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Quand doit on mettre en place les mesures d’isolement chez un patient en réanimation réanimation ?. CASTANIER Matthias DESC Réa Med Marseille. Enjeux. Les infections nosocomiales : problème de santé publique Augmentation ? RAISIN CLIN 2004 CDC 1990-1999

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quand doit on mettre en place les mesures d isolement chez un patient en r animation r animation

Quand doit on mettre en place les mesures d’isolement chez un patient en réanimation réanimation ?

CASTANIER Matthias

DESC Réa Med

Marseille

enjeux
Enjeux
  • Les infections nosocomiales : problème de santé publique

Augmentation ?

RAISIN CLIN 2004

CDC 1990-1999

  • La Transmission croisée : facteur essentiel
  • Le personnel soignant : acteur responsable
  • Quelles recommandations concernant l’isolement en réanimation
contexte
Contexte
  • La réanimation / les patients
  • Les infections nosocomiales en réanimation

. Incidence

Rapport RAISIN SUDREA 2004

slide4

Taux global 16 %

( 2344 / 14403 )

15,7 / 1000 jours de Ventilation M.

8,1 / 1000 jours de Sondage U.

5,7 / 1000 jours de Cathéterisme

3,7 / 1000 jours d’hospitalisation

pr vention des infections nosocomiales
Prévention des infections nosocomiales

- Prévention des IN en réanimation

CTIN, Réanis, 1995

- Prévention des infections à BMR en réanimation

Conférence de consensus SRLF 1996

- 100 recommandations pour la prévention des IN CTIN, 1999

- Risques et maitrise des IN en réanimation

Texte d'orientation SRLF 2005

Littérature abondante, mais faible niveau de preuves

quel isolement
Quel isolement ?
  • Isolement technique

Ensemble de mesures visant à établir des barrières autour du patient colonisé ou infecté

  • Isolement géographique

Nécessite une chambre individuelle ou, à défaut, un poste de lavage des mains situé à proximité du lit et destiné au personnel. Selon les possibilités locales et la situation épidémique, d'autres stratégies sont envisageables telles que le regroupement

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Isolement spécifique

La transmission se fait par l'intermédiaire du personnel soignant (ou éventuellement

du matériel, des déchets d'activité de soins, des excreta, des liquides biologiques, du linge ou des visiteurs), qui se contamine surtout par

contact (essentiellement les mains) ou parfois par gouttelettes (sécrétions des voies aériennes supérieures) ou par poussières aéroportées (linge)

- " Air "

- " Goutelettes "

- " Contact "

recommandations
Recommandations
  • Isolement technique stantard

- Antisepsie des mains par solutions hydro-alcooliques (SHA) en remplacement des lavages des mains simple et antiseptique (A. fort) mais pas de consensus sur l’antisepsie chirurgicale des mains

- Indications des SHA :

. Avant (A. faible) et après (A. fort) tout contact avec un patient, après contact avec son environnement immédiat (A. faible), entre les soins (A. faible)

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. Après ablation des gants (A. fort)

pour les visiteurs, à l’entrée et à la sortie de la chambre (A. fort)

- Gants (non stériles) :

. Non poudrés (A. fort)

. Exposition aux liquides biologiques, peau

lésée, muqueuses (A. fort)

. Retirés entre chaque soin chez un même

patient (A. faible)

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- Sont inutiles :

. Tablier ou surblouses, masque (en dehors des risques de projections) (A. fort)

. Surchaussures, coiffe (A. fort)

- Visiteurs : tablier ou surblouses, gants, surchaussures, masque (A. faible)

Cet isolement concerne tous les patients quelque soit leur statut infectieux :

SYSTEMATIQUEMENT

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Isolement spécifique
    • Bactéries multirésistantes

- Chambre individuelle (A. fort) ou regroupement (A. faible)

- Hygiène des mains : technique et indications = précautions standard (A. fort)

- Gants (non stériles) : dans la cadre des précautions standard (A.fort) , pas de consensus sur les indications complémentaires

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- Surblouse ou tablier :

pour les contacts étendus avec le patient,

non dès l’entrée dans la chambre (A. faible)

pas de consensus sur les indications complémentaires

- Sont inutiles : Port de coiffe (A. fort)

Port de surchaussures (A. fort)

- Matériel :

. Elimination du linge et des déchets = circuit des déchets standard (A. fort)

. Petit matériel individuel dans la chambre (A. fort)

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- Organisation des soins : pas de consensus sur

l’élimination du consommable à la sortie du patient

l’emplacement des pancartes et dossiers

le cohorting du personnel

Consensus concerne SARM / EBLSE / ERV

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Infecions à transmission aerienne

Méningocoque, grippe, tuberculose :

- Chambre individuelle (A. fort)

- Isolement type gouttelettes (méningocoque, grippe) ou aérien (tuberculose), déplacements limités, signalisation (A. fort)

- Tuberculose bacillifère :

. Si possible, chambre à pression négative (A. fort)

masque chirurgical anti-projection insuffisant, utilisation de masque de sécurité (A. fort)

. Système clos d’aspiration trachéal, filtre sur le circuit expiratoire (A. fort)

. Durée d’isolement : 1 à 2 semaines de traitement antibiotique efficace (A. faible)

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Patients immunodéprimés et brulés

- Patient immunodéprimé

Isolement protecteur :

. Port de surblouse et de masque (A. faible),

. Pas de consensus sur les autres mesures complémentaires aux précautions standard

Hématologie :

- Chambre individuelle avec traitement d’air de haute efficacité (A. fort)

- Chambre individuelle en pression positive, et avec sas (A. faible)

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- Isolement protecteur si PNN < 1000/mm3

(A. fort)

Greffés d’organes solides :

- Pas de consensus sur la ventilation, la surpression et le sas

- Isolement protecteur (A. faible)

Brûlés :

- Chambre individuelle avec traitement d’air de haute efficacité (A. fort)

- Chambre individuelle en pression positive (A. fort), et avec sas (A. faible)

- Isolement protecteur (A. fort)

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Cas particuliers

. Creutzfeld Jacob et autres ESH

. SRAS

. Grippe aviaire

. Fièvres hémorragiques africaines

Ebola / Marburg / Congo-crimée / Lassa

. NBC

discussion
Discussion
  • Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des mesures proposées ?

- Seul le lavage des mains a fait la preuve de son efficacité

- Le port des gants afait la preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile

Johnson,Am J Med 1990

Pas d’autre preuve car toujours associé à d’autres mesures

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- Le port des gants a pour but essentiel de protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques, et non de diminuer les infections liées aux soins chez les patients

Réanis 2ème ed,1999

- Le port de surblouses en non tissé, à usage unique: études non concordantes

Réanis 2ème ed,1999

retarderait seulement la transmission

Klein,N Engl J Med 1989

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- Evaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR

. les aspects épidémiologiques

. le patient

. les mesures de prévention appliquées

. la compliance du personnel à ces mesures

. le ratio soignant:soigné

. l’application du «cohorting» des patients ou des soignants

Pr G. Beaucaire XIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière

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Ces mesures ne sont-elles pas délétères ?

"solitude" des patients / qualité des soins

  • Problème de compliance du personnel :

Ces mesures sont-elles applicables ?

- Durée du lavage / infirmière / h : 40 min

- Durée du lavage des mains / 24h : 2880 min

- Temps consacré au lavage /24h : 48 heures

D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994

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- Précautions d’isolement d’un patient infecté

ou colonisé à BMR = 50 actes / j soit 4h

Mesures d’accompagnement

  • Toilette au savon antiseptique
  • Prélèvements bactériologiques de dépistage

soit 30 min / jour

A l’échelon d’un patient porteur de BMR: 4h30/j

A l’échelon d’une unité (2 patients SARM pour 10 lits, isolement, toilette, dépistage, ...): 16h10/j

F. Saulnier ,XIème conférence de consensus en réanimation

conclusion
Conclusion
  • Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux : protection systématique
  • Précautions spécifiques pour certains risques
  • Mise en oeuvre délicate / Evaluation difficile
  • Le comportement d'un seul peut changer celui de tous

La priorité c'est le lavage des mains

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"Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes

dans les plaies, ne serait-il pas plus

raisonnable de ne pas en introduire"?

PASTEUR