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Haemovigilance in der Schweiz: Übersicht, Resultate

Haemovigilance in der Schweiz: Übersicht, Resultate. Fortbildung für die Anwender/innen von Blutprodukten Bern, 29. Nov. 2011 M. Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance. Haemovigilance, Kurz gesagt:. Aufmerksamkeit in der ganzen Transfusionskette zur Erhöhung der Patientensicherheit!.

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Haemovigilance in der Schweiz: Übersicht, Resultate

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Presentation Transcript

  1. Haemovigilance in der Schweiz:Übersicht, Resultate Fortbildung für die Anwender/innen von Blutprodukten Bern, 29. Nov. 2011 M. Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance

  2. Haemovigilance, Kurz gesagt: Aufmerksamkeit in der ganzen Transfusionskette zur Erhöhung der Patientensicherheit!

  3. Unerwünschte Ereignisse entlang der Transfusionskette Aus „Handbuch zur optimalen Anwendung von Blutprodukten“ www.optimalblooduse.eu

  4. Arzneimittelverordnung (VAM) • Art. 39, Abs.4: • Institutionen, welche labile Blutprodukte anwenden, richten ein System der Qualitätssicherung für die Anwendung von labilen Blutprodukten nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik ein. Sie bezeichnen eine Person, die für die Erfüllung der Meldepflichten verantwortlich ist.

  5. Swiss competent authorities for blood and blood components

  6. Haemovigilance beinhaltet • Erfassung eine Ereignisses (z.B. UTW) • Meldung • Analyse • Bewertung • Massnahmen zur Verbesserung von • Qualität und Sicherheit

  7. Fehlerkultur • Lerne von den Fehlern, welche andere machen, • denn dein Leben ist zu kurz um alle Fehler • selber zu machen No Blame Culture

  8. Transfusionen Schweiz 2010 • Abgabe durch BSD SRK 2010: • Erythrozytenkonzentrate: ~ 300‘000 • Thrombozytenkonzentrate: ~ 30‘000 • Plasma (qFFP/SD-Plasma): ~ 70‘000 • Rund 200 Spitäler transfundieren Blutprodukte

  9. Melderaten • CH Total: • Ca 3.25 Meldungen pro 1000 Transfusionen • Oder ~ 1 Meldung pro 300 Transfusionen • Aber grosse Schwankungsbreite (zwischen verschiedenen Spitälern) • (bis 16 Meldungen / 1000 Transfusionen)

  10. Meldungen 2002 bis August 2011

  11. Meldungen 2010

  12. Transfusionsreaktionen 2010

  13. Vergleich mit Risiken des täglichen Lebens 1.5 Reaktionen pro 1000 Transfusionen 2010 Tod durch Blitzschlag 1:900‘000 ( ca. 8 Tote /Jahr) Tod durch Schwangerschaft 1:100‘000 Tod im Strassenverkehr 1:20‘000 (328 Tote 2010 auf ~ 7 Mio Einwohner) Swisstransfusion 2011

  14. Transfusionsreaktionen 2010

  15. Schweregrade 2010

  16. Schwerwiegende TR 2010

  17. Ausgewählte Transfusions-Risiken • Bulletin BAG 10, • 8. März 2010 • CH-Haemovigilance Daten 2005 – 2010 • 3) CH-Haemovigilance Daten 2010 • CH-Haemovigilance Daten 2002 – 2007 • 5) CH-Haemovigilance Daten 2008 – 2010 Swisstransfusion 2011

  18. Ausgewählte Transfusions-Risiken • Bulletin BAG 10, • 8. März 2010 • CH-Haemovigilance Daten 2005 – 2010 • 3) CH-Haemovigilance Daten 2010 • CH-Haemovigilance Daten 2002 – 2007 • 5) CH-Haemovigilance Daten 2008 – 2010 Swisstransfusion 2011

  19. Klassierung nach Produkt 2010

  20. Anzahl TR pro 1000 Produkte 2010

  21. Transfusions-Risiko 2010 Transfusionsreaktion: 1:675 Transfusionenen 1:2’000 – 1:400’000 SchwerwiegendeTransfusionsreaktion: 1:15’000 Transfusionenen 1:20’000 – 1:400’000

  22. Risiko für eine TR 2010(1:XXX Transfusionen)

  23. Risiko für schwere TR 2010(1:XXX Transfusionen)

  24. IBCT (39) NEAR MISS(337)

  25. IBCT Daten 2010 • 39 IBCT Ereignisse analysiert: • 9 Vorbereitung • 13 Labor • 15 Anwendung • 16 IH-inkompatibel (4 AB0) • 7 zufällig kompatibel • Insgesamt 5 Transfusionsreaktionen Swisstransfusion 2011

  26. Near Miss Daten 2010 • 337 Near Miss Ereignisse gemeldet • 85% betreffen « Vorbereitungsphase » • 92% Blutentnahme • 2/3 Etikettier- / Beschriftungsfehler Entdeckung • 73 % Bei Labor-Eingangskontrolle entdeckt • 18 % entdeckt anhand BG-Diskrepanz (zu Vorwert)

  27. Präventive Massnahmen • Als Beispiele für bisher gemeinsam Erreichtes sind zu erwähnen: • Die ausschliessliche Transfusion von Plasma männlicher Spender als TRALI-Präventionsmassnahme seit 2007 • Die Einführung der Hepatitis B Virus-Testung mit Nukleinsäure Amplifikations Techniken im Jahr 2009 • Die Aufhebung der ALAT-Testung zur Spendetauglichkeitsbeurteilung (Streichung aus der AMBV durch Swissmedic unterstützt) • Und die Pathogen-Inaktivierung aller Thrombozytenkonzentrate in der ganzen Schweiz ab Mitte 2011.

  28. Anwendungssicherheit • Fehltransfusionen • Analyse der IBPT und Near Miss Meldungen und Information der transfundierenden Institutionen -> individueller Entscheid über Massnahmen • Volumenüberlastungen • Auswertung der gemeldeten Ereignisse und Information der transfundierenden Institutionen -> individueller Entscheid über Massnahmen

  29. Blutentnahme / Bestellung

  30. Durchführung der Transfusion Workshop 31. März 2011

  31. Danke für Ihre Aufmerksamkeit Swisstransfusion 2011

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