1 / 58

DERİN VEN TROMBOZU

DERİN VEN TROMBOZU. TANI ve TEDAVİ. 3. EN SIK DAMAR HASTALIĞI. Yıllık insidansı genel populasyonda  1/1.000 dolayındadır Hastanede yatan hastalar arasında bu oran çok daha fazladır Rekürrens: % 20 (5 yıllık kümülatif) ABD’de yılda 900.000 kişiyi etkiler, 200.000 ölüm nedenidir

vidar
Download Presentation

DERİN VEN TROMBOZU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DERİN VEN TROMBOZU TANI ve TEDAVİ

  2. 3. EN SIK DAMAR HASTALIĞI

  3. Yıllık insidansı genel populasyonda  1/1.000 dolayındadır • Hastanede yatan hastalar arasında bu oran çok daha fazladır • Rekürrens: % 20 (5 yıllık kümülatif) • ABD’de yılda 900.000 kişiyi etkiler, 200.000 ölüm nedenidir • Hastanede yatan hastalarda beklenmeyen ölümlerin en sık sebebi VTE’dir

  4. VTE ‘de ABD’de en çok dava edilen medikal Malpractice’dir Kuşku duyulduğu zaman mutlaka olup olmadığı kesin olarak belirlenmelidir

  5. Yaş Obezite Gebelik Son bir ayda 48 saati aşan immobilite Uzun süreli yolculuk Oral kontraseptif veya hormon kullanımı Genetik trombofili Son üç ayda hospitalizasyon Uzamış yatak istirahatı (AMİ, KKY, İnme) Malignite CVP kateterleri Geçirilmiş VTE Majör travma Venöz yetersizlik DVT RİSK FAKTÖRLERİ

  6. DVT 100% 100% 80% 60% 50% 36% 40% 24% 20% 11% 0% 0 1 2 3 >3 Risk faktör sayısı

  7. Obezite • VKİ > 30 ise DVT riski 2 - 2.5 kat artar • Obezite diğer risk faktorlerine eşlik ediyorsa risk katlamalı olarak artar • Oral kontraseptifler: 2-3 10 kat • HRT: 2-3  6 kat • Türkiye’de obezite? Abdollahi. Thromb Haemost 2003

  8. TÜRKİYEDE OBEZİTE Satman İ ve TURDEP Çalışma Grubu, 2010

  9. FİZYOPATOLOJİ • Kanda trombofilik yatkınlık • Venöz staz • Damar duvarı hasarı

  10. Genetik Kazanılmış riskler + + • Yaş • Geçirilmiş DVT • Kanser • Obezite • Venöz yetmezlik • Ostrojen Trombofili İntrensek tromboz riski Profilaksi + Tetikleyici etkenler • Cerrahi • Travma • İmmobilizasyon • Gebelik • Uçak yolculuğu – Thrombozeşiği

  11. Damar duvarı hasarı • Endotel hasarı, ven duvarındaki yapısal değişikliklerden daha önemlidir. • Her ne kadar trombüs düşük kan akımının olduğu alanlarda oluşsa da, düşük akım tek başına trombüsün oluşması için yeterli değildir. • Normalde ven endoteli prostoglandin I2, trombomodülin, doku plazminojen aktivatörü (t-PA), antitrombinin glükozaminoglikan kofaktörleri gibi antitrombotik maddeler sentezler.

  12. DVT sırasında MMP-9, P-selektin, ICAM-1 artar • Tromboz sonrasında P-selektin inhibisyonu ile damar duvarı hasarı modifiye edilebilir Myers J Vasc Surg. 2006 

  13. Trombofilik Mekanizmalar • Azalmış doğal antikoagülan aktivitesi: • Antitrombin, Pr. C, Pr. S • Artmış prokoagülan aktivite: • Fibrinogen, II, VIIa, VIII, IX, X, XI • Prokoagülan aktivitenin inhibisyonunda bozukluk: • F V Leiden • Bozulmuş fibrinoliz

  14. Trombofilik Durumlar

  15. Trombofilik Durumlar

  16. Faktör V Leiden mutasyonu • Otozomal dominant • Anadolu, İskandinavya ve Kafkaslarda daha sık • Ülkemizde heterozigot görülme oranı % 7-9 • DVT olgularının % 20’sinde saptanabilir • Mutasyon sonucunda aktive PC’nin faktör V’i degradasyonunu zorlaşır • İlk atak genellikle 40 yaşının altında olur • Nüks oranı % 30

  17. VTE NÜKSÜ İÇİN BELİRLEYİCİ FAKTÖRLER (klinik) • Genç yaş • Aile öyküsü • Tekrarlayan tromboz • Alışılmamış tromboz yerleri: serebral, mezenterik, renal • İdyopatik venöz tromboz • Hamilelik sırasında tromboz • Erkek cinsiyet • Antikoagülanlar kesilince sebat eden yüksek d-dimer yükseklikleri

  18. TROMBOFİLİ TESTLERİ • Antitrombin, protein C ve S aktivitesi • APC-resistansı oranı/ F V Leiden mutasyonu • Lupus antikoagülan/ kardiolipin antikor • Protrombin mutasyonu • Plazma homosisteindüzeyi • DIK ve fibrinoliz testleri

  19. Hastanede DVT • Ortopedik cerrahi: % 40-60 • Majör travma %40-80 • Majör cerrahi: % 15-40 • Damar cerrahisi: % 18-32 • Abdominal damar cer.: % 12 • İnme: % 20-50 • Yoğun Bakım %10-80 • Medikal hastalar: % 10-20

  20. Medikal Hastalarda DVT • Hastanede yatan medikal hastaların çoğunda VTE için en az 1 risk faktörü vardır ve bu risk taburculuktan sonraki birkaç hafta daha devam eder • PE nedenli ölümler medikal hastalarda 3 kat daha fazladır • Tanı konamamış dolayısıyla tedavi edilmemiş PE olgularının %52’si rekürren bir PE yaşar ve bunları yarısı ölümle sonuçlanır

  21. Kanser ve DVT • Kanserli hastaların %15’inde ölüm nedeni pulmoner embolidir • İleri yaş • İmmobilizasyon • Cerrahi • CVP kateteri • Kemoterapi • HRT • Koagülopati • Medikal komorbidite (KKY, enfeksiyon, akciğer hastalığı)

  22. YERLEŞİM • Üst ekstremite yerleşimi % 2 • Akut DVT daha çok sol taraftadır (özellikle proksimaller) • Postoperatif DVTlerin % 80’i baldır venlerindedir. % 5-15 olguda proksimale yayılır. • İleofemoral DVT tüm olguların % 5’idir.

  23. Distal DVT • Hastaların yaklaşık yarısında 72 saat içerisinde spontan geriler • İzole distal DVT genellikle asemptomatiktir • PE’ye pek yol açmazlar • Altıda birinde proksimal venlere ilerler

  24. Proksimal DVT • Femoral ve/veya iliak venin kısmi veya tam trombozudur. • Proksimal DVTlerin % 39’unda IFDVT vardır • Derin femoral ven - ana femoral ven bileşkesinin üzerindeki tüm trombozlarda semptomlar ve sekel daha ağırdır • PE riski 2,4 kat daha yüksektir • Tanı konulduğunda hastaların yarısından çoğunda subklinik PE mevcuttur, %10 olgu ise semptomatik PE’dir Kahn. Ann Intern Med. 2008 Douketis. Am J Med. 2001

  25. KLİNİK • Bacakta şişlik % 88 • Bacakta ağrı veya hassasiyet % 56 • Isı ve renk artışı % 30-40 • Phlegmasia cerulea dolens veya alba

  26. KLİNİK • Tipik bulgu baldır palpasyonunda ağrı ve gode bırakan ödemdir • Ancak pek çok akut DVT asemptomatiktir ve özellikle postoperatif DVTlerde ilk semptom pulmoner emboli olabilir.

  27. Ayırıcı Tanı • Apse • Lenfanjit • Selülit • Diz içi patolojiler • Baker kisti ve rüptürü • Adele rüptürleri, hematomlar • Lenfödem

  28. Tanı Basamakları • DVT kuşkusunda anamnezde risk faktörleri sorgulanmalıdır • Fizik incelemede DVT bulguları araştırılır • Gereken ek incelemeler yapılır: • Doppler USG • D-dimer • CRP • Asendan venografi (postop DVTlerde) • Koagülasyon bozukluğu

  29. DERİN VEN TROMBOZUNDA WELLS PUANLAMASI

  30. DVT KUŞKUSU WELLS PUANLAMASI ≤1 > 1 D-DIMER D-DIMER + - - + USG USG - + - + 1 HAFTA SONRA USG USG DVT DEĞİL - DVT DEĞİL - + + DVT

  31. DVT Tanısı

  32. DVT Tedavisi • Profilaktik tedavi • Antikoagülan tedavi • Trombüs azaltıcı tedavi • IVC filtresi • Kompresyon tedavisi

  33. Profilaksi • Akut olaya bağlı morbiditeyi azaltmak • Post trombotik sendrom semptomlarını en aza indirmek • Pulmoner emboliye bağlı ölümü engellemek • Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonunu önlemek • Rekürrensleri önlemek

  34. Profilaksi • UFH • LMWH • Warfarin • Basınçlı elastik çorap • İntermittant pnömotik kompresyon (IPC)

  35. Profilaksi Süresi • Heparin profilaksisinin optimal süresi ne olmalı • Hemen tüm çalışmalarda profilaksi hastanede yatış süresiyle sınırlıdır • Ancak yüksek riskli immobil hastalarda taburculuk sonrası profilaksinin yarar ve zararları değerlendirilmelidir Hull. Ann Intern Med. 2010

  36. Kanser ve DVT(NCCN 2011) • Kanser tanısı veya kuşkusu varsa; • Antikoagülasyon için kontrendikasyon yoksa Profilaksiye başlanır (K I)

  37. Ambulatuar Kanser Hastasında Profilaksi • Kanser cerrahisi sonrasında (özellikle adbominopelvik) 4 hafta (NCCN) • Kemoterapi hastasında risk faktörlerine göre: • İntraabdominal, Lenfoma, Testis • Kemoterapi öncesi trombositoz (>300.000) • Kemoterapi öncesi lökositoz (>11.000) • Anemi, eritropoetin kullanımı • Geçirilmiş VTE • Obezite • IFDVT varsa antikoagülasyon 3-6 ay veya kemoterapi yapıldığı sürece devam ettirilir. (AHA)

  38. Kanser ve Yüzeyel Ven Trombozu • Katetere bağlı ise kateter çekilir. • Safenofemoral veya safenopopliteal bileşkeyi tutmuş tromboflebitlerin % 40’nda DVT vardır • Derin venlere yakınsa en az 4 hafta antikoagülasyon • Derin venlere uzaksa semptomatik tedavi, elevasyon, NSAİ

  39. Gebelik VTE Profilaksisi • Düşük trombofili riski • heterozigot faktör V Leiden • heterozigot prothrombin G20210A • protein C veya protein S eksikliği • Ek risk faktörü yoksa profilaksi gerekmez

  40. Gebelik VTE Profilaksisi • Yüksek trombofili riski • Geçirilmiş VTE atağı-atakları • Ek risk faktörü • Hastaya göre profilaktif veya tedavi dozunda antikoagülasyon • Doğum sonrası 6 hafta devam ettirilebilir

  41. Başlangıç Antikoagülan Tedavi • HIT yoksa; • IV UFH (Klas I, KD A) • SC UFH (Klas I, KD B) • DMAH (Klas I, KD A) • Fondaparin (Klas I, KD A) • HIT varsa • Thrombin inh. (Klas I, KD B) AHA 2011

  42. İdame Antikoagülan Tedavi • İlk 5 gün kombine tedavi ile INR 2-3 arasında tutulacak şekilde varfarin (Klas I, KD A) • Majör reversibl bir risk faktörüne bağlı ilk atakta antikoagülan tedavi 3 ayda sonlandırılır (Klas I, KD A) • Rekürren veya bir risk faktörüne bağlı olmayan durumlarda en az 6 ay antikoagülasyon önerilir. Daha uzun süreli antikoagülasyon için periyodik izlem gereklidir. (Klas I, KD A) • Çocuklarda DVT gelişirse DMAH monoterapi olarak yeterlidir. (Klas IIb, KD C) AHA 2011

  43. Antikoagülasyon Süresi • 3 ay = 6 ay • Antikoagülan tedaviyi uzatmak etkilidir ancak kanama komplikasyonu da artar • Nüks oranı ilk 2 yılda en fazladır • D-dimer düzeyi önemli

  44. Tedavi süresi ve Rekürrens • Metaanaliz, 7 çalışma, n=2.925 • Rekürrens riski açısından 3 veya 6 ay antikoagülasyon arasında fark yoktur • Proksimal DVT ve PE sonrasında tedavi süresi ne olursa olsun, distal DVT’na göre nüks 2 kat yüksektir • Spontan DVT sonrasında tedavi süresi ne olursa olsun, geçici bir risk faktörüne bağlı DVT’na göre nüks 2 kat yüksektir Boutitie . BMJ. 2011

  45. Cinsiyet ve Rekürrens • Metaanaliz, 7 çalışma, n=2.554 • Spontan VTE sonrasında nüks oranı erkeklerde 2.2 kat yüksektir • Geçici bir risk faktörüne bağlı DVT sonrasında rekürrens riski kadın ve erkeklerde aynıdır Douketis. BMJ. 2011

  46. Trombüs Azaltıcı Yöntemler • Antikoagülan tedaviden sonra kalan trombüs miktarı VTE nüksü ile korelesyon gösterir • AMAÇ • Kapak işlevleri koruma • Venöz tıkanmayı engelleme • VTE nüksünü azalt • KVY engellenir Hull. Am J Med. 2005

  47. Trombüs Azaltıcı Yöntemler • Sistemik tromboliz • Kateterle tromboliz, endovenöz yaklaşımlar • Perkütan trombektomi • Farmako-mekanik tromboliz • Cerrahi trombektomi

  48. Sistemik Tromboliz Antikoagülan tedaviye göre • % 50-60 daha fazla lizis • % 25-60 daha az KVY • %10 daha fazla majör kanama • Rutin olarak kullanılmamalıdır Hull. Am J Med. 2005 Turpie. Chest 1990 Goldhaber. Am J Med. 1990

  49. Trombolizis kontrendikasyonları Kesin kontrendikasyonlar • Kafa içi kanama öyküsü veya serebrovasküler anomali • Kafa içi malin tümör • Son 3 ayda inme • Aort diseksiyonu kuşukusu • Aktif kanama veya kanama diyatezi • Yakın zamanda spinal veya beyin cerrahisi • Yakın zamanda kafa travması

  50. Trombolizis kontrendikasyonları Rölatif kontrendikasyonlar • 75 üstü yaş • Gebelik • Mevcut antikoagülan tedavi • Vasküler girişim • Travmatik CPR • Son 1 ayda iç kanama öyküsü • Kontrol altında olmayan şiddetli hipertansiyon • 3 aydan eski inme • Yakın zamanda cerrahi • Minör travma

More Related