Epatiti Virali Croniche nella Pratica Clinica Mantova, 17 maggio 2008

1. Epatiti Virali Croniche nella Pratica ClinicaMantova, 17 maggio 2008 Diagnosi differenziale di epatite cronica Barbara Morandini

2. Epatite cronica • Ipertransaminasemia (necrosi epatocellulare) per almeno 6 mesi associata • Infiammazione diffusa del fegato Rizzetto, 2002

3. Ipertransaminasemia cronica: definizione • Persistenza per almeno 6 mesi, in un soggetto adulto, di valori superiori alla norma di una o entrambe le transaminasi • L’intervallo fra i controlli dovrebbe rispettare le 4 settimane • Controlli più ravvicinati per transaminasi superiori a 5 volte il range Consensus Conference, ISS 2005

4. Epatite cronica • Le malattie croniche del fegato colpiscono il 10% della popolazione italiana (Villa 2007) • Nella maggioranza dei casi l’eziologia della malattia cronica di fegato è virale (Gaeta, 2003) • In progressivo aumento la steato-epatite non-alcolica (NASH) quale espressione di disordini metabolici (2% della popolazione generale) (Bellentani, 1994 - Pendino, 2005)

5. La diagnosi eziologica dell’epatite cronica consente di formulare la prognosi e l’intervento terapeutico per ridurre mortalità e morbilità, modificando la storia naturale della malattia

6. Epatite cronica: le cause V I R A L I TOSSICHE DISMETABOLICHE GENETICHE AUTOIMMUNI

7. Epatite cronica: le cause HBV- HCV- HDV Epatite alcolica Steatosi Steato-epatite non alcolica (NASH) Epatite jatrogena Celiachia Epatite autoimmune Emocromatosi Malattia di Wilson Cirrosi biliare primitiva Deficit di alfa1-antitripsina Colangite sclerosante

8. Epatite cronica prevalenza dei fattori eziologici in Italia (Fattovich 2007, Stroffolini 2004 )

9. Epatite cronica: cosa indagare • Anamnesi epidemiologica (comportamenti o esposizioni a rischio) • Sesso, età, peso (BMI) • Consumo di alcool • Assunzione di farmaci • Anamnesi famigliare Diagnosi presuntiva

10. Epatite cronica cosa indagare per la stadiazione di malattia cosa indagare in laboratorio per la diagnosi eziologica

11. Epatite cronica: diagnosi eziologica • Screening biochimico epatico • Screening metabolico • Screening sierologico • Screening autoimmune • Screening cinetica del ferro • Screening delle patologie da accumulo

12. EC: test di laboratorio di 1° livello • Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico • Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, Bil, INR, emocromo, elettroforesi proteica, immunoglobuline • Screening sierologico: HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb

13. Epatite cronica: i test di laboratorio di 1° livello consentono l’orientamento della diagnosi eziologica nell’80-90% dei casi Stroffolini, 2004

14. Diagnosi di infezione da HCV Diagnosi sierologica HCV-Ab • Test di screening immunoenzimatici (Elisa) elevata specificità e sensibilità • Test di conferma RIBA (immunoblot) (c22, NS3 o anti-c33, NS4 o anti-c100, NS5 ) 1° L I V E L L O • Diagnosi virologica • PCR= test di biologia molecolare reazione polimerasica a catena • HCV-RNA qualitativo • HCV-RNA quantitativo • HCV-RNA genotipo 2° L I V E L L O

15. Infezione da HCV test di laboratorio di 1° livello Screening sierologico HCV-Ab negativo HCV-Ab positivo HCV-Ab indeterminato o dubbio

16. Iter diagnostico per l’infezione da HCV PositivoInfezione attiva? HCV-Ab ELISA-RIBA Negativo Infezione assente Indeterminato Infezione recente? Infezione remota? Falso positivo? HCV- RNA qualitativo Positivo Infezione attiva Attivare FU Negativo Ripetere la ricerca Infezione assente

17. Per la diagnosi di EC da HCVsono indispensabiliun test sierologicoun test HCV-RNA qualitativo

18. HCV-RNA qualitativo o quantitativo? QUALITATIVO: • per formulare la diagnosi di infezione attiva • durante il trattamento anti-virale per verificare la risposta virologica precoce al 1° mese e successivamente ogni 3 mesi • per formulare la diagnosi di avvenuta guarigione post-terapia dopo almeno 6 mesi dalla sua conclusione QUANTITATIVO: • prima di iniziare il trattamento anti-virale • durante il trattamento anti-virale per verificare la risposta virologica (al 3° mese abbattimento della carica virale di almeno 2 Log) GENOTIPO • Prima di iniziare il trattamento anti-virale per orientamento terapeutico

19. HCV-RNA quantitativo NON FORNISCE INDICAZIONI SULLA GRAVITA’ O LO STADIO DELLA MALATTIA EPATICA HCV-RNA sia qualitativo che quantitativo NON E’ INDICATO NEL FU IN ASSENZA DI TERAPIA E’ NECESSARIO NEL FU DEL PZ IN TRATTAMENTO Linee guida AISF

20. Infezione acuta da HBV • Sintomatica/asintomatica • HBsAg positivo • HBeAg positivo • HBcIgM positivo ad alto titolo • HBV-DNA positivo(109-1010 copie/ml) Infezione cronica da HBV persistenza di HBsAg per oltre 6 mesi dall’esposizione al virus

21. HBsAg - HBcAb - HBsAg - HBsAg - HBcAb - HBsAb + HBsAg - HBcAb+ HBsAb + HBsAg – HBcAb + HBsAb – HBsAg+ HBcAb+ HBsAb – suscettibile all’infezione protezione vaccinale immunità acquisita con guarigione pregressa infezione con Ag o Ab non dosabili infezione cronica HBV: test sierologici Screening di 1° livello: HBsAg HBcAb HBsAb In questo caso sono indicati i test siero-virologici di 2° livello: HBeAg, HBeAb, HDV-Ag, HDV-Ab, HBV-DNA

22. Infezione cronica da HBV • Si verifica nel 90% nell’infezione perinatale • Si verifica nel 30% nell’infezione acquisita nella prima infanzia • Si verifica nel 5% nell’infezione acquisita in età adulta La malattia è il risultato fra replicazione virale e risposta immunitaria dell’ospite (HBV-DNA/ transaminasi); si possono identificare 4 fasi : Immunotolleranza- Immunoeliminazione- Portatore cronico inattivo-Riattivazione Fattovich, 2008

23. Infezione cronica da HBV Immunotolleranza • HBsAg positivo • HBeAg positivo • HBV-DNA positivo (>109 copie/ml) • Transaminasi costantemente normali • Biopsia epatica: minima attività necro-infiammatoria, fibrosi assente La fase di immunotolleranza è tipica dell’infezione perinatale e può durare dai 10-30 anni

24. Infezione cronica da HBVImmunoeliminazione • HBsAg positivo • HBeAg positivo • HBV-DNA positivo (>105 copie/ml) • Transaminasi elevate • Biopsia epatica: ECA Si verifica in un periodo variabile dopo l’infezione acuta, nei soggetti che hanno acquisito l’infezione orizzontalmente ma anche, seppur tardivamente, in coloro che hanno acquisito l’infezione verticalmente.

25. Infezione cronica da HBVPortatore cronico inattivo • HBsAg positivo • HBeAb positivo • HBV-DNA negativo (< 103 copie/ml) • Transaminasi normali • Biopsia epatica: necroinfiammazione assente, minima fibrosi Rappresenta il risultato che segue l’immunoeliminazione con la scomparsa di HBeAg e la sieroconversione anti-e.

26. Infezione cronica da HBVRiattivazione/Immunoeliminazione • HBsAg positivo • HBeAb positivo • HBV-DNA positivo (104-105 copie/ml) • Transaminasi fluttuanti • Biopsia epatica: ECA In alcuni pazienti, nonostante la sieroconversione anti-e, si può ripresentare la fase di immunoeliminazione Il 76% dell’epatite cronica da HBV è sostenuta dalla variante HBeAg negativa

27. Portatore inattivo Immuno- tollerante Immuno- attività Immuno- attività Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi elevate HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi normali HBeAb positivo HBV-DNA positivo Transaminasi fluttuanti HBeAb positivo HBV-DNA negativo Transaminasi normali Previsto intervento terapeutico

28. Quando e perché richiedere HBV-DNA quantitativo • In tutti i pazienti HBsAg positivi • Per formulare la diagnosi di infezione attiva • Per definire in quale fase dell’infezione si trova il pz; non è sufficiente una singola osservazione • Per monitorare la fase di portatore inattivo • Per selezionare il paziente che merita il trattamento • Per monitorare l’efficacia della terapia (ogni 2-3 mesi) • La viremia HBV è necessariamente da associare al valore delle transaminasi e al danno istologico Brunetto, 2005

29. Per la diagnosi di EC da HBVsono indicateripetute e seriatevalutazioni siero-virologicheHBeAg HBeAb HBV-DNA

30. Il pz HBsAg positivo (*)deve necessariamente essere sottoposto periodicamente alla ricerca di HDV-Ab (*) HDV-Ab positivo 7% (Stroffolini, 2004)

31. Epatite cronica: le cause HBV- HCV- HDV Epatite alcolica Steatosi Steato-epatite non alcolica (NASH) Epatite jatrogena Celiachia Epatite autoimmune Emocromatosi Malattia di Wilson Cirrosi biliare primitiva Deficit di alfa1-antitripsina Colangite sclerosante

32. Epatite alcolica • Consumo di alcol a rischio (> 24g/die nell’uomo; > 12 g/die nella donna) • Transferrina desialata • IgA • Macrocitosi • GGT • GOT > GPT • Ecografia epatica (fegato brillante) • Istologia epatica (steatosi micro/macro vescicolare, steatoepatite, corpi di Mallory)

33. Epatite cronica prevalenza dei fattori eziologici in Italia (Fattovich 2007, Stroffolini 2004 )

34. EC non-virus, non-alcol correlatale cause più frequenti (45-90%) Steatosi epatica Steato-epatite non alcolica le cause meno frequenti ma non rare Celiachia Emocromatosi le cause decisamente rare Epatite autoimmune Malattia di Wilson Cirrosi biliare primitiva Deficit di alfa1-antitripsina Colangite sclerosante Consensus Conference ISS 2005

35. EC non-virus, non-alcol correlata test di laboratorio di 2° livello • glicemia, assetto lipidico • sideremia, ferritina, transferrina • anti-transglutaminasi A seguire • Ceruloplasmina • alfa1antitripsina, cupremia, cupruria • ANA, AMA, ASMA, antiLKM, pANCA

36. Steato-epatite non alcolica • Diagnosi di esclusione (virus, autoimmunità, alcol, farmaci, emocromatosi, M di Willson) • Si associa spesso all’incremento di BMI, dislipidemia, diabete tipo 2, insulino-resistenza • Biopsia epatica utile per la diagnosi differenziale con la steatosi semplice ma non utile per la diagnosi differenziale con steatoepatite alcolica

37. Steatosi epatica e steato-epatite non alcolica • La steatosi semplice equivale ad accumulo di grasso nell’epatocita senza reazione infiammatoria • Nella steato-epatite oltre ai depositi di lipidi vi è flogosi • Le indagini di laboratorio e l’indagine ecografica non sono in grado di differenziare le due entità cliniche • Solo l’esame istologico (biopsia epatica) autorizza a formulare la diagnosi • La steatosi semplice può evolvere verso la steato-epatite • La steato-epatite (NASH) può evolvere a cirrosi • La steatosi è molto diffusa nei Paesi industrializzati (20% della polazione adulta), può essere primitiva, secondaria o coesistere con epatopatie di altra natura

38. Celiachia • La prevalenza della celiachia come causa di ipertransaminasemia non-virus non-alcol correlata, è stimata tra il 2% e 11% (Volta, 2001) • Disturbo giovanile • Riconosciuta in genere prima di 30-40 aa • Anticorpi anti-endomisio EMA • Anticorpi anti-gliadina (AGA) * • Anticorpi anti- transglutaminasi tessutale (a-t-TG IgA) * Meno raccomandato scarsa sensibilità

39. Emocromatosi ereditaria • Malattia prevalentemente del sesso maschile • Malattia metabolica autosomica recessiva (gene HFE) • Diagnosi nell’età adulta (40-60 aa) • Alterazioni di laboratorio:  saturazione della transferrina,  ferritina,  sideremia • Test genetici (mutazione C282Y, H63D) • L’emocromatosi ereditaria va distinta dal sovraccarico secondario di Ferro

40. Morbo di Wilson • Malattia rara • Malattia dei giovani (8-16 anni) • Malattia genetica (autosomica recessiva) • Prevalenza negli USA 1:40.000 • Prevalenza in Europa 1:30.000 1: 300.000 • Deficit congenito di ceruloplasmina (95%) • Accumulo di rame nel fegato (biopsia epatica diagnostica), nel cervello, nella cornea (anello di Kayser Fleischer).

41. Morbo di Wilson- test diagnostici • Bassi livelli di ceruloplasmina sierica (< 20mg/dl) • Cupremia bassa • Cupruria elevata • Contenuto epatico di rame elevato • Anello di Kayser Fleischer • Sintomi neurologici tipici

42. Epatite autoimmune (AH) • Colpisce prevalentemente il sesso femminile (70-80%) • Può presentarsi come epatite acuta (30% dei casi) • Spesso sono presenti manifestazioni extraepatiche • Ipergammaglobulimemia di tipo IgG • Tipo 1 ANA e/o ASMA positivi (due picchi d’età 10-25 e 45-70 aa) • Tipo 2 anti-LKM positivi (50% in bambini, 50% in adulti) • Tipo 3 anti SLA /LP positivi (rara in Italia, adulti 30-50 aa) Criteri diagnostici International Autoimmune Group for the Diagnosis of AH

43. Cirrosi biliare primitiva (PBC)Colangite sclerosante primitiva (PSC) Cirrosi biliare primitiva • colpisce giovani donne • AMA positivi nel 95% • Sintomo più frequente prurito • Alterazioni di GGT, ALP, IgM, Bil • Diagnosi di conferma con istologia Colangite sclerosante primitiva • colpisce giovani di sesso maschile • si associa nel 70-80% dei casi alla rettocolite ulcerosa o al morbo di Crohn in questi pz p-ANCA positivo • Colestasi cronica con ittero e prurito • Diagnosi istologica e/o strumentale (ERCP – colangioRM)

44. Deficit di alfa1antitripsina • Il deficit rappresenta una causa molto rara di ipertransaminasemia • Malattia genetica omozigote • Il deficit viene solitamente diagnosticato nella prima infanzia • L’eterozigosi è stata trovata nel 14% dei pz con NAFLD

45. Epatite jatrogena • Non esistono studi di prevalenza • Tossicità acuta e cronica da farmaci • Tossicità di prodotti di erboristeria • Meccanismi patogenetici diversi (tossicità diretta prevedibile - tossicità immunomediata imprevedibile) • Quadri clinico-patologici diversi (steatosi, steatoepatite, epatite dell’interfaccia, epatite granulomatosa, fibrosi , colangite, colostasi)

46. Epatite cronica: stadiazione di malattia • Esame obiettivo • Indagini di laboratorio (test funzionali) • Indagine ecografica • Biopsia epatica • EGDS • Test non –invasivi per fibrosi

47. Biopsia epatica • Gli esami di laboratorio consentono di definire la diagnosi eziologica nella maggioranza dei pazienti con EC • La biopsia epatica è utile per la stadiazionedella malattia • Consente di esprimere la prognosi e spesso è essenziale per le scelte terapeutiche • E’ indicata nell’EC non definita eziologicamente (ep granulomatosa, duttopenia, amiloidosi, steatoepatite non alcolica)

48. Biopsia epatica vs test non invasivi • La biopsia resta il gold-standard per la valutazione della fibrosi • La biopsia, tecnica invasiva non esente da rischi, non può essere adottata nel monitoraggio della malattia • Test non invasivi alternativi: Marcatori sierologici Test strumentali

49. Fibrosi epatica: marcatori sierologici • AST/ALT sensibilità 53% • APRI (AST-to-platelets ratio index) sensibilità 41% • FibroTest – ActiTest (GGT, ALT, Bil t, aptoglobina, apolipoproteina A1, alfa2macroglobulina) sensibilità 87% • Indice di PGA (PLT, GGT, Apolipoproteina A, INR) sensibilità 91% I biomarcatori sono stati applicati quasi esclusivamente sui pz con ECA da HCV

50. Fibrosi epatica: test strumentali • Ecografia standard è in grado di diagnosticare fibrosi avanzata (F4 ) segni parenchimali, segni vascolari • Ecografia con Doppler migliora l’accuratezza diagnostica rilevando i segni di IP • Elastografia transitoria (Fibroscan) è in grado di diagnosticare F1 F2 F3 F4, minor accuratezza diagnostica per gli stadi intermedi