TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC BEÄNH ÑÖÔØNG MAÄT

1. TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC BEÄNH ÑÖÔØNG MAÄT BAÙC SÓ NGUYEÃN VIEÄT THAØNH

3. Trieäuchöùngbeänhñöôøngmaätlaøcaùctrieäuchöùnggaâyra do roáiloïanchöùcnaêngcuûatuùimaät do soûi, do taécmaät (soûihoaëc k) vaøhoaëcroáiloïanchöùcnaêngcuûacôvoøngOddi. • Caùctrieäuchöùngnaøygoàmbuoànnoân, noân, ñau(ñauquaëngan), caùcroáiloïankhaùccuûañöôøngtieâuhoùa (bieángaên),vaøngda (tieåuvaøng, phaânbaïcmaøu, ngöùa, suïtcaân, soát • Ñieånhình: buoànnoân, noân, ñauhaïsöôønphaûi 2-3 giôøsauaênnhieàumôõôûphuïnöõ > 40 t, maäp, nhieàu con. • Tuynhieân, trieäuchöùngthöôøngkhoângñieånhình: • Ñauthöôïngvòthayvìñahaïsöôønphaûi, • Söïlieânquanñeánböûaaên- xuaáthieänsauaên-thöôøngchothaáytrieäuchöùng do nguyeânnhaântöøñöôøngmaät.

4. TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG • Ñauquaënmaät:trieäuchöùngchính. Ñauôûbuïngtreân. Kieåuxuyeânhoaëccaêng. Caûmgiaùcthöôøngkhoùmoâtaû. Khôûiphaùtñoätngoät, keùodaøi 15p-nhieàu giôø, roàichaámdöùtñoätngoät. Danhtöø “quaën” nhöngthöôøngñaulieântuïchôn. Ñau do taécngheõndoøngchaûycuûamaät, caêngchöôùngloøngoángmaät, bieåuhieän LS gioángnhaugiöõataécôûoángtuùimaäthoaëcôû OMC. Khitktaïngbòkíchthíchnhieàuhôn, ñaulanleânvai P hoaëcxuôngbaûvai P vaøkeømbuoànnoân/noân.

5. Chuyeån hoùa bilirubin

6. Vaøng da: bili chuyeån hoùa vaø vaän chuyeån chuû yeáu ôû heä gan maät. Da baét maøu vaøng khi bili./ht > 3 mg/dl. • Vaøng da-ñau: taéc baùn caáp cuûa oáng maät. Ôû bn giaø, taéc baùn caáp coù theå khoâng ñau. Vieâm gan sieâu vi caáp hieám khi ñau kieåu maät. • Vaøng da-khoâng ñau: gôïi yù taéc maät do ung thö. VD khôûi phaùt töø töø vaø taêng daàn. Coù theå keøm chaùn aên, suït caân, phaân loûng hoaëc meàm khoâng coù maät. Coù theå do nguyeân nhaân ngoøai ñöôøng maät goàm taêng saûn xuaát (huyeát taùn, truyeàn maùu, sinh hoàng caàu khoâng hieäu quaû) hoaëc giaûm thanh lọc bilirubin (beänh Gilbert, Crigler-Najar, Dubin-Joohnson).

7. Vd do soûioángmaätchuû: vdthoùang qua+ soát + ñau = tam chöùng Charcot • Vdkhôûiphaùttöøtöøtaêngdaàn-suïtcaân = k • Vdsaucaéttuùimaät = soùtsoûi, toånthöôngoángmaät

8. TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG • Soát: thöôøng gaëp trong vieâm ñm, aùp xe gan, vieâm TM, vieâm gan… • Ngöùa do öù maät laø tc phieàn haø nhaát. Khoâng giuùp phaân bieät nguyeân nhaân do gan hoaëc do maät. Taêng veà ñeâm. • Meät moûi: khôûi phaùt aâm thaàm, theo sau laø ngöùa, vaøng da, thöôøng gaëp ôû beänh cuûa oáng maät trong gan (xô gan maät nguyeân phaùt, primary sclerosing cholangitis) • Suït caân: do aên khoâng ñuû, keùm haáp thu môõ (öù hoaëc taéc maät keùo daøi) • Tc khaùc: khoâng dung naïp môõ, nhiều hơi, khoù tieâu, ñaày buïng

9. TIEÀN SÖÛ • Uoáng röôïu • Vieâm gan: ts tieâm chích, truyeàn maùu, ngheà nghieäp lieân quan vôùi maùu. • Moå soûi maät, vieâm tuïy… • Nhieãm ñoäc, thuoác ñoäc cho gan….

10. TOAØN THAÂN • Bnñauquaënmaät: lo aâu, khoângcoùtötheágiaûmñau, nhaênnhoù. • Quaènquaïi, vaõmoàhoâi: beänhnaëng-caáp. Tuynhieânvieâmphuùcmaïc, bncoùtheåûnaèmim, maët lo aâu, moâikhoâ, löôûidô, hôithôûhoâi…. • Daáusinhtoàn: • Bìnhthöôøng. • Soát: vieâmhoaëcnhieãmtruøng. • Keømvôùiñau, coùtheåmaïchnhanh, caohuyeátaùp. • Maïchnhanh, haïhuyeátaùp= soácnhieãmtruøng, maátnöôùc.

11. KHAÙM THÖÏC THEÅ TOAØN THAÂN • Vaøngda-nieâm: keátmaïcmaét, döôùilöôûi. Keátmaïcmaétvaøng: bili>2,5 mg/dl => 58% vaønglôùpcuõngmaïc • Sao maïch • Xuaáthuyeátdöôùida: suygan, taécmaätkeùodaøi • Phuø

12. Da: ôû bn da saùng, maøu da coù theå gôïi yù nguyeân nhaân: • Da vaøng rơm= taêng bili giaùn tieáp • Da maøu cam: beänh teá baøo gan • Xanh laù caây ñaäm= taéc maät keùo daøi. • Da deã baàm: rl ñoâng maùu trong xô gan. • Öù maät:daáu gaõi ôû da, taêng melanin, xanthomas ôû mi maét, gaân duoãi.

13. Vaøng keát maïc

15. VD

16. NT vaøng

17. KHAÙM BUÏNG • Khaùmgan-tuùimaät • Tuùimaät to-vaøngda: taécmaät do k • Tuùimaät to-khoângvaøngda: u tuùimaät, taécoángtuùimaätmaïntính • Khaùmcaùcñieåmñau: Murphy, tam giaùcchauffard-Rivet, söôønöùc • Nghieämphaùp: • Rung gan, aánkeûsöôøn • Murphy • Baùngbuïng • Tuaànhoaønbaøngheä • Laùch to-vuùnöõhoùa-teotinhhoaøn-loøngbaøntay son

18. Baùngbuïng(Ascites)

19. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN • Hoïai töû teá baøo gan: AST, ALT, LDH • Taéc maät: AP, GGT, bilirubin, • Toång hôïp protein: Albumin, Globulin, yeáu toá ñoâng maùu (VIII, vit K) • Xeùt nghieäm khaùc: • Huyeát thanh chaån ñoaùn vieâm gan • AFP • CEA

20. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN Aminotransferase: Aspartate aminotransferase (AST), Alanin aminotransferase (ALT) • enzymes nội bào tham gia vào chuyển hóa acid amin. Được giải phóng vào máu khi màng tế bào gan bị hư hại. • AST có ở gan, cơ tim, cơ xương, thận, nảo, tụy, phổi, bạch cầu, hồng cầu vời nồng độ giảm dần theo thứ • ALT: chủ yếu trong cytosol của tb gan nhưng cũng có số lượng nhỏ trong thận, cơ xương, cơ tim. • ALT đặc hiệu cho tế bào gan hơn.

21. Taêng A gaëptrongtoånthöônggan do vgsv: keùodaøi > 1 tuaàn. • Taêngvaøgiaûmnhanhgaëptrongtaécmaätcaápsaugan, thieáumaùuganthoùang qua.

22. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN • AP (alkaline phosphatase): daáuhieäucuûaöùmaät. Taêngtrong > 90% bnöùmaät. • Ñoàngphaân: gan, xuông, nhau, ruoät non => taêng AP khoângñaëchieäuchoñöôøngmaät. • GGT (gamma glutamyltranspeptidase): • taêng => taêng AP coùnguoàngoáctöøgan • bt => taêng AP coùnguoàngoáctöøxöông

23. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN • GGT: raát nhaïy ñeå ñaùnh giaù cn baøi tieát cuûa gan. Thaän, tuïy, ruoät cuõng goùp phaàn nhoû. Taêng khi uoáng ruôïu, thuoác (acetaminophen), gan nhieãm môõ. Bt: 30 UI/l • 5’-nucleopeptidase: ñaùnh giaù chöùc naêng baøi tieát cuûa gan. Bt: 0,3-0,6 ñv Bodansky/dL • Cholesterol: giaûm trong vg caáp. Taêng trong taéc maät keùo daøi. Bt: < 200 mg/dl

24. Chuyeån hoùa bilirubin

25. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN • bilirubin: saûnphaåmcuûaheme, 80% do HC, 20% do cytochromvaømyoglobin. • biligiaùntieáp (töï do): khoâng tan trongnöôùc, vaänchyeåntrongmaùu-gaénvôùi albumin tbgan bilitröïctieápbôûi men glucuronyltransferase  maät • Taêng: suygan, taécmaät. • BT: bilitp 0,1-1mg/dL. Bili TT 0-0,2 mg/dL, bili GT 0,8-1 mg/dL

26. Urine bilirubin o tất cả bilirubin trong nước tiểu ở dạng kết hợp. o có bilirubin trong nước tiểu = bệnh gan mật • Bt 0-4 mg/24giờ

27. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN • Toånghôïp Protein: • Albumin vaø Globulin: Alb/ ht aûnhhöôûngbôûicngan, dinhdöôûng, beänhgaâymaát albumin. • Beänhganmaïn > caáp: ñieändiñaïm => gamma globulin taêng • Chöùcnaêngñoângmaùu: chöùcnaêngtoånghôïp. • Suygan: khoângtoånghôïpñöôïc. • Taécmaätkeùodaøi: keùodaøithôøigianthaønhlaäpprothrombinvìaxitmaätcaànthieátchohaápthuvit k. Vit K caànchotoånghôïpprothrombib, VII, IX, X. • Bt: PT 11-13’’

28. ammonia huyết thanh o Ammonia được sản xuất bởi vi khuẩn trong ruột già hoặc do chuyển hóa protein và được chuyển thành urea trong gan. o Trong bệnh gan hoặc nối tĩnh mạch cửa-chủ, nồng độ ammonia huyết thanh tăng .

29. CAÄN LAÂM SAØNG CHÖÙC NAÊNG GAN • Huyeát thanh chaån ñoaùn vg. • Lactate dehydrogenase (LDH): tb gan, cô vaân. Bt: 5-30 UI/l • AFP: bt 0-20 ng/ml. AFP (+) khi > 400 ng/ml • CEA: taêng trong k gan thöù phaùt töø ñaïi traøng, tuïy…bt: 0-5 ng/ml. • Antimytochondrial antibodies (AMA):> 90% PBC • Marker immunologic: antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), anti-saccharomyses cerevisiae antibody (ASCA) thöôøng gaëp trong viêm loét đại tràng (79%), PBC (82%)

30. sinh thiết gan qua da • phương pháp an toàn, dễ thực hiện ở ngay giường bệnh, tê tại chỗ • phát hiện tốt các nguyên nhân gây thay đổi lan tỏa trong gan • không nên dùng như chẩn đoán đâu tiên ở bn tắc mật mà nên khảo sát tình trạng tắc mật trước. Chống chỉ định: rối loạn đông máu

31. CAÄN LAÂM SAØNG CHAÅN ÑOÙAN HÌNH AÛNH • X quang: • Xq buïng khoâng chuaån bò • Chuïp tuùi maät baèng ñöôøng uoáng • Chuïp ñöôøng maät xuyeân gan qua da • Chuïp maät tuïy ngöôïc doøng qua noäi soi • Sieâu aâm • Chuïp caét lôùp ñieän toaùn • Chuïp coäng höôûng töø maät tuïy • Xaï hình gan maät: Technetium

32. CAÙC HOÄI CHÖÙNG • Hoâi chöùng vaøng da taéc maät • Hoäi chöùng taêng aùp löïc tónh maïch cöûa • Hoäi chöùng suy teá baøo gan • Tam chöùng charcot-nguû chöùng Reynold-Dargan • Tam chöùng Fontan

33. Taêng aùp löïc TM cöûa • thöôøng do xô gan • Baùng buïng, laùch to, tuaàn hoøang baøng heä, sao maïch • Giaûm Alb, taêng gamma Globulin • Suy giaûm yeáu toá ñoâng maùu: PT thaáp, TQ keùøo daøi • SA: dòch baùng, gan thoâ, laùch to • NS: giaõn tónh maïch thöïc quaûn

34. ascariasis

37. Heïp giaõn oáng maät trong gan

38. K ñaàu tuïy ÑL courvoisier ÑL courvoisier

39. Soûi OMC ÑL Courvoisier

40. Chuïp ñöôøng maät trong moå caét tuùi maät noäi soi

41. PTC: Chiba needle PTC: soûi OMC

42. Intraoperative transcholecysto-cholangiogram PTC: heïp oáng gan traùi

43. SA: soûi ôû ñoïan cuoái OMC (muõi teân ñen) hình voøng cung-taêng aâm

44. SA: Tuùi maät vieâm caáp vôùi thaønh tuùi maät (muõi teân traéng)vôùi nhieàu daõy phaûn aâm troáng-ñaëc hieäu cho vieâm CLVT cho keát quaû töông töï vôùi nhieàu daõy taêng ñaäm ñoä (muõi teân)-phuø neà thaønh tuùi maät

48. EUS: soûi OMC

50. CLVT: giaõn OMC –hình taêng ñoä ñoä beân trong • Döïng hình ñöôøng maät vôùi kyõ thuaät MIP: soûi OMC • NSMTND: xaùc nhaän soûi OMC