Réanimation et Cancérologie Le point de vue de l’Oncologue

1. Réanimation et CancérologieLe point de vue de l’Oncologue Professeur Jean-Pierre Lotz Hôpital Tenon, CancerEst, GHU-Est, Paris.

2. Réanimation et cancérologie • …Doit-on considérer que tout est affaire de mesure et de bon sens… • …Ou doit-on se référer à des scores pronostiques ?

3. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Outcome of cancer patients considered for Intensive Care Unit admission: A hospital-wide prospective study. Guillaume Thiéry et al. J Clin Oncol 2005, 23: 4406-13

4. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis • Objet : évaluer le devenir de patients atteints de pathologie cancéreuse ou hématologique et proposés pour une hospitalisation en USI à une étape critique de leur vie. • Méthode : étude prospective sur une période de un an

5. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis • Inclusion : une défaillance d’organe • Evaluation : réanimateur / onco / hématologue • Décision finale par le réanimateur : • ‘choisir, c’est éliminer’ : too sick / too well. • Basé sur la notion d’espérance de vie

6. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis • Patients : • Insuffisance respiratoire aigue : 120 patients (58%) • État de choc : 60 patients (30%) • Coma : 43 patients (21%) • Sepsis : 35 patients (17%) • Insuffisance rénale aigue : 25 patients (12%) • Pathologie • Tumeurs solides : 33% • Tumeurs hématologiques : 66% • Phase thérapeutique : • 1/3 : < une ligne de chimiothérapie • 20% en rémission complète

7. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis

8. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis • Facteurs associés avec l’acceptation en USI • En faveur : pathologie en rémission • En défaveur • Poor chronic health status • Tumeur solide

9. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Survie des 105 patients admis en USI (…) TS : too sick, n=54 / TW : too well, n=47.

10. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis > 30 jours < 30 jours < 7 jours < 2 jours Mortalité en fonction du temps de survie estimé à l’admission par le réanimateur

11. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis • Limites du système dans les critères d’admission • Non infaillibilité des critères d’admission • Effet délétère du retard à l’admission • Revoir les critères prédictifs de survie, eu égard à l’amélioration des techniques • Corréler le nombre de défaillances viscérales avec la survie au fur et à mesure de l’évolution • Caractère crucial des trois premiers jours sur le plan de la ventilation • Le temps imparti à la discussion réanimateur / hémato- oncologue • L’accroissement de la population susceptible de….

12. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis • Conclusions • Discussion : peser le risque d’un refus, y compris dans la population ‘too well’ • Évaluation initiale précise • Évaluations itératives • Concertation avec l’équipe ‘proposante’

13. Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital Tenon • Période 2003-2005 : 19 passages en réanimation • Motifs • Insuffisance Respiratoire Aigüe 5 2 décès • Pneumothorax 4 • Choc septique 3 2 décès • Pneumopathie bactérienne 2 • Pleurésie purulente 1 • Arrêt cardio-respiratoire 1 1 décès • Fistule intestinale 1 • Embolie pulmonaire 1 • Crise convulsive généralisée 1 • 9 retours à domicile, 4 transferts en OM, 1 moyen séjour

14. Réanimation et cancérologie • L’Histoire : ‘’ Non ! ‘’ • L’évolution : DARWIN …

15. Réanimation et cancérologie • Pourquoi et comment a-t-on observé une telle évolution: • Amélioration du pronostic de certains cancers • Mise à disposition des oncologues et des réanimateurs de moyens thérapeutiques nouveaux • Pression des oncologues, parfois supérieure à celle de l’environnement familial.

16. Réanimation et cancérologie • Mais parallèlement, une augmentation des toxicités, ou du moins de certaines toxicités… • Toxicités pulmonaires • Toxicités rénales • Toxicités digestives • …à l’inverse d’une amélioration de la tolérance hématologique (FCH). - Peu de moyens préventifs - (Quid du KGF ici ?)

17. Réanimation et cancérologie • Même si l’oncologue a appris à juger des risques potentiels des chimiothérapies : • Bléomycine et toxicité pulmonaire • Anthracyclines / taxanes / herceptin et toxicité cardiaque • Avastin et toxicité vasculaire • Cisplatine / méthotrexate et toxicité rénale • Ifosfamide et toxicité vésicale …

18. Réanimation et cancérologie Le contexte • Le poids historique et réel de la pathologie : • Pronostic réservé • Regard des réanimateurs • Chez des malades à la fragilité particulière et chez lesquels il faudrait d’emblée fixer les limites d’une suppléance viscérale multiple en cas de complications simultanées ou successives,

19. Réanimation et cancérologie • Face à un collectif de patients très hétérogènes, allant de l’hématologie lourde à la réanimation chirurgicale. • Poids de l’effet ‘cancer’ sur le pronostic vital au travers de scores multiples de gravité (APACHE II, IGS) • Pour un taux de mortalité globale allant de 20% à 90% !

20. Réanimation et cancérologie • Les résultats doivent être interprétés en fonction : • Du diagnostic et de la pathologie sous-jacente : hématologique / oncologique / chirurgicale • Du nombre et du type de défaillances viscérales pré-existantes et acquises • Des techniques de réanimation à mettre en œuvre (dialyse, VMA…) • De l’intérêt potentiel des traitements de support (FCH)

21. Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie • La réanimation post-opératoire • Chirurgie programmée • Chirurgie d’urgence • Chirurgie sur complications viscérales : • Compression (urinaire, cardiaque…) • Perforation • Fistulisations…

22. Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie • Complications aigües des cancers • Insuffisance respiratoire • Insuffisance rénale • Choc et sepsis • Pathologies métaboliques : • Hypercalcémie • Syndrome de lyse tumorale spontané ou acquis • Défaillance cardio-vasculaire • Défaillance neurologique • Surveillance en USI de traitements potentiellement dangereux

23. Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie • Attitudes à éviter • De la part du cancérologue : surestimer le pronostic • De la part du réanimateur : sous estimer le caractère réversible de la complication

24. Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie • Attitudes à observer • De la part du cancérologue et de son équipe : • Formalités de transfert et administratives • Préparation psychologique du malade et de sa famille • Dédramatiser • Voir le malade régulièrement en réanimation ++++ • De la part du réanimateur • Évaluer, jauger, informer.

25. Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie • D’où l’œil vigilant du réanimateur confronté à la synergie Terrain / Cancer / Complications.

26. Réanimation et cancérologie Quelques exemples • Insuffisance respiratoire aigüe • Post-opératoire • Surcharge hydrique, épanchements pleuraux, • Pneumo- et hémothorax • Sur insuffisance cardiaque • Hémorragie alvéolaire • Hypoventilation neurologique • Réaction pulmonaire sur transfusion plaquettaires ou post-médicamenteuses • Pneumopathie et sortie d’aplasie

27. Réanimation et cancérologie Quelques exemples • Le rôle du terrain est fondamental ici : • Âge réel vs physiologique • Moment de l’IRA par rapport à la survenue de l’aplasie et aux conditions hématologiques • Causes de l’IRA

28. Réanimation et cancérologie Quelques exemples • États de chocs • Infectieux • Médicamenteux : Insuffisance cardiauqe post-anthracyclines • Tamponnade • hémorragiques

29. Réanimation et cancérologie Quelques exemples • Insuffisances rénales aigües • Compression des voies urinaires • sondes JJ / dialyse • Infiltrations tumorales (LNH) • Maladies des chaines légères (myélome) • Syndrome de lyse tumorale • Toxicités médicamenteuses (CCDP, Ab) • hémodynamiques

30. Réanimation et cancérologie Quelques exemples • Plus difficiles: • Complications hépatiques • Coagulopathies • Complications neurologiques centrales

31. Réanimation et cancérologie Conclusion : une prise de décision parfois difficile • Limiter l’influence des facteurs affectifs et passionnels • Fonder les indications sur un faisceau d’arguments • Pathologie aigüe • Réversibilité possible • Facteurs pronostiques précoces • Thérapies possibles à l’issue • Stade, indice OMS, âge • Expérience de l’Équipe de réanimation • Sérénité et éthique

32. Réanimation et cancérologie Facteurs et score pronostique Contexte tumoral Famille Réanimateur Oncologue Soignants

33. Réanimation et cancérologie Et l’Interne en Oncologie Médicale dans tout cela ?

34. Réanimation et cancérologie La formation de l’interne en OM • Doit-il (elle) passer en réanimation ? • Réponse JPL : incontestablement, oui • Petit sondage : oui > non • Pourquoi ? • Médecine polyvalente • Acquisition de réflexes • Apprentissage de gestes utiles • Gestion des complications • Sérénité face à un problème aigü +++

35. Réanimation et cancérologie La formation de l’interne en OM • Si la réponse est ‘oui’ • Où : • réanimation médicale • réanimation chirurgicale • réanimation médico-chirurgicale +++ • Quand • Troisième ou quatrième semestre