Guidling Theory oF Case Management

1. Guidling Theory oF Case Management พญ รังสิมา โล่ห์เลขา, M.D. หัวหน้าหน่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและการดูแลเด็ก Global AIDS Program Thailand MOPH-US.CDC collaboration

2. Session Outline • ประวัติความเป็นมาของ case management • ความหมายของ case management สำหรับผู้ป่วยเอชไอวี • รูปแบบของ case management สำหรับผู้ป่วยเอชไอวี • Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines • สรุป

3. ประวัติความเป็นมาของ case management • Case management เริ่มแรกใช้ในคนไข้ ที่มีปัญหาสุขภาพจิต โดยสถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติของอเมริกามีการจัดรูปแบบเพื่อเป็นการตอบสนองความต้องการของการให้บริการแก่ผู้รับบริการที่เชื่อมโยงกับสถานพยาบาลและชุมชน • ในปีคศ 2007 the Health Resources and Services Administration (HRSA) ให้ทุนสนับสนุนสำนักโรคเอดส์ อเมริกา เพื่อดำเนินโครงการ case management ซึ่งรวมถึงการส่งเสริม treatment adherence • ในปีคศ 2011 กรมอนามัย PATH ประเทศไทยได้รับการอนุมัติงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนโลก GFATM รอบ 10 ให้จัดทำโครงการ case management ให้หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและเด็กที่ได้รับผลกระทบ จึงมีการพัฒนาระบบ case management ในไทย • หัวข้อนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนรูปแบบการทำ case management ที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีที่ทำในต่างประเทศ

4. ระดับชาติ ในสหรัฐอเมริกา Focus on HIV voluntary testing, primary care, and combination therapy Focus on newly introduced HIV testing and treatment (AZT) Focus on rapid HIV testing, HAART, and increasingly complex specialty care Ryan White HIV/AIDS Treatment Modernization Act of 2006 identifies two types of case management Focused on hospitalizations & end of life care 1980s Late 1980s-Early 1990s Mid to Late 1990s 2000s 2006 2011 ในประเทศไทยได้รับงบประมาณGFATM round 10 เพื่อดำเนินงานเรื่อง case management ให้กับหญิงตั้งครรภ์และเด็กที่ได้รับผลกระทบและติดเชื้อเอชไอวี ในไทย

5. ความหมายของ case management • Case management หรือการจัดการรายบุคคลเป็นรูปแบบการทำงานที่ใช้ประสานเชื่อมโยงบริการหลายภาคส่วนโดยมีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางเพื่อให้ผู้รับบริการแต่ละบุคคลได้รับบริการแบบองค์รวมโดยเจ้าหน้าที่ที่มีประสบการณ์และความเข้าใจผู้รับบริการ โดยการให้บริการต่างๆที่สอดคล้องกับความต้องการและปัญหาของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ครบถ้วนทั้งในด้านการแพทย์ ฟัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การเดินทาง ที่พัก การช่วยเหลือด้านการเงินและการสนับสนุนอื่นๆ Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

6. Case management ในอเมริกามีหลักการคล้ายกันแต่อาจแตกต่างกันในรายละเอียดในแต่ละรัฐขอยกตัวอย่าง:Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines ซึ่งมีการทำแนวทางร่วมกับ aids education training center และมีระบบที่ชัดเจน

7. ผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการดำเนินงานcase management สำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในฟลอริดา เพื่อให้ผู้ติดเชื้อได้รับบริการเหล่านี้ • เข้าถึงการรักษาทั้งด้านสุขภาพกาย ใจ และสังคม • ได้รับบริการที่มีความเชื่อมโยงของบริการต่างๆที่ดีขี้น • ได้รับบริการอย่างต่อเนื่องยิ่งขึ้น • ได้รับความรู้เกี่ยวกับเอชไอวี • ได้รับแรงกระตุ้นเชิงบวก หากปฏิบัติตนดีจะได้ผลการรักษาที่ดี • สร้างเสริมกำลังใจ • มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

8. CASE management แบ่งเป็น 2 แบบ Comprehensive case management • การให้บริการโดยมีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลางให้ผู้รับบริการได้รับบริการที่เชื่อมโยงทั้งในด้านร่างกาย จิต และสังคม เพื่อให้มั่นใจว่าผู้รับบริการได้รับบริการที่ครบถ้วนและต่อเนื่องตามความต้องการและระบบสนับสนุนของแต่ละบุคคล Supportive case management • เป็นการให้ข้อแนะนำและสนับสนุนบริการที่ไม่เกี่ยวข้องกับทางการแพทย์เช่น การสนับสนุนด้านการเงิน ที่พัก อาหาร • เป็นทางเลือกสำหรับผู้รับบริการที่ไม่ต้องการรับบริการ comprehensive case management Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

9. Comprehensive case management มี 5 กิจกรรมสำคัญต่อไปนี้ (ADCME) 1. การประเมินความต้องการของผู้รับบริการด้านต่อไปนี้ (Assessment) o สุขภาพกาย o จิต สังคม o ความต้องการของผู้รับบริการและการสนับสนุนจากครอบครัว 2. พัฒนาแผนการให้บริการรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการติดต่อผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง 3. เชื่อมโยงและติดตามผู้รับบริการเพื่อให้ได้รับบริการที่ต้องการทั้งในสถานพยาบาลและในชุมชน (Coordination of services required to implement the plan) 4. ติดตาม รวมถึงเยี่ยมบ้านตามจำเป็น (Monitoring to assess the efficacy of the plan) 5. ประเมินผลลัพธ์เป็นระยะๆและปรับแผนตามความจำเป็นของผู้รับบริการ (Evaluation and revision of the plan as necessary over the life of the client) Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

10. Comprehensive case management จะรวมถึงการตอบสนองต่อความต้องการของผู้รับบริการในด้านต่อไปนี้ • ความกังวลด้านสุขภาพ • สิทธิการรักษาพยาบาล • ที่อยู่อาศัย • โภชนาการ • การใช้สารเสพติด • สุขภาพจิต • ความรุนแรงในครอบครัว Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

11. Supportive case management(คล้ายๆ สังคมสงเคราะห์) • สำหรับผู้รับบริการที่ปัญหาไม่มาก • ผู้รับบริการที่ได้รับ comprehensive case management ครบแล้วและอาจมีความต้องการแหล่งสนับสนุนบางอย่างต่อเนื่อง • ไม่ต้องทำการประเมินความต้องการทางการแพทย์อย่างละเอียดเหมือนใน comprehensive case management Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

12. คุณสมบัติเจ้าหน้าที่ case manager Supportive Case Managers: ผู้ให้บริการที่มีความสนใจในการเป็น case manager โดยไม่ต้องมีคุณสมบัติครบถ้วนดัง comprehensive case manager Comprehensive Case Managers: 1. มีคุณวุฒิที่เหมาะสม • ปริญญาตรีหรือโทในสาขา social science หรือเป็นพยาบาล • ปริญญาตรีสาขาอื่นๆที่มีประสบการณ์การทำ case management อย่างน้อย 6 เดือน • บุคคลอื่นๆที่ปฏิบัติงานในด้านดังกล่าวอย่างต่อเนื่องมาหลายปี 2. อยู่ใต้การดูแลของหัวหน้างาน 3. มีความคุ้นเคยกับแหล่งความช่วยเหลือหรือผู้ปฏิบัติงานในชุมชน Supervisors(หัวหน้างาน): 1. ต้องมีคุณสมบัติครบตาม comprehensive case manager และมีข้อต่อไปนี้ a. ต้องมีประสบการณ์ในการให้บริการ case management b. มีเวลาที่จะทบทวนและอนุมัติความถูกต้องรายงาน case management เพื่อบริหารจัดการงาน c. ให้การสนับสนุนและsupervision แก่ case manager d. อนุมัติการลาของพนักงานหรือจัดหาพนักงานใหม่เมื่อว่างงาน e. มีประสบการณ์การเป็นหัวหน้างานจะยิ่งดีแต่ไม่จำเป็น

13. การรักษาความลับของผู้ป่วย Confidentiality • เนื่องจากในการจัดการรายบุคคล case manager จะรับทราบข้อมูลส่วนตัวของผู้รับบริการและผู้รับบริการต้องให้ความเชื่อใจในการเปิดเผยข้อมูลแก่ผู้ให้บริการ จึงมีการเน้นเรื่องการรักษาความลับของผู้ป่วย • Case manager จะได้รับการอบรมเรื่องการรักษาความลับของผู้ป่วย ปีละครั้ง • Case manager จะทำข้อตกลงกับสถานพยาบาลล่วงหน้าถึงความเข้าใจในการเก็บข้อมูลผู้ป่วยเป็นความลับ การใช้คอมพิวเตอร์ password การเก็บเอกสาร และบทลงโทษในกรณีที่ไม่รักษาความลับของผู้ป่วย Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

14. ตัวอย่างแบบฟอร์ม Confidentialityagreement ที่ case manager หรือผู้ปฏิบัติงานต้องเซ็นต์ก่อนเริ่มปฏิบัติงาน Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

15. การอบรมเจ้าหน้าที่ case manager การอบรมอื่นๆที่แนะนำ: 1. สุขภาพจิต 2. การใช้สารเสพติด 3. หลักประกันสุขภาพระบบต่างๆ 4. การรักษาเอชไอวี 5. ศัพท์ทางการแพทย์ที่ใช้บ่อย 6. การแปลผลห้องปฏิบัติการ 7. การเก็บและบันทึกข้อมูล 8. การอบรมของ AIDS education training center 9. แหล่งสนับสนุนบริการในชุมชน เจ้าหน้าที่ case management ทุกคนจะได้รับการอบรมดังนี้ปีละครั้ง • การรักษาความลับผู้ป่วย • การแนะนำงานในองค์กร นโยบายและขบวนการการทำงานที่เกี่ยวข้อง • แนะนำหน่วยงานองค์กรในชุมชนที่สามารถติดต่อประสาน ขอความช่วยเหลือได้ • ความรู้พื้นฐานด้านเอชไอวี • การอบรมที่เกี่ยวกับ case management • Code of ethics เช่น ความหลากหลายทางวัฒนธรรม อาชีพ Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

16. Broward County Human Services Dept, Florida, USA

17. ตัวอย่างขั้นตอนในการทำ Comprehensive case management Florida HIV/AIDS Case Management Operating Guidelines

18. การคัดกรองผู้เข้าเกณฑ์การรับบริการ case management (enrollment screening) • ใช้แบบประเมินความต้องการและเกณฑ์ปัญหาที่ควรเข้ารับบริการ case management • หากเข้าเกณฑ์ • มอบหมายความรับผิดชอบให้กับ case manager • โดยจัดสรรผู้รับบริการให้กับ Case manager ที่เหมาะสม โดยดูว่า case manager แต่ละคนมีผู้รับบริการรายใหม่และเก่าที่ยังดูแลอยู่ กี่คน โดยcase manager แต่ละคนควรดูแลผู้รับบริการไม่เกิน 10 คนจะดีที่สุด แต่จำนวนผู้รับบริการต่อ case manager สามารถปรับเปลี่ยนตามนโยบายของแต่ละสถานพยาบาล • แจ้งให้ผู้รับบริการทราบเรื่อง • การรักษาความลับ • สิทธิประโยชน์และหน้าที่

19. ตัวอย่างการทำ Enrollment Screening

20. ตัวอย่างเอกสารสิทธิและความรับผิดชอบของผู้รับบริการClient Rights and Responsibilities (1) • As a client of Case Management Agency, you have the right: 1. To privacy, dignity and compassion. 2. To not be discriminated against on the basis of race, color, religion, sex, national origin, age, handicap, or sexual orientation. 3. To confidentiality. Information about you will not be shard with anyone outside of this agency without your written consent. Only in extreme circumstances, such as a life-threatening emergency or a specific court order by a judge, would any information be disclosed. 4. You have a right to choose the service providers from whom you will receive services, to the extent that they are available. 5. To withdraw from any or all programs at any time. 6. To air grievances through appropriate channels, as outlined in the Grievance Policy or Right to Appeal. 7. To participate in developing a plan of care designed to help you reach your goals. This plan will be approved with your signature. 8. You have the right to receive the services you need; these may or may not include all the services you desire. 9. To review your file at a mutually agreed upon time with your case manager.

21. ตัวอย่างเอกสารสิทธิและความรับผิดชอบของผู้รับบริการClient Rights and Responsibilities (2) As a client of this Case Management Agency, you have the responsibility: 1. To be an active participant in obtaining services and maintaining your own well-being. 2. To provide complete and truthful information to ensure that you receive appropriate services. 3. To your case manager immediately of any change in your status (i.e., loss of job, hospitalization, relocation, acquiring additional resources such as income or insurance). 4. To respect the confidentiality and rights of others, including clients, volunteers, family and friends, and to treat all people with respect and compassion. 5. To keep scheduled appointments, or to cancel them at least 24 hours in advance by calling your case manager or the provider for which you have the appointment. 6. *To speak in a calm and polite non-threatening manner with all persons. 7. To complete a client satisfaction survey once a year. *Violence will not be tolerated in any form which includes yelling, cursing, or threats. All interactions are documented in case notes. Clients can and will be terminated immediately in the case of physical or verbal abuse or threats.

22. กิจกรรมสำหรับผู้เข้ารับบริการ Comprehensive case management 1. การประเมินความต้องการของผู้รับบริการ (Assessment) 2. พัฒนาแผนการให้บริการรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการติดต่อผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง 3. เชื่อมโยงและติดตามผู้รับบริการเพื่อให้ได้รับบริการที่ต้องการทั้งในสถานพยาบาลและในชุมชน (Coordination of services required to implement the plan) 4. ติดตาม รวมถึงเยี่ยมบ้านตามจำเป็น (Monitoring to assess the efficacy of the plan) 5. ประเมินผลลัพธ์เป็นระยะๆและปรับแผนตามความจำเป็นของผู้รับบริการ (Evaluation and revision of the plan as necessary over the life of the client)

23. Comprehensive Needs assessment (1)

24. Comprehensive Needs assessment (2)

25. Comprehensive Needs assessment (3)

26. กิจกรรมสำหรับผู้เข้ารับบริการ Comprehensive case management 1. การประเมินความต้องการของผู้รับบริการ (Assessment) 2. พัฒนาแผนการให้บริการรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการติดต่อผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง 3. เชื่อมโยงและติดตามผู้รับบริการเพื่อให้ได้รับบริการที่ต้องการทั้งในสถานพยาบาลและในชุมชน (Coordination of services required to implement the plan) 4. ติดตาม รวมถึงเยี่ยมบ้านตามจำเป็น (Monitoring to assess the efficacy of the plan) 5. ประเมินผลลัพธ์เป็นระยะๆและปรับแผนตามความจำเป็นของผู้รับบริการ (Evaluation and revision of the plan as necessary over the life of the client)

27. กิจกรรมในแผนการจัดการรายบุคคล มักประกอบไปด้วยกิจกรรมต่อไปนี้ • การตกลงความถี่และวิธีการในการติดต่อผู้รับบริการ โดยโทรศัพท์ email • ช่วยผู้รับบริการในการรับบริการที่ต้องการ การนัด และยืนยันวันที่มารับบริการ • ส่งเสริมให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมบางอย่างเพื่อจัดการปัญหาของตนเองตามความเหมาะสม • ให้ความรู้ผู้รับบริการ • ให้การสนับสนุนหากผู้รับบริการประสบปัญหาหรืออุปสรรคในการเข้าถึงบริการ • ต่อรองเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับบริการและการสนับสนุนตามต้องการ • อื่นๆตามความต้องการของแต่ละคน การเชื่อมโยงบริการ (Linkage) ไม่ใช่การส่งต่อ (refer) เนื่องจากการเชื่อมโยงบริการรวมถึงการหาวิธีการที่ดีที่สุดเพื่อเชื่อมให้ผู้รับบริการเข้าสู่บริการที่ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

28. Comprehensive service plan

29. กิจกรรมสำหรับผู้เข้ารับบริการ Comprehensive case management 1. การประเมินความต้องการของผู้รับบริการ (Assessment) 2. พัฒนาแผนการให้บริการรายบุคคล (Development of a comprehensive service plan) มีการติดต่อผู้รับบริการอย่างต่อเนื่อง 3. เชื่อมโยงและติดตามผู้รับบริการเพื่อให้ได้รับบริการที่ต้องการทั้งในสถานพยาบาลและในชุมชน (Coordination of services required to implement the plan) 4. ติดตาม รวมถึงเยี่ยมบ้านตามจำเป็น (Monitoring to assess the efficacy of the plan) 5. ประเมินผลลัพธ์เป็นระยะๆและปรับแผนตามความจำเป็นของผู้รับบริการ (Evaluation and revision of the plan as necessary over the life of the client) ประเมินประวัติปัญหาการเปลี่ยนแปลงของผู้รับบริการและปรับแผนทำทุก 6 เดือน

30. Case Coordination and Conferencing Case Coordination รวมถึงการสื่อสาร แบ่งปันข้อมูล ประสานงาน อย่างต่อเนื่องกับเจ้าหน้าที่อื่นที่ดูแลผู้รับบริการ รวมทั้งในองค์กรและชุมชน เพื่อช่วยกันหาแนวทางให้ผู้รับบริการได้รับบริการที่เหมาะสม Case Conferencing จะค่อนข้างเป็นระบบและทางการกว่า case coordination มีเป้าประสงค์ให้ผู้รับบริการได้รับบริการที่ต่อเนื่อง เชื่อมโยงอย่างเป็นระบบ โดยมักมีผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องมาเข้าร่วมการปรึกษาหารือ ช่วยกันตั้งเป้าหมายของผู้รับบริการ ประเมินอุปสรรค และแนวทางแก้ไขที่เป็นระบบ โดยอาจทำเป็นแบบประชุมทางโทรศัพพ์ เป็นประจำหรือเป็นครั้งคราวตามความจำเป็นก็ได้

31. ตัวอย่าง Case management case closure summary และเหตุผลที่ใช้ในการปิดเคส เมื่อประเมินแล้วว่าปัญหาผู้รับบริการได้รับการแก้ไขแล้ว สามารถทำการปิดเคส ผู้รับบริการบางรายอาจต้องการรับบริการ supportive case management ต่อ

32. สรุป รูปแบบ case management ในอเมริกา มี • 2 รูปแบบคือ comprehensive และ supportive case management • เกณฑ์การคัดเลือก case manager และ supervisor • ก่อนเริ่มทำงานจะมีการอบรม และอบรมต่อเนื่อง • มีระบบสนับสนุนงบประมาณ และการเก็บข้อมูลสำหรับโรงพยาบาล • ขั้นตอนหลักมี 5 กิจกรรม ได้แก่ • การประเมินความต้องการของผู้รับบริการ • พัฒนาแผนการให้บริการรายบุคคล • เชื่อมโยงผู้รับบริการ • ติดตามผู้รับบริการ • ประเมินผลลัพธ์เป็นระยะๆและปรับแผนตามความเหมาะสม

33. ขอขอบคุณ • พญ รังสิมา โล่ห์เลขา ผู้จัดทำสไลด์