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TDAH: Le point de vue du neuropédiatre. Dr. Denis VERHEULPEN Neuropédiatrie, Hôpital Erasme, CHU de Charleroi Université Libre de Bruxelles. ADHD: Prévalence et démographie. Prévalence globale de 3% à 10% chez les enfants en âge scolaire

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Presentation Transcript
tdah le point de vue du neurop diatre
TDAH: Le point de vue du neuropédiatre

Dr. Denis VERHEULPEN

Neuropédiatrie, Hôpital Erasme, CHU de Charleroi

Université Libre de Bruxelles

adhd pr valence et d mographie
ADHD: Prévalence et démographie
  • Prévalence globale de 3% à 10% chez les enfants en âge scolaire
  • Diagnostiqué 3 à 4 fois plus souvent chez les garçons que chez les filles
  • Persiste chez 30 à 50% des patients jusqu’à l’adolescence et l’âge adulte (le profil des symptômes peut changer)
crit res de diagnostic d adhd du dsm iv
Critères de diagnostic d’ADHD du DSM-IV
  • Symptômes présents depuis au moins 6 mois
  • Doit avoir 6 (ou plus) des 9 symptômes d’inattention ET/OU d’hyperactivité-impulsivité
  • Certains symptômes présents avant l’âge de 7 ans
  • Une certaine perturbation due aux symptômes doit être présente dans deux environnements ou plus (p. ex. à l’école et à la maison)
  • Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou occupationnel
  • Exclure d’autres troubles mentaux (agitation réactionnelle, retard mental, autisme)
comorbidit s couramment associ es
Comorbidités couramment associées

60

40

20

0

(%)

Trouble oppositionnel avec provocation

Trouble de l’anxiété

Trouble d’appren-tissage

Trouble de l’humeur

Trouble de la conduite

Taba-gisme

Abus de substances

Tics

Milberger et al. Am J Psychiatry1995; 152: 1793–1799

Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29

Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338

Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107

Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230

impact d veloppemental de l adhd
Impact développemental de l’ ADHD

Echec professionnel

Problèmes d’estime de soi

Problèmes relationnels

Lésions/accidents

Abus de substances

Problèmes scolaires

Difficultés d’interactions sociales

Problèmes d’estime de soi

Problèmes judiciaires, tabagisme et lésions

Trouble comportemental

Age préscolaireAdolescent Adulte

Age scolaireAge études supérieures

Echec scolaire

Difficultés occupationnelles

Problèmes d’estime de soi

Abus de substances

Lésions/accidents

Trouble comportemental

Problèmes scolaires

Difficultés d’interactions sociales

Problèmes d’estime de soi

troubles des apprentissages checs scolaires
Troubles des apprentissages – échecs scolaires
  • 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires
  • Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information

- tr. de la perception : auditive, visuelle

- tr. du traitement des données : coordination motrice

- tr. de la mémoire : implication dans la lecture

- tr. de l’expression : langage, écriture...

les fonctions ex cutives
Les fonctions exécutives
  • Ensemble deprocessus contrôlés mis en œuvre en vue del’adaptation à uneactivité peu routinière
  • Cet ensemble peut impliquer un ou plusieurs des éléments suivants :

a) l’intention d’inhiber une réponse ou de la différer pour un moment plus approprié,

b) un plan stratégique des séquences d’actions

c) une représentation mentale de la tâche

  • Fortement relié à la notion d’un système central de traitement à la capacité limitée

(Welsh et Ozonoff, 1988)

l hypoth se ex cutive dans l adhd
L’hypothèse exécutive dans l’ADHD
  • Revue des fonctions exécutives dans la psychopathologie développementale
  • ADHD plutôt l’inhibition(Stroop)

(Pennington et Ozonoff, 1996)

  • 5 fonctions exécutives: inhibition, flexibilité, mémoire de travail, planification, fluences
  • Déficit d’inhibition: Stroop, Stop task

(Sergeant, 2002)

le test de stroop
Le test de Stroop
  • Evaluation de l’inhibition d’une activité automatique
  • Consigne: dire la couleur d’affichage
  • Activité automatique: lire le mot
syst me attentionnel de supervision
Système Attentionnel de Supervision

Système exécutif mis en jeu lors de situation nouvelles, non routinière (planification et prise de décision, correction d ’erreurs, séquences d ’actions nouvelles, dangereuses ou difficiles, inhibition d ’une réponse prédominante)

Norman et Shallice, 1986

le mod le neuropsychologique du tdah
Le modèle neuropsychologique du TDAH
  • Mémoire de travail = quantité d’informations qui peuvent être traitées au même moment
  • Mémoire de travail limitée
  • Mémoire de travail saturée d’informations non filtrées
le mod le neuropsychologique du tdah1
Le modèle neuropsychologique du TDAH
  • Déficit d’inhibition = manque d’inhibition de stimuli non prioritaires
  •  Problème de gestion des priorités
  •  Distractibilité
arguments en faveur d un dysfonctionnement de circuits pr fronto striataux
Arguments en faveur d ’un dysfonctionnement de circuits préfronto-striataux
  • Trouble des fonctions exécutives (Stroop)
  • IRM morphologiqueréduction volume du noyau caudé, globus pallidus et cortex préfrontal côté droit(Castellanos, 1996)
  • IRM fonctionnelledéficit d’activation du cortex préfrontal droit lors d ’épreuves d ’inhibition(Rubia, 1999)
  • FDG-PET: hypométabolisme frontal au repos
l hypoth se dopaminergique
L ’hypothèse dopaminergique
  • Efficacité des agonistes dopaminergiques (méthylphénidate)
  • Modulation dopaminergique des voies préfronto-striatales
  • PET-DOPA: augmentation marquage mésencéphale
  • Modèle animal d ’ADHD par lésion de neurones dopaminergiques
importance des facteurs g n tiques
Importance des facteurs génétiques
  • Sujets apparentés du 1er degré de garçons ADHD: 5 x plus de chances d’être ADHD que les apparentés du 1er degré de garçons non ADHD
  • Incidence d’ADHD chez parents de sujets ADHD > si parents biologiques que si parents adoptifs
  • Concordance pour l’ADHD >> chez jumeaux monozygotes (80%) que jumeaux dizygotes
evaluation d un enfant suspect d adhd
Evaluation d ’un enfant suspect d ’ADHD
  • Importance de l ’anamnèse
  • Examen neurologique: peu contributif (pas de signification des « soft signs »)
  • Importance d ’une évaluation multi-disciplinaire (détection de co-morbidité, évaluation affective et cognitive)
  • EEG à la moindre suspicion d ’absences épileptiques
outils diagnostiques
Outils diagnostiques
  • Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale
  • Echelles de Conners pour l’enfant, les parents et les enseignants
  • Bilan neuro-psychologique complet (test d’attention, d’impulsivité)
  • Bilan logopédique et psychomoteur
  • ORL, ophtalmologue
options th rapeutiques dans le cadre d un programme de traitement global
Options thérapeutiques dans le cadre d’un programme de traitement global
  • Thérapie comportementale
  • Traitement médicamenteux
  • Combinaison du traitement médicamenteux/ thérapie comportementale
  • Psycho-éducation des parents/ du patient
  • Services de soutien éducationnels
agents pharmacologiques utilis s dans le traitement de l adhd
Agents pharmacologiques utilisés dans le traitement de l’ADHD*

StimulantsMéthylphénidate ( Rilatine®, Concerta® )

(Traitement deAmphétaminiques

première intention Dextroamphétamines

recommandé ) Pémoline

AntidépresseursAntidépresseurs tricycliques

Bupropion ( Zyban® )

AntihypertenseursClonidine ( Catapressan® )

Guanfacine( Estulic® )

Agents du métabolismeCarnitine

Acides gras

* Dans certains pays, ces agents ne sont pas tous disponibles

Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.

Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.

pharmacoth rapie de l adhd taux de r ponse
Pharmacothérapie de l’ADHD– Taux de réponse

Méthylphénidate

Amphétamine

y

Pémoline

Antidépresseurs tricycliques

y

Bupropion

IMAO

Clonidine/

Guanfacine

0

20

40

60

80

100

% Répondeurs

Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

m thylph nidate
Méthylphénidate
  • Le MPH est efficace dans la réduction des symptômes centraux d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité lors de la prise du médicament
  • L’utilisation du MPH pour le traitement de l’ADHD est supportée par NICE, SIGN, AAP, AACAP et les recommandations européennes
  • 133 études contrôlées et randomisées avec le MPH ont été publiées avant 19961

1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S

m thylph nidate1
Méthylphénidate

Methylphenidate Placebo

Evénement indésirable* (n = 106) (n = 99)

Maux de tête 14% 10%

Maux d’estomac 7% 1%

Vomissements 4% 3%

Perte de l’appétit 4% 0%

Vertige 2% 0%

Insomnie 4% 1%

Infection du tractus respiratoire supérieur 8% 5%

Augmentation de la toux 4% 2%

Pharyngite 4% 3%

Sinusite 3% 0%

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

traitement m dicamenteux
Traitement médicamenteux
  • Efficacité
    • Amélioration significative de l’attention et du comportement par rapport au placebo
  • Innocuité
    • Généralement bien toléré
    • Faible incidence d’insomnie (4%) et de perte de l’appétit (4%)

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

utilisation long terme
Utilisation à long terme
  • Dépendance?Non(possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances)
  • Accoutumance?Faible(études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme)
  • Risque augmenté de consommation de drogue?Non(co-morbidité)
  • Retard de croissance?Faible(2 cm à l’âge adulte)
pharmacocin tique

20

RILATINE 10 mg 3x/j (n=15)

CONCERTA® 36 mg 1x/j (n=15)

16

12

8

Concentration (ng/ml)

4

0

0

2

4

6

8

10

12

Temps (h)

Pharmacocinétique

(Swanson et al. 2002)

pharmacocin tique ir vs mr
Pharmacocinétique IR vs. MR

Modified from Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet (2003) 42(4) 393-401

slide29

Efficacité équivalente de l’atomoxétine par rapport au MPH

Total Score

Hyperactive/

Impulsive

Inattentive

Baseline

39.4

37.6

17.8

17.0

21.7

20.7

0

-5

-10

-8.5

Mean change in ADHD RS

scores baseline to endpoint

-9.5

-9.9

-9.3

-15

ATX (n=178); Mean dose, 1.4 mg/kg/day.

MPH (n=40); Mean dose, .85 mg/kg.

-17.8

-20

-19.4

Kratochvil CJ, et al. 2002

slide30

Effets indésirables: études court terme

(Incidence > 5%)

Data on file

a Treatment difference, Fisher’s exact test.

slide31
Tics
  • Tics sont traditionnellement une contre-indication du MPH (précipités ou aggravés)
  • Actuellement, tics ne sont plus considérés comme une contre-indication
    • Apparition des tics sous MPH dans des délais très variables après l ’introduction du médicament
    • Etude MPH vs placebo chez ADHD + tics: aggravation des tics chez 20% des patients dans les 2 groupes (Kurlan, 2002)
  • Atomoxétine: Pas d’aggravation (Allen,2005)
epilepsie
Epilepsie
  • Epilepsie est traditionnellement une contre-indication au MPH
  • Démenti par des études récentes (pas d ’aggravation de l ’épilepsie sous MPH)
  • MPH très efficaces sur les symptômes d ’ADHD dans les syndromes épileptiques avec POCS
slide33

Troubles du sommeil

Sleep onset latency

50

  • Atomoxetine superior to methylphenidate (p<0.001)
  • Sleep onset latency
  • Total sleep (p=0.016)
  • Settling at bedtime
  • Getting out of bed
  • Getting ready for school

39.2

40

* p <.001

30

Mean Change from Baseline (Minutes)

20

*

12.1

10

0

Atomoxetine (n=44/37)

Methylphenidate (n=41/42)

Sangal et al. 2004