Inflammatory Disorders of the Musculoskeletal System تشوشات التهابی سیستم عضلی اسکلیتی

1. Inflammatory Disorders of the Musculoskeletal System تشوشات التهابی سیستم عضلی اسکلیتی 01/10/2012

2. Inflammatory Disorders of the Musculoskeletal System تشوشات التهابی سیستم عضلی اسکلیتی Learning Objective: Nursing students will gain an understanding of inflammatory disorders of the musculoskeletal system. Estimated Time to Complete: 300 minutes. هدف آموزش:محصلین نرسنگ یک مفهوم از تشوشات التهابی سیستم عضلی اسکلیتی خواهند گرفت. وقت تخمین شده برای تکمیل : 300دقیقه. AFAMS

3. Inflammatory Disorders of the Musculoskeletal System تشوشات التهابی سیستم عضلی اسکلیتی

4. Terminal Learning Objective اهداف نهائی آموزش • Given a scenario of a patient with an inflammatory disorder of the musculoskeletal system, provide safe and effective nursing care. سناریوی مریض با تشوشات التهابی سیستم عضلی اسکلیتی دار، مراقبت مصئون و موثر نرسنگ ارائه بدارید.

5. Enabling Learning Objectivesاهداف توانایی آموزش • الف.یک مریض روماتویید آرتریت دارد، پتوفزیولوژی، تداوی و وقوعات آنرا بیان کنید. • ب. مریض امراض استحالوی مفاصل دارد، پتوفزیولوژی، تداوی و وقوعات آنرا بیان کنید. • Given a patient with rheumatoid arthritis, identify the pathophysiology, treatment, and incidence.  • B. Given a patient with degenerative joint disease (DJD), identify the pathophysiology, treatment, and incidence.

6. Enabling Learning Objectivesاهداف توانایی آموزش • C. Given a patient with gout, identify • the pathophysiology, treatment, and incidence. • D. Given a patient with ankylosingspondylitis (AKS), identify the pathophysiology, treatment, and incidence. ج. یک مریض نقرص دارد، پتوفزیولوژی، تداوی و وقوعات آنرا بیان کنید. • د. یک انکیلوزنگ سپاندیلیت دارد،پتوفزیولوژی، تداوی و وقوعات آنرا بیان کنید.

7. Arthritis: There are Many Types…آرترایتس: انواع گوناگون آن موجود است

8. Arthritis التهاب مفصل • وضعیت عمومی توسط علایم التهاب و استحاله مفصل مشخص میگردد. • چارملیون احتیاج بوده و توانائی کار، رفتن به مکتب، یا اشتراک در وظایف اجتماعی را ندارند. • General condition characterized by inflammation and degeneration of a joint • 4 million are dependent and unable to work, attend school, or participate in social functions

9. Types of Arthritis انواع التهاب مفصلی • Four most common types: • Rheumatoid arthritis (RA) • Osteoarthritis (degenerative joint disease) • Gout (Gouty arthritis) • Ankylosingspondylitis (AKS) • چار نوع معمول التهاب مفصلی • التهاب مفصلی روماتویید یا روماتویید آرتریت • اوستیوارترایتس( امراض استحالوی مفصل) • نقرص( التهاب نقرصی مفصل) • انکیلوزینگ اسپندیلا یتس(AKS)

10. Rheumatoid Arthritis (RA)روماتویید آرترایتس • A systemic inflammatory disorder of connective tissue/joints • Characterized by chronicity, remissions and exacerbation • Great potential for disability with RA related to the effects on joints, as well as the systemic problems • تشوش التهابی سیستمیک نسج منضم/ مفاصل • مشخص میگردد با مزمن بودن، بهبودی و وخامت. • احتمال زیاد ناتوانی در مریض مصاب به روماتوئید آرتیرایتس ازسبب تاثیر آن بالای مفاصل وهمچنان پرابلم های سیستمیک موجود میباشد.

11. Rheumatoid Arthritis روماتویید آرترایتس • Crippling disease that is not fully understood • Exact causes are unknown • Strongly believed to be an autoimmune disorder (meaning own immune system is attacking tissue due to mixed-up information) • امراض فلج کننده ایست که مکملا فهمیده نشده • سبب دقیق آن نامعلوم است. • به اعتماد قوی یک تشوش سیستم اتوامیون میباشد (به این معنی که به اساس مغالطه معلومات سیستم معافیتی خودشخص بالای انساج حمله مینماید)

12. Rheumatoid Arthritis روماتویید آرترایتس • التهاب روماتوئید مفصلی بطور مقدم مفاصل کوچک وبطور ماخر مفاصل بزرگ را مورد تهاجم قرار میدهد. • اساساً زنها را در سال های مقدم حیات تناسلی بین سنین 20 الی 40 سالگی مصاب مینماید. • روماتوئید فکتور یک انتی بادی است که در70 الی 80 فیصد مصابین دریافت میگردد. • RA attacks small joints early and involves large joints later • Mostly women, in reproductive years of early adulthood, usually 20 to 40 years of age • Rheumatoid factor (RF) is an antibody found in 70% to 80% of people with RA

13. RA - Four Classic Symptoms چارعرض کلاسیک روماتویید آرتریت: • Four classic signs: • Morning stiffness • Joint pain • Muscle weakness and atrophy • Fatigue • چهار علایم کلاسیک: • شخی صبحانه • درد مفصلی • ضعیفی واتروفی عضلی • خستگی

14. Pathophysiological Changes  تغیرات پتوفزیولوژیک • سینو وایتس ( التهاب مایع مفصلی) درنتیجه احتقان و اذیما درغشای سینوویل و کپسول مفصلی انکشاف مینماید. • مایع سینوویل هایپرپلازیای واکنشی را نشان میدهد (افزایش درتعداد حجرات) • توسع اوعیه وافزایش جریان خون سبب گرمی و سرخی ناحیه میشود. • افزایش قابلیت نفوذیه شعریه سبب تورم یا پندیده گی میشود • Synovitis as congestion and edema develop in the synovial membrane and joint capsule • Synovial fluid experiences reactive hyperplasia (increased number of cells) • Vasodilation and increased blood flow cause warmth and redness • Increased capillary permeability causes swelling

15. تخریب مفصل استخوان کپسول ملتهب مفصل سینویوم ملتهب مایع سینویال منظره بزرگ مفصل

16. Pathophysiological Changes (Cont’d)ادامه • Rheumatoid synovitis advances, leading to pannus formation (destructive vascular granulation tissue) • Pannus eventually forms between joint margins, reducing joint mobility and leading to potential ankylosis • Disease progression causes further inflammation and structural changes • سینووایتس روماتوئید پیشرفت نموده وسبب تشکل پنوس ها میگردد( نسج گرانولیشن مخرب اوعیه) • بالاخره پنوس ها دربین کناره های مفصل تشکل نموده ، حرکت مفصل را کاهش داده و باعث آنکیلوزس میگردد. • پیشرفت مرض باعث التهاب بیشتر وتغیرات ساختمانی میگردد.

17. Localized Signs and Symptoms – Raاعراض وعلایم موضعی رومانویید ارتریت • اعراض و علایم: • مفصلی( شکایت مقدم) • شخی( شکایت مقدم) • تورم • گرمی • احمرار • محدودیت های تحرکیت • موجودیت نسج اسفنجی درمفصل حین معاینه با دست • تجمع مایع درمفصل • S & S: • Joint pain (early complaint) • Stiffness (early complaint) • Swelling • Warmth • Erythema • Mobility limitations • Spongy tissue on joint palpation • Accumulation of fluid on joints

18. Systemic Signs and Symptoms – RA اعراض و علایم سیستمیک روماتوئید آرتریت • Symptoms: • Fatigue • Malaise • Anorexia • Weight loss • Fever • Vasculitis (inflammatory destruction of blood vessels) • اعراض: • خستگی • کسالت • بی اشتهایی • ضیاع وزن • تب • التهاب اوعیه( تخریب التهابی اوعیه خون)

19. Systemic Signs and Symptoms (Con’d)ادامه • Neuropathy (chronic pain resulting from damage to or pathological changes of the peripheral or central nervous system) • Pericarditis (an inflammation of the pericardium (the fibrous sac surrounding the heart) • Splenomegaly (an enlargement of the spleen) • Anemia (maybe intermittently; due to affect on blood forming organs) • نیوروپتی( دردمذمن منتج میشوداز تغیرات پتولوژیکی یا صدمه سیستم عصب محیطی یا مرکزی) • پیریکاردایتس(یک التهاب پیریکاردیوم، کیسه فبروزی که قلب را احاطه کرده. • سپلینومیگالی( بزرگ شدن طحال) • انیمیا ) ممکن متناوبآ مربوط به تاثیرات بالای اعضای خون ساز باشد.)

20. Systemic Signs and Symptoms (Cont’d)ادامه • Sjogren's syndrome (dry eyes and mucus membranes) • Rheumatoid nodules (usually non-tender and movable) • Muscle weakness and atrophy • Smooth glossy appearance of extremities; may be cold and clammy • Muscle wasting at affected joints as disease progresses • سجاجرینز سندروم( چشمان وغشای مخاطیخشک ) • نودول های روماتویید(معمولآ غیر حساس و قابل حرکت) • اتروفی وضعیفی عضلی • تظاهر خفیفآ درخشان نهایات، ممکن سرد ومرطوب. • ضیاع عضلی درمفاصل مصاب، درسیر پیشرفت مرض.

21. Systemic Signs and Symptoms (Cont’d) • سو تشکلات کلاسیک • سو تشکل سوان نیک ( فرط بسط مفاصل بین السلامی یا بین الفلنجیل قریبه همراه با خمیده گی )تقبض)ثابت مفاصل بین الفلنجیل بعیده ) • سو تشکل بوتونیر ( قبض دائمی مفاصل بین السلامی یا بین الفلنجیل قریبه همراه با فرط بسط مفاصل بین السلامی بعیده) • انحراف عظم زند • انحراف عظم زند • Classical deformities: • Swan neck deformity(hyperextension of proximal interphalangeal joints with fixed flexion of distal interphalangeal joints) • Boutonniere deformity(persistent flexion of proximal interphalangeal joints with hyperextension of distal interphalangeal joints) • Ulnar deviation

22. Check on Learning چک نمودن آموزش • Question: What are the four classic symptoms of RA? • Answer: Morning stiffness, joint pain, muscle weakness, atrophy, fatigue • سوال: چهاراعراض کلاسیک روماتیدآرتریت کدام هاست؟ • جواب: شخی صبحانه، دردمفصل، ضعیفی عضلی، اتروفی، خستگی

23. Diagnostic Findings – Raدریافت های تشخیصیه • Radiographic films show characteristic joint changes and the extent of damage (narrowed joint spaces and body erosions for example) • Arthrocentesis (aspiration of synovial fluid) for microscopy examination. Fluid appears cloudy, milky or dark yellow; contains many inflammatory cells • کلیشه رادیوگرافیک تغیرات درمفاصل وتوسعه ماوفیت را نشان میدهد (بطورمثال کوچک شدن فضای داخل مفصلی وسایده گی های جسم) • ارتروسینتزس( بذل مایع مفصلی) جهت معاینه میکروسکوپیک. مایع بشکل تیره یا شیر مانند یا زرد تاریک بوده: متشکل از چندین حجره التهابی میباشد.

24. Diagnostic Findings (Cont’d)ادامه • Arthroscopy examination to visualize the extent of joint damage as well as to obtain a sample of synovial fluid • ESR (erythrocyte sedimentation rate) may be elevated • معاینه آرتروسکوپی به منظور دیدن وسعت تخریبات مفاصل و اخذ نمونه مایع سینویل انجام دهید • ای اس آر (سرعت ترسب اریتروسایتها) ممکن بلند باشد

25. Medical Treatment – Raتداوی طبی • تداوی دوائی به منظور علاج مرض استفاده نمیگردد • ادویه غیرستروئیدی ضد التهابی درد و التهاب را برطرف میکند: از تشکل پروستاگلندین جلوگیری میکند، که این مرکب میتواند مفاصل را تخریب کند. • سالیسیلات ها درد و التهاب را کاهش میدهد اما اعوارض جانبی معد ی معائی علاقه مندی به توصیه آنرا به شکل منظم کاهش میدهد. • Drug therapy is not used to cure the disease • Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) relieve inflammation and pain: inhibiting formation of prostaglandins, which can damage joints • Salicylatesdecrease pain and inflammation but GI side effects discourage prescribing them on a regular basis

26. Medical Treatment - RA تداوی طبی • Non-drug therapy: • Local applications of heat and cold are used concurrently with drug therapy to relieve swelling and pain • تداوی غیردوایی: • کاربردموضعی حرارت وسردی با تداوی دوایی همزمان تطبیق میشود تا درد وپندیدگی را کاهش دهد.

27. Surgical Management – Raاهتمامات جراحی • تکنیک ها جهت کاهش یا اصلاح نواقص مفاصل ممکن مورد استفاده قرار گیرد • ارتروپلاستی یا ترمیم دوباره با استفاده از یک مفصل مصنوعی عملکرد از دست رفته قبلی را اعاده کرده و درد را برطرف میکند • جراحی ترمیم دوباره مفصل نیز یک گزینه دیگر میباشد. • Techniques may be performed to minimize or correct joint deformities • Arthroplasty or reconstruction using an artificial joint to restore previously lost function and relieve pain • Reconstructive joint surgery is also another option

28. Nursing Managementاهتمامات نرسنگ • Involves teaching clients about: • The disease and providing information about maintaining general health • Relieving pain • Stress reduction • Decreasing the inflammatory process and reversing joint mobility • Medication regimen • شامل آموزش مریض درمورد: • مرض وتهیه معلومات درباره حفظ عمومی صحت • کاهش درد • کاهش سترس یا فشار روحی • کاهش روند التهاب و اعاده حرکت مفصل • رژیم دوایی

29. Nursing Management اهتمامات نرسنگ • Application of heat or cold packs locally (and instruct them) • How to use transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) unit • Collaboration with occupational therapists to provide utensils, equipment and instruction regarding energy conservation and maintenance of joint alignment • تطبیقات گرم و سرد به صورت موضعی (و آموختاندن وی) • اینکه چطور یونت برقی تنبه کننده عصبی از طریق جلد مورد استفاده قرار گیرد • همکاری با تداوی کننده های حرفه ای جهت فراهم نمودن وسایل، تجهیزات و تدریس درارتباط به محافظه انرژی و حفظ حدود مفاصل.

30. Nursing Management (Cont’d)ادامه • همکاری با فزیوتراپست برای رژیم تمرینی مناسب • اصلاح وتعدیل فعالیت های روزمره زندگی(لباس پوشیدن بدون کمک) • استفاده از سپلینت جهت کاهش حرکت فعال ولی نه به صورت مکمل غیرمتحرک ساختن. • تشویق مریض به خوردن غذا، مواد غذائی کافی با وجود بی اشتهائی و حفظ مایعات کافی. • Collaboration with physical therapists for appropriate exercise regime • Modification of activities of daily living (ADLs) (clothing without snaps, etc) • Use of splints to reduce, but not totally eliminate active motion • Encourage clients to eat nutritious, well-balanced meals despite anorexia and remain well-hydrated

31. Nursing Management (Cont’d)ادامه • تشویق مریض جهت حرکت مفصل مصاب به آهستگی به منظور کاهش احتمال انکیلوزس، ضیاع عضلی، اوستیوپوروزس، و اثرات ضعیف کننده استراحت دوامدار • همکاری همراه بافعالیت زندگی روزمره یا ADLs، درصورت امکان، اصلاح وسایل مورد ضرورت برای ADLs(فعالیت زندگی روزمره) • Encourage clients to move affected parts gently to lessen the possibility of ankylosis, muscle wasting, osteoporosis, and debilitating effect of prolonged reset • Assistance with ADLs, if possible, modifications of the equipment needed for ADLs

32. Degenerative Joint Disease (DJD) امراض استحالوی مفاصل also referred to as Osteoarthritis (OA)همچنان بنام اوستیوآرترایتس یادشده

33. Degenerative Joint Disease امراض استحالوی مفاصل (Osteoarthritis)اوستیوآرتریت • Most common type of arthritis • Referred to as "wear and tear" disease • Typically affects the weight-bearing joints • Under 55 years of age, men and women are affected equally • نوع معمول التهاب مفاصل میباشد • منحیث امراض ”فرسودگی و سائیدگی یاد شده • به صورت وصفی مفاصل تحمل کننده وزن را مصاب میسازند • پائینتر از 55 سال عمر، مرد ها و خانم ها به صورت مساوی مصاب میگردند

34. Degenerative Joint Disease (DJD) امراض استحالوی مفاصل • Unlike Rheumatoid Arthritis: • DJD has no remission periods, and no systemic symptoms (such as the malaise and fever seen in our RA patients) • برخلاف التهاب ریوماتوئید مفاصل: امراض استحالوی مفاصل دارای دوره بهبودی یا تخفیف نمیباشد، و نه دارای اعراض سیستیمیک میباشد (مانند کسالت و تب که درمریضان التهاب ریوماتوئید مفاصل دیده میشود)

35. Degenerative Joint Diseaseامراض استحالوی مفاصل • A non-systemic, non-inflammatory disorder that progressively causes bones and joints to degenerate • More than 70% of total hip and knee replacements are for osteoarthritis • تشوشات غیر سیستمیک، غیر التهابی که به صورت پیشرفت کننده سبب استحاله عظام و مفاصل میگردد • بیشتراز 70% مجموعی تعویض نواحی هیپ و زانو ها مرتبط به اوستیوآرتریت میباشد

36. Causes - Osteoarthritis علل-اوستیوآرتریت • Primary: Causes are unknown • Secondary: • trauma, • infections • previous fractures • rheumatoid arthritis • stress on weight-bearing joints from obesity • occupations as coal mining or boxing • ابتدایی: علل آن نامعلوم است • ثانوی: • تروما • انتان • کسر های قبلی • روماتویی ارتریت • فشار بالای مفاصل وزن برداربنابر چاقی • شغل مانند معدن چی یا بوکسر.

37. Risk Factorsعوامل خطر • Increased age • Previous joint injuries • Obesity • Congenital and developmental disorders • Heredity factors • Increased bone disease • ازدیاد سن • جروحات قبلی مفصلی • چاقی • تشوشات ولادی و نمویی • فکتور های ارثی • ازدیاد مرض عظمی

38. Signs and Symptomsاعراض وعلایم • Joint stiffness and pain • Joint enlargement • Limitation of joint movement • Herberden's nodes (body enlargement of distal interphalangeal joints) • Bouchard's nodes (body enlargement of proximal interphalangeal joints) • Progressive limitation of ROM in affected joint • شخی و درد مفاصل • بزرک شدن مفاصل • محدودیت در حرکات مفاصل • عقدات هربردن • ( بزرگ شدن جسم مفاصل بین فلانکسی دیستال) • عقدات بوچارد ( بزرگ شدن جسم مفاصل بین فلنکسی مقدم ) • محدودیت پیشرونده دامنه حرکت مفاصل در مفصل ماوف

39. Diagnostic Findingsدریافت های تشخیصیه • Radiographic films demonstrate disruption of the joint cartilage and bony changes • ESR (erythrocyte sedimentation rate) may be elevated.  • ESR is a non-specific test used to detect indicators of inflammation • رادیوگرافی شکستگی های غضورفی و تغیرات در استخوان ها را نشان میدهد. • سرعت ترسب کریوات حمرا ممکن که افزایش یافته است • ای اس آرESR یک تست غیروصفی است برای ارزیابی معرف التهاب .

40. Medical Managementاهتمامات طبی • دوز های بلند استامینوفن ممکن بطور ابتدایی استفاده شود; معمولآ استفاده دوامدار ایبوبروفن دیده شده • کورتیکوستروید ها ممکن در مفاصل ملتهب تطبیق شود اما برای تداوی دراز مدت استفاده نمیشود • استفاده نارکوتیک ها به نسبت طبیعت مزمن تشوشات به تعویق انداخته شده. • Large doses of acetaminophen may be used initially; commonly see ibuprofen used long-term • Corticosteroids may be administered into inflamed joints but long term use discouraged • The use of narcotics is deferred due to disorder's chronic nature

41. Surgical Managementاهتمامات جراحی • ترمیم توسط عملیه جراحی وقتی توصیه میگردد که تحرکیت و کیفیت زنده گی به مخاطره افتیده باشد • مفصل زانو و حرقفی فخزی اکثراً تعویض میگردد • موادیکه مورد استفاده قرار میگیرد فلز و کثافت بلند پولی اتیلین میباشد • سمنت یا پوش های مخصوص در قطعات پروستیز(مصنوعی) زمینه را برای انکشاف استخوان مساعد میسازد • Reconstructive surgery performed when mobility and quality of life are compromised • Knee and hip most frequently replaced • The materials used are metal and high-density polyethylene • Cement or a specialized coating in the prosthesis pieces, which promotes bone growth

42. Post Operative Complications اختلالات بعد عملیات • Hemorrhage • Subluxation or dislocation of the artificial hip • Infection • Thromboembolism • Vascular necrosis • خونریزی • بیجاشدگی یا تاب خوردگی مفصل مغبنی مصنوعی • انتان • ترومبوآمبولی • نکروز وعایی

43. Nursing Managementاهتمامات نرسنگ • هدف تداوی دوایی، وقت تطبیق وعوارض جانبی تداوی. • اسپرین و ادویه ضد التهابی غیر استروییدی ممکن سبب خونریزی معدی معایی شوند به این سبب به مریض فهمانده شود که در بین غذا ادویه خود اخذ نماید • در صورت که مریض وزن زیاد داشته باشد به مریض گفته شود که با تغیر در رژیم غذایی ، وزن خود را کم نماید کدام غذای بخصوص عامل آن بوده نمیتواند • Teaches the purpose of drug therapy, administration times, and therapeutic side effects • Aspirin and NSAIDs can cause GI bleeding, so advise the patient to take medications with food • If patient is overweight, provide explanation about dietary changes to promote weight loss; specific foods do not seem to be a factor

44. Nursing Managementاهتمامات نرسنگ • قبل ازجراحی تعویض مفصل، آسپیرین را قطع نمایید. (بخاطر خطرخونریزی) • نظارت از شمارش مکمل خون، PT/PTT • Withhold aspirin before joint replacement surgery (due to bleeding risk) • Monitor CBC, PT/PTT

45. Nursing Management اهتمامات نرسنگ • Head of the bed (HOB) is positioned at 45 degrees or less • Patient with hip replacement needs to have legs abducted and extended سر بستر به 45درجه یا کمتر وضعیت داده شود. • مریض با تعویض مفصل هیپ ضرورت دارد تا پایش متبعد و متوسع باشد.

46. Nursing Management اهتمامات نرسنگ • Position of adduction and flexion beyond 90 degrees can dislocate the prosthetic femoral head from the acetabulum • Also to prevent external rotation, plan to use an immobilizer • Ice packs help to reduce pain and inflammation of the incisional site (especially after knee surgery) • تقرب و قبض اضافه از 90 درجه باعث خلع راس فخذ مصنوعی از ناحیه اسیتابولم میشود • برای جلوگیری از تدور خارجی، استفاده از غیرمتحرک کننده را پلان نمایید • خریطه های یخ در ناحیه شق شده باعث کاهش درد و التهابات میشود ( به خصوص بعد از عمل جراحی مفصل زانو)

47. Check on Learningارزیابی آموزش • Question: Why is DJD also referred to as osteoarthritis? • Answer: Because of the slow and steady progression of destructive changes in the weight-bearing joints and those that are repeatedly used for work. • سوال: چرا مرض استحالوی مفصل بنام استیوارتریت نیزیاد میشود • جواب: بخاطر پیشرفت اهسته و ثابت تغیرات تخریبی در مفاصلی که وزن را متقبل میشوند و انها یکه بطور متکرر مورد استفاده کاری قرار میگیرند .

48. Goutنقرص

49. Gout (Gouty Arthritis) نقرص ( التهاب مفصل نوع نقرص ) • A metabolic disease resulting from an accumulation of uric acid in the blood (hyperuricemia) • Acute inflammatory condition associated with ineffective metabolism of purines • Affects men 8 to 9 times more frequently than women and usually occurs in the middle life • یک مرض میتابولیک که در نتیجه تراکم یوریک اسید در خون بوجود میاید (هیپریوریسیمیا) • حالت التهابی شدید که با میتابولیز غیر موثر پیورین همراه باشد • مردها نسبت به خانم ها 8 تا 9 مراتبه زیاد مصاب شده و معمولاً در سنین متوسط اتفاق میافتد

50. Types of Gout انواع نقرص • ابتدایی – ارتباط میگیرد به فکتور های ارثی، رژیم غذایی شدید یا فاقگی، اخذ بیش از حد پیورین. • ثانوی – از باعث استفاده بعضی از ادویه جات و اختلالات بعضی امراض دیگر بوجود میاید • نامعلوم – منشه نامعلوم دارد • Primary - Linked to heredity factors, severe dieting or starvation, excessive ingestion of purines • Secondary - Resulting from use of certain medications or complication of another disease • Idiopathic - Unknown origins