Il paziente simulato: presentazione ed esemplificazione del metodo Norma Sartori, Fabrizio Valcanover

1. Il paziente simulato: presentazione ed esemplificazione del metodoNorma Sartori, Fabrizio Valcanover Csermeg XXI congesso Costermano 24 ottobre 2009 Bisogni dei pazienti e presa in carico: dalla epidemiologia ai modelli di funzionamento delle cure territoriali

2. Cenni sulla metodologia • Il canovaccio viene costruito a partire da un caso reale • Si discute la storia con il gruppo di pazienti simulati • Il pazienti simulati hanno un certo grado di libertà di interpretare il canovaccio • La consultazione simulata dura 10 minuti • Discenti e docenti assistono in silenzio alla consultazione e successivamente avviene la discussione alla quale ognuno può intervenire • Subito dopo la recita, prima il paziente e poi il medico verbalizzano le proprie emozioni, vissuti e percezioni • La discussione riguarda sia gli aspetti clinici, relazionali e tutti gli altri aspetti che sono emersi durante la consultazione • I tirocinanti, con questa metodologia, possono sperimentare che la clinica, gli aspetti sociali, organizzativi e antropologici non sono separati nelle consultazioni, ma vengono espressi contemporaneamente • Vogliamo che le emozioni, gli affetti e i sentimenti siano normalmente espressi e che divengano materiali per la discussione e l'apprendimento, come tutti gli aspetti clinici, sociali e antropologici • In alcune simulazioni usiamo strumenti e piccola tecnologia (ad esempio, misuratore di picco di flusso espiratorio) e le cartelle cliniche

3. L’aula • Pazienti simulati Adelina Valcanover Stefano Zanella • Medici in consultazione • Aula • Docente di contenuto • Osservatori partecipanti

4. Storia: Che tutto rimanga uguale

5. Che tutto rimanga ugualeNotizie generali La paziente si chiama Mintonia, ha 75 anni. E’ una paziente a rischio molto elevato per diabete, ipertensione, colesterolo, soprappeso, età; non vuole assumere altri farmaci perché già prende quelli per il diabete, il colesterolo, il glaucoma, la pressione e per il cuore. Vuole sempre misurare la pressione ed è convinta che 100 più l’età (75) vada bene.  Si reca allo studio del proprio medico, che ha scelto 3 anni fa, e viene per la ripetizione delle ricette per i farmaci Chiede di misurare la pressione come d’abitudine.

6. Che tutto rimanga uguale: Cartella Clinica ALTEZZA 1,75m PESO 90kg, cardiopatia ischemica, scompenso lieve (2 classe), diabete mellito complicato: retinopatia diabetica (seguita dall’oculista che tratta anche il glaucoma), neuropatia diabetica sfumata, con parestesie, ipoestesia arti inferiori artrosi prevalente al rachide insufficienza renale minima (creatinina 1,4) Esami di laboratorio HB glicata di 8,4 glicemia 148 colesterolo 198 tot, hdl 45, Trigliceridi 212 ldl 110, emocromo normale creatinina 1,4 azotemia 58 Urine con glicosuria, 30 proteine Gb e Gr nel sedimento altri esami tutti regolari Terapia (la paziente non gradisce i farmaci generici): Triatec 10 x 1 - Glibomet 1 x 2 - Crestor 10 x 1 - Deponit 5 cerotti 8 – 20 Cardioaspirin Xalatan collirio

7. Storia: Mai dire Mai

8. Mai dire maiNotizie generali Mario è un signore di 55 anni che è sempre stato bene, fa l’artigiano (elettricista). E’ paziente della dottoressa Rosselli da almeno 2 anni. Si reca in ambulatorio dal proprio medico ogni 4-6 mesi per i controlli pressori e degli esami di laboratorio.  Soffre da 7 anni di ipertensione arteriosa ed è in terapia con Ramipril 5 mg die. Da alcuni anni va dal MMG per qualche controllo sporadico della pressione arteriosa . Sposato una figlia di 15 anni, una moglie casalinga che lo aiuta nella contabilità dell’azienda. Ex fumatore ha smesso di fumare da 10 anni. BMI 28. Ha il diabete mellito da 1 anno ed è in terapia con Metformina 850 mg x 3 die. I valori di glicemia a digiuno riscontrati nell’ultimo anno sono: 158 mg/dl, 162 mg/dl; l’HbA1c nell’ultimo anno in ordine cronologico, 7,7%, 8.0%. I valori medi di PA nell’ultimo anno sono 160 mm Hg di PAS e di 95 mm Hg di PAD. Ultimo FO di un anno fa che risultava negativo per retinopatia ipertensiva e diabetica; microalbuminuria di 20 microg/mg. ECG di 6 mesi fa normale, ma ha una familiarità per rischio cardiovascolare. Non è seguito dal CAD.

9. Mai dire mai: Cartella clinica Sig. Mario Aboli - Età: 55 anni - BMI 28 Coniugato con una figlia. Ex fumatore da 10 anni. Ha fumato 20 sig. die per 20 anni Non fa attività fisica al di fuori del lavoro Problemi del paziente ipertensione arteriosa da 7 anni, diabete mellito da 1 anno, familiarità per ipertensione (madre) familiarità CV (padre dec. Per IMA a 50 anni)  Lavoro: elettricista Esami di laboratorio e strumentali presenti in cartella:  glicemia ultimi 12 mesi: 158 mg/dl - 162 mg/dl HbA1c ultimi 12 mesi: 7,7% - 8,0% PAO media ultimo anno: 160/95 f.c.76/min Colesterolo trigliceridi ottobre 2008 : Col. Tot. 245 mg/dl, Col HDL 35 mg/dl, trigliceridi 220 mg/dl col. LDL 160 mg/dl Creatininemia 1,1 mg/dl Microalbuminuria di 6 mesi fa 20 microg/mg. Fondo Oculare maggio 2008: non retinopatia diabetica o ipertensiva ECG del maggio 2009: normale Terapia assunta  Dal Maggio 2008: Metformina 850 mg 1 x 3 die Dal 2002: Ramipril 5 mg 1 cp die

10. Mai dire mai: esami di laboratorio portati alla consultazione • Colesterolo tot. 240 mg/dl • HDL 32, • trigliceridi 240 mg/dl. • LDL 160 MG/DL • Glicemia 160, • HB glicata 8,2.

11. Feedback • Mi sembra un metodo didattico molto efficace e importante ed in particolare ho imparato come tutto sia relativo e soprattutto come questa relatività non dipenda come molto spesso si crede dalla diversa preparazione clinica dei medici • E’ meglio non dilungarsi ma essere incisivi e determinati rispettando l’agenda del medico senza essere sommerso da quella del pz • Se angoscia me non vuol dire che a qualcun altro non piaccia • Ho imparato a confrontarmi con le mie sicurezze e convinzioni e a mettermi sempre in gioco

12. Feedback • LO STILE DEL MMG HA UN IMPATTO SULLA RELAZIONE MAA ANCHE SULLA CLINICA • L’importanza di sentirsi “amati” dal proprio medico è impagabile • Anche i comportamenti diametralmente diversi da quanto penso possa essere giusto possono diventare costruttivi • Ricorrere all’agenda del medico o del paziente può guidare nelle consultazioni diffcili • Saper condurre il colloquio in base al pz, che hai di fronte • Rispettare l’agenda del pz ma senza farsi condurre • Ho imparato che i pz. Possono essere manipolatori • Che anche con un pz che vedrò per una sola volta posso inserire qualcosa di nuovo che modifica il suo comportamento • Che c’è sempre molto da imparare anche quando pensi di sapere già molto

13. Ho imparato quanto la realtà a volte si allontana di molto da quello che si pensa e che si è sempre pensato • Una buon comunicazione e un abile clinica come fondamentale connubio per curare e prendersi cura del pz • Comunque preferisco lo stile più incentrato sul pz rispetto alla lezione teorica e poco pratica • ANCHE UN M. SOSTITUTO svolge un compito utile per la consapevolezza del paz. • Oggi ho imparato che lo stile professionale del medico di fam. Può essere davvero determinante nell’adesione del pz. Alle terapie e ai consigli del medico: penso che sia il lavoro più bello e allo stesso tempo più difficile del mondo! • Ho imparato da Massimo Tombesi che un rapporto troppo permissivo nella relazione medico paziente nei pz. Diabetico può non essere l’approccio migliore. Interessante la discussione sul rapporto medico sostituto/medico titolare

14. A volte si evita di modificare la terapia e gli esami ad un pz, per non comprometter la loro relazione col mmg, tuttavia come diceva il collega medico del primo caso, noi poi siamo responsabili • Il rapporto tra MMG e pz è veramente peculiare : da parte mia cercherò di gestire bene il tempo della consultazione con massima attenzioni (al detto e non detto) e sforzandomi di negoziare con rispetto per le persone e di avere la pazienza di creare rapporti e attendere • Non solo la realizzazione aiuta la clinica ma anche il contrario: conoscere bene le l-g e la clinica dà più tranquillità. Anche un medico “macho” forse dovrebbe calarsi in caratteristiche più dolci in MG?