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Syndrome Hépatorénal

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Syndrome Hépatorénal. Dr Kacher Dr Bensalem. Introduction. SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par vasoconstriction corticale rénale. Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD.

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Presentation Transcript
syndrome h pator nal

Syndrome Hépatorénal

Dr Kacher

Dr Bensalem

introduction
Introduction
  • SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP.
  • Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par vasoconstriction corticale rénale.
  • Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD.
  • 2 types de SHR: mode d’installation et évolution:
    • SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre.
    • SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration plus

stable de la fonct rénale.

slide3
N=234 cirrhotique et ascitique:

18% DVP un SHR à 1 an.

39% DVP un SHR à 5 ans.

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L,

et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the

hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterol

1993;105:229–36.

nouveaux criteres international ascite club 2007
NOUVEAUX CRITERES « INTERNATIONAL ASCITE CLUB » 2007

1Cirrhose + ascite.

2-Créat>1,5 mg/dl.

3-Absence de diminution de la créât(<1,5mg/dl)après 2 jours d’arrêt des diurétiques +albumine (1gr/kg/j au max 100gr/j).

4-Absence d’état de choc.

5-Absence de TRT néphrotoxique récent.

6-Absence de path du parenchyme rénal:

protéinurie<500mg/24h,hématurie<50/champs,

pas d’anomalie morphologique des reins.

Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,

prevention and treatment of the hepato-renal syndrome in

cirrhosis. Gut 2007;56:1310–1318.

causes d ira du cirrhotique
Causes d’ira du cirrhotique

Pré rénales

68%

Intra rénales

« ATN,GMN »

32%

Post rénales

« obstructive »

<1%

34%

Ne répond pas à l’EV

66%

Repond à l’EV

Infection

Hypovolémie

……

9%

SHR typeII

25%

SHR type I

GARCIA-TSAO, PARIKH AND VIOLA,

HEPATOLOGY, December 2008

slide7

PHYSIOPATH

Lautrette A, et al., Syndrome he´patore´nal, Ne´phrologie & The´rapeutique (2008), doi:10.1016/j.nephro.2008.03.005

physiopath
PHYSIOPATH

CIRRHOSE

Activation du S ENOS/NO dans

Les artères splanchniques

Activation neuro-hormonale

SNS,SRAA,argenine vasopressine

Diminution de la perfusion rénale

Vasoconstriction rénale

Baisse du débit de filtration glomérulaire

Rétention hydro sodée

SYNDROME HEPATORENAL

slide10

M. Guevara, J. Rod´es / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 22–26

slide11

Gines, P., Guevara, M., Arroyo, V., & Rodes, J. (2003). Hepatorenal syndrome. Lancet 362,

1819−1827.

slide12

Epstein, M., Berk, D. P., Hollenberg, N. K., Adams, D. F., Chalmers, T. C., Abrams, H. L., &

Merrill, J. P. (1970). Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active

vasoconstriction. Am J Med 49, 175−185.

slide13

Les facteurs précipitants SHR (précèdent ≥1/2cas)

  • Infection bactérienne(57%).
  • Hgie digestive(36%).
  • La paracentèse(7%).
  • Prise d’AINS.
  • L’hypovolemie: diarrhée….
  • Cholestase.
  • Hépatite aigue alcool.

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al.

Incidence, predictive factors and prognosis of the hepato-renal

syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology

1993;105:229–236.

systeme mars
SYSTEME MARS

Epuration extra renale

syst me mars
Système MARS
  • N=8 30 j la mortalité 75% vs groupe contrôle la mortalité :100%.
  • indication discutable dans le SHR,

raisonnable lorsque une TH est envisagée.

  • Cependant certaines complications de l’hépatopathie:

prurit de la cholestase+++.

Mitzner SR et al .Improvement of hepatorenal syndrome with MARS : results of a prospective , randomized, controlled clinical trial.Liver transpl 2000;6:277-86

les analogues de la vasopressine terlipressine ornipressine
puissants vasoconstricteurs splanchniques et systémique.

Il s’accompagne souvent d’effets II aire : ischémique….

LES VASOCONSTRICTEURS

Les analogues de la vasopressine (Terlipressine , Ornipressine)
incidence cumul e de shr r versible sous terlipressine vs placebo
Incidence cumulée de SHR réversible sous Terlipressine vs placebo

%

SANYAL ET AL,

GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

terlipressine associ a l albumine
Terlipressine associé a l’ albumine
  • N=51 reponse 27 patients (53%):

dont 25: créât≤15mg/l.

  • Les facteurs prédictives de réponse:

BILIRUBINE

LEUCOCYTES

ClinicalResearch Single TopicConference

Circulatory and RenalFailure in Cirrhosis: Mechanisms and EmergingTherapies

EmoryConference Center Hotel

Atlanta, GA

September 5 – 7, 2008

la survie a 180 jours sous terlipressine vs placebo
La survie a 180 jours: sous Terlipressine vs placebo

%

Pas de bénéfice nette

bénéfice TH

SANYAL ET AL,

GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

la noradr naline

LES VASOCONSTRICTEURS

La noradrénaline

stimulation des récepteurs  adrénergique

.

association avec l’albumine

83% augmente la CL cr et la diurèse

50% survie a 2mois

Duvoux C, Zanditenas, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot-

Thoraval F, et al. Effects of noradrenalin and albumin in malades with

type I hepatorenal syndrome : a pilot study. Hepatology 2002;36:275-

80.

comparaison terlipressine vs noradrenaline n 22
Comparaison Terlipressine vs Noradrenaline:N=22

%

Survie pas d’avantage

Avantage

Disponibilité+

cout

NADR

TERLIP

C. Alessandria et al. / Journal of Hepatology 47 (2007) 499–505

midodrine

LES VASOCONSTRICTEURS

Midodrine

agoniste des récepteurs α-adrénergiques périphériques

Amélioration dans 60%en association avec albumine + octreotide

Pas d’intérét dans la prév du SHR

Alessandria C, et al. Midodrine in the prevention of hepatorenal syndrome type 2 recurrence: A

case–control study. Dig Liver Dis (2009), doi:10.1016/j.dld.2008.09.014

albumine

Expansion volémique

albumine+++
  • Diminue de 20% le SHR chez le cirrhotique
  • Diminue de 21% la mortalité due au SHR à 3mois

Le maintient d’une volémie efficace

Sort P, Navasa M,ArroyoV, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-Del-Arbol L, et

al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in

malades with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J

Med 1999;341:403-9.

autres
Autres….

Les vasodilatateurs

  • La DOPAMINE:

vasodilatateur rénale a faible dose.

pas d’amélioration du DFG dans le SHR.

  • Les PROSTAGLANDINES:

pas d’effet bénéfique au cours du SHR.

Ginès A, Salmeron JM, Ginès P, Arroyo V, Jiménez W, Rivera F, et al.

Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renal

function in malades with cirrhosis and ascites with hyponatremia or

renal failure. J Hepatol 1993;17:220-6.

Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rösch J, Porter GA.

Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome.

Arch Intern Med 1975;135:964-71.

autres27
Autres………
  • Antagoniste du recepteur de l’endotheline: ET1

BQ123(antagoniste sélectif du rcp de l’ET) améliore le DFG en cas de SHR.

  • N acétyl cysteine:

augmente la CL créât et de la diurèse en cas de SHR avec une survie moy de 58 % a 3 mois.

Soper CPR, Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenal

syndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet 1996;347:

1842-3.

Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Fernando B, et al.

Improvement in renal function in hepatorenal syndrome withN-acetylcysteine. Lancet1999;353:294-5.

tips trans jugular intrah patic portosystemic schunt
TIPS « transjugularintrahépaticportosystemicschunt »
  • la survie a 1 an:

20% pour le SHR de type I

40% pour le SHR de type II

  • En général Le TIPS est utilise pour d’autre CPC de l’HTP,vue la difficulté :produit de contraste++

Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al.

Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt

in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II

study. Gut 2000;47:288-295.

slide29

TRANSPLANTATION HEPATIQUE

  • seul TRT curatif et efficace ,

il traite l’atteinte hépatique et rénale.

  • Le MELD qui remplace le CHILD dans l’atribution des greffon(2002).
  • la survie < patients indemnes de SHR.
  • 60% de survie a 3ans.

Salerno F, Gerbes A, Gine`s P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis,

prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis.

Gut 2007;56:1310—8.

transplantation hepatique
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
  • post-op 1/3 des patients seront transitoirement dialysé , 5% le resteront définitivement.
  • Différer l’introduction des IS de 48 a 72h.
  • La majorité des patients récupère leur diurèse le 1er mois.
  • La disponibilité d’un greffon à temps+++.

Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med

1999;25:5—14.

transplantation hepatique31
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
  • La TH patients +fact de risques.
  • IR post TH est 10 fois plus élevé chez les patients avec SHR en pre-op.
  • Intérêt de la correction de la fonction rénale. avant TH par les analogues de la vasopressine .

Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C,Ozdogan O, et al. Effects of treatment of hepatorenalsyndrome before transplantation onposttransplantationoutcome. A case

control study. J Hepatol 2004;40:140–6.

prvention du shr
PRVENTION DU SHR+++
  • Corriger toute hypovolémie (diarrhée,hgie digestive, TRT diurétique….)
  • L’hémorragie digestive par RVO: propranolol+++.

Meilleur TRT

Agir sur les facteurs précipitants

Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B,

Torras X, et al. Randomized trial comparing albumin and

saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory

dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology

2003;37:1147—53.

slide33

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DU SHR

S. Zaza et al.

Néphrologie & Thérapeutique 1 (2005) 174–182

slide34

Hépatite aigue alcoolique

  • Corticothérapie pérmet dans 76% une réponse bio précoce.
  • Pentoxyfylline (inhibiteur du TNFα )a permis une survie de 76%vs 54% dans le groupe placebo.
  • Avenir: tester l’association des 2.

Akriviadis E et al.Gastroenterology2000;119:1637-48.

conclusion
conclusion
  • Il faut bien poser le dgc du SHR.
  • La survenue d’un SHR chez un cirrhotique est de pc péjoratif.
  • La PEC dépend de la faisabilité d’une TH.
  • L’association terlipressine albumine peut être instaurée lorsque une TH est envisage.
  • Le meilleur TRT reste la prévention :agir sur les facteurs précipitants.