostróque se trataba de un adenocarcinoma pulmonar en estadío T1a.

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A

B

25 mm

Hallazgos en TCMC

T1b

T1b: > 2 cm

Fig 2.- A.-TCMC que muestra un nódulo pulmonar espiculado con calcificación periférica, halo periférico en vidrio deslustrado y broncograma. Se recomendó biopsia. B.- Dos años después se objetivó un crecimiento significativo (25 x 20 mm), en este caso se trata de un estadío T1b del cáncer de pulmón.

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Hallazgos en TCMC

T1a y T1b:punto de corte en los 2 cm

Sólo había T1

Antes :

T1a: ≤ 2 cm

T1b: > 2 cm

Fig 3.- Corte de TCMC del lóbulo superior derecho donde se observa un nódulo subpleural de bordes espiculados y cola pleural de 6 x 5.5mm (adenocarcinoma pulmonar estadío T1a)

Fig 4.- CTMC. Consolidación focal en el lóbulo inferior derecho de 25 x 16 mm (adenocarcinoma pulmonar resecado, estadío T1b)

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje T

  • Las diferencias con la estadificación T previa son:
  • - Un punto de corte en 2 cm que divide T1a de T1b
  • Un punto de corte en 5 cm que divide T2a de T2b (Antes sólo había T2)
  • La presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo que el tumor primario es ahora T3
  • La presencia de un nódulo ipsilateral pero en distinto lóbulo es ahora T4
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Hallazgos en TCMC

T2a

T2a: entre 3-5 cm

Fig 6.- En este caso, se observa una masa pulmonar de características malignas localizada en el LSD de 46 mmde diámetro mayor. Se trata de un estadio T2a.

Fig 5.- Masa pulmonar con bordes espiculados y colas pleurales de 35 mm de diámnetro mayor localizada en el LSD. Estadío T2a .

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Hallazgos en TCMC

T2b

T2b: entre 5-7 cm

Fig 7- Corte axial (A) y sagital (B) de una masa pulmonar maligna de 52 mm de diámetro máximo localizada en el lóbulo medio, que tiene bordes bien definidos y un halo periférico que provoca amputación del bronquio del lóbulo medio. Estadio T2b

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Hallazgos en TCMC

T2a y T2b: corte en 5cm

Sólo había T2

Antes :

T2a: 3-5 cm

T2b: 5-7 cm

Fig 9.-Masa pulmonar de características malignas de 53 mmde diámetro localizada en el LSD. Al tener un diámetro mayor entre 5 y 7 cm se trata de un estadio T2b.

Fig 8.- Masa pulmonar con bordes espiculados y colas pleurales de 35 mm de diámnetro mayor localizada en el LSD. Estadío T2a .

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje T

  • Las diferencias con la estadificación T previa son:
  • - Un punto de corte en 2 cm que divide T1a de T1b
  • Un punto de corte en 5 cm que divide T2a de T2b
  • La presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo que el tumor primario es ahora T3 (antes era T4)
  • La presencia de un nódulo ipsilateral pero en distinto lóbulo es ahora T4
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Hallazgos en TCMC

T3

T4

Antes:

Nódulos satélite localizados en el mismo lóbulo que el tumor primario

T3

Fig 10.- Nódulo pulmonar lobulado de 20 x 13 mmlocalizado en el lóbulo inferior derecho sugestivo de cáncer pulmonar (flecha rosa) En el mismo lóbulo que este nódulo se observan otros pequeños nódulos (flechas azules).

La presencia de nódulos satélite localizados en el mismo lóbulo que el primario es un estadio T3. En el sistema TNM previo esto era T4.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje T

  • Las diferencias con la estadificación T previa son:
  • - Un punto de corte en 2 cm que divide T1a de T1b
  • Un punto de corte en 5 cm que divide T2a de T2b
  • La presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo que el tumor primario es ahora T3
  • La presencia de un nódulo ipsilateral pero en distinto lóbulo es ahora T4 (antes era M1)
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Hallazgos en TCMC

T4

M1

Antes :

Nódulo satélite en distinto lóbulo que el tumor primario

T4

Fig 11.- Masa hiliar izquierda que invade el bronquio principal izquierdo y el del lóbulo superior ipsilateral, provocando atelectasia del LII y neumonitis obstructiva. Se observan nódulossatélite en el lóbulo superior izquierdo (flecharosa). En la nueva clasificación TNM ahora se trata de un T4, mientras que previamente era considerado M1.

slide25

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

El Estadio N define la extensión ganglionar regional:

- N0: Sin metástasis ganglionares.

- N1: Metastasis en gángliosipsilateralesperibronchiales o perihilares y gángliosintrapulmonares.

- N2: Metastasis en gángliosmediastínicosipsilaterales o subcarinales.

- N3: Metastasis en gángliosmediastínicos o hiliarescontralaterales o gánglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.

El estadiaje N no ha sufrido cambios con respecto al previo

slide26

Hallazgos en TCMC

N1

N1: Adenopatías peribronquiales o perihiliares ipsilaterales

Fig 12.- A.- Masa parahiliar de forma irregular localizada en el segmento 6 del lóbulo inferior izquierdo que infiltra la vena pulmonar inferior y el bronquio adyacente

B.- Se observan adenopatías hiliaresipsilaterales (izquierdas) por lo que se trata de un estadio N1.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

El Estadio N define la extensión ganglionar regional:

- N0: Sin metástasis ganglionares.

- N1: Metastasis en gángliosipsilateralesperibronchiales o perihilares y gángliosintrapulmonares.

- N2: Metastasis en gángliosmediastínicosipsilaterales o subcarinales.

- N3: Metastasis en gángliosmediastínicos o hiliarescontralaterales o gánglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.

El estadiaje N no ha sufrido cambios con respecto al previo

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Hallazgos en TCMC

N2

N2: Adenopatías mediastínicas o subcarinales ipsilaterales

Fig 13.- A.- Masa pulmonar derecha (53 x 38 mm) de bordes irregulares y lobulados con colas pleurales en un paciente fumador con enfisema centrolobulillar

B.- Se observan adenopatías subcarinales por lo que se trata de un estadio N2.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

El Estadio N define la extensión ganglionar regional:

- N0: Sin metástasis ganglionares.

- N1: Metastasis en gángliosipsilateralesperibronchiales o perihilares y gángliosintrapulmonares.

- N2: Metastasis en gángliosmediastínicosipsilaterales o subcarinales.

- N3: Metastasis en gángliosmediastínicos o hiliarescontralaterales o gánglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.

El estadiaje N no ha sufrido cambiaos con respecto al previo

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Hallazgos en TCMC

N3

N3: Adenopatías mediastínicas o hiliares contralaterales y adenopatías escalenas o supraclaviculares ipsi o contralaterales

Fig 14.- A.- Masa pulmonar localmente avanzada en región parahiliar derecha que infiltra estructuras broncovasculares y provoca atelectasia del lóbulo superior

B.- Presencia de adenopatías hiliaresispilaterales, subcarinales y adenopatías mediastínicas superiores contralaterales (izquierdas): estadio N3.

slide31

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • No ha habido cambios en el estadiaje N con respecto al estadiaje TNM previo pero el Comité de la Asociación Internacional para el Estadiaje del Cáncer de Pulmón (IASLC) ha creado un nuevo mapa ganglionar:
      • ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
      • ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6
      • ZONA SUBCARINAL: estación 7
      • ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9
      • ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
      • ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14

Frank C. Chest 2009;136;260-271

slide32

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
    • 1.- Supraclavicular
    • 2R.- Paratraqueal superior derecha
    • 2L. – Paratraquealsup. izquierda
    • 3A.- Prevascular
    • 3B.- Retrotraqueal
    • 4R.- Paratraqueal inferior derecha
    • 4L. - Paratraquealinf. izquierda

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

slide33

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
    • 1.- Supraclavicular

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 15.- Adenopatías supraclaviculares izquierdas en un paciente con cáncer de pulmón

slide34

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
    • 2R.- Paratraqueal superior derecha
    • 2L. – Paratraquealsup. izquierda

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

A

B

Fig 16.- A.- Adenopatía en el grupo paratraqueal superior

B.- Adenopatías en en los grupos paratraqueal superior izquierdo y derecho.

slide35

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
    • 3A.- Prevascular

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 17.- Adenopatías en el grupo prevascular en un paciente con cáncer de pulmón.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
    • 4R.- Paratraqueal inferior derecha
    • 4L. - Paratraqueal inf. izquierda

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 18.- Adenopatías en los grupos paratraqueal inferior derecho e izquierdo.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6
    • 5.- Subaortica
    • 6.- Para-aortica

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 19.- Adenopatías para-aórticas en un paciente con cáncer de pulmón.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA SUBCARINAL: estación 7
    • 7.- Subcarinal

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 20.- Adenopatías subcarinales en dos pacientes con cáncer de pulmón y atelectasia del lóbulo inferior izquierdo.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9
    • 8.- Paraesofágica
    • 9.- Ligamento pulmonar

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 21.- Adenopatía en el grupo paraesofágico

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
    • 10.- Hiliar
    • 11.- Interlobar

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
    • 10.- Hiliar

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 22.- Adenopatías hiliares derechas

slide42

Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
    • 11.- Interlobar

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

Fig 23.- Adenopatías interlobares en un paciente con cáncer pulmonar.

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje N

  • ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
    • 12.- Lobares
    • 13.- Segmentarias
    • 14.- Subsegmentarias

Fig 24.- Adenopatías segmentarias.

Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271

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Hallazgos en TCMC

Estadiaje M

El Estadiaje M se define por la extensión de enfermedad d distancia:

- Mo: Sin metástasis a distancia.

- M1a: Nódulos en un lóbulo contralateral (antes M1)

Nódulos pleurales (antes T4)

Diseminación pleural maligna (antes T4)

- M1b: Metástasis a distancia.

slide45

Hallazgos en TCMC

M1a

Antes : T4

M1a: Tumor pulmonar con nódulos en un lóbulo contralateral o nódulos pleurales o diseminación pleural maligna.

Fig 25.- Paciente con cáncer de pulmón y afectación pleural maligna: Estadio M1a. Con el TNM previo era un T4.

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Hallazgos en TCMC

M1a

Antes : M1

M1a: Tumor pulmonar con nódulos en un lóbulo contralateral o nódulos pleurales o diseminación pleural maligna.

Fig 26.- Nódulos pulmonares bilaterales múltiples de diferentes tamaños con distribución alteatoria en un paciente con cáncer de pulmón (primario en el LID). Se trata de un estadio M1apor la presencia de metástasis en el lóbulocontralateral al del tumor primario.

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Hallazgos en TCMC

M1b

Antes : M1

M1b: Metastasis a distancia.

Fig 27.- Metástasis a distancia (Estadio M1b)en la glándula suprarrenal izquierda en un paciente con una masa pulmonar localmente avanzada en el lóbulo superior izquierdo, con afectación broncovascular.

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Carcinoma Microcítico de Pulmón

  • Características:
    • Aparece casi exclusivamente en fumadores
    • Es de crecimiento rápido
    • Diseminación metastásica precoz
    • Sensible a quimioterapia y radioterapia
  • Actualmente hay un ligero descenso de su incidencia
  • Tiene una peor supervivencia a largo plazo que el NSCLC

Sher T. Mayo Clin Proc. 2008;83:355-67

Govindan R. J Clin Oncol. 2006;24:4539-44

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Carcinoma Microcítico de Pulmón

  • El estadiaje previo no ha sufrido cambios:
    • Enfermedad limitada. Se define como
      • Limitada a un hemitórax
      • Si tiene extensión local o supraclavicular pero en el mismo campo de radioterapia
    • Enfermedad extensa
  • Se ha observado un descenso de la supervivencia según incremento de T, N y del estadiaje

Micke P. Lung Cancer 2002;37:271-6

Shepherd FA. J Thorac Oncol. 2007;2:1067-77

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Tumor Carcinoide Broncopulmonar

  • Son tumores neuroendocrinosmalignos
  • Amplio espectro que engloba tumores carcinoides típicos, atípicos, carcinoma de células pequeñas de alto grado, carcinoma de células grandes
  • Se ha observado descenso de la supervivencia según el incremento de T, N y del estadiaje

Hage R. Ann Surg Oncol 2003;10:697-704

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Factores Pronósticos

Otros:

tabaquismo, marcadores genéticos, marcadores biológicos, PET…

Kligerman S. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:562-73

Chansky K. J Thorac Oncol. 2009;4:792-801

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Limitaciones del nuevo Estadiaje TNM

  • Está basado en datos retrospectivos
  • Ausencia de información precisa (invasión tumoral, afectación ganglionar)
  • No incluye la presencia o ausencia de linfangitis
  • No incluye información pronóstica según la biología o genética tumoral
  • No evalúa el impacto de la exactitud de las técnicas de imagen en el estadiaje clínico
  • Las estrategias terapéuticas no son uniformes
  • Los resultados de supervivencia provienen de datos retrospectivos
  • Necesidad de una base de datos prospectiva
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Conclusiones

  • La VII revisión del estadiaje TNM pulmonar ha introducido cambios que correlacionan mejor los hallazgos radiológicos con tasas de supervivencia
  • Debido a la gran importancia de la imagen para el diagnóstico, es necesario que los radiólogos estemos habituados a esta nueva estadificación para mejorar el manejo del paciente
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Ramón  Saiz Mendiguren, Amaia  García-Lallana Valbuena, Jordi Broncano Cabrero, Guillermo  Viteri Ramírez, Isabel Simón Yarza, Gorka Bastarrika Alemañ

rsaiz@unav.es

Servicio de Radiología

Clínica Universidad de Navarra

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REFERENCIAS

1.- Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-71.

2.- Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnik M, Sobin LH, Goldstraw P; IASLC International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007 Aug;2(8):694-705.

3.- Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007 Dec;2(12):1067-77.

4.- Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the proposed IASLC staging revisions to small cell lung cancer (SCLC) with comparison to the current UICC 6th TNM Edition. J Thorac Oncol. 2009 Mar;4(3):300-10.

5.- Rami-Porta R, Crowley JJ, Goldstraw P. The revised TNM staging system for lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Feb;15(1):4-9.