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がん医療における悪い知らせとは. 「悪い知らせ」とは、患者の将来への見通しを根底から否定的に変えてしまうもの Buckman: British Medical Journal, 1984. がんを疑う検査. 難治がんの診断. がんの 再発・進行. 積極的抗がん治療の中止. 32 万人 / 年. 52 万人 / 年. 闘病者 300 万人. Fallowfield & Jenkins: Lancet, 2004. インフォームドコンセントと心の機能. 説明 と 同意 説明→ 気持ち→ 同意. 知 → 情 → 意.
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がん医療における悪い知らせとは 「悪い知らせ」とは、患者の将来への見通しを根底から否定的に変えてしまうもの Buckman: British Medical Journal, 1984 がんを疑う検査 難治がんの診断 がんの 再発・進行 積極的抗がん治療の中止 32万人/年 52万人/年 闘病者300万人 Fallowfield & Jenkins: Lancet, 2004
インフォームドコンセントと心の機能 説明 と 同意 説明→気持ち→同意 知 → 情 → 意
がん医療における 患者‐医師間のコミュニケーション技術 困難なケースに対応する コミュニケーション技術 例：否認、怒り、「私死ぬんですか」 難しいコミュニケーション技術 例：難治がん、再発、抗がん治療中止を伝える 基本的コミュニケーション技術 例：通常の診療
がん医療におけるコミュニケーション研究のまとめがん医療におけるコミュニケーション研究のまとめ 悪い知らせの際のコミュニケーションは患者のストレスに影響する。Roberts et al., 1994; Takayama et al., 2001; Schofield et al., 2003 そのため悪い知らせの際のコミュニケーションに関するガイドラインが作成され、介入法が開発されている。 Fallowfield,1993 ; Grigis & Sanson-Fisher,1995;Ptacek & Eberhardt, 1996; Okamura et al.,1998 しかしガイドラインやCSTは医療者の経験則に基づいて作成されており、必ずしも患者の意向とは一致しない。Schofield et al., 2001; Shilling et al., 2003; Wright et al., 2004 悪い知らせの際のコミュニケーションには文化差がある。Holland et al., 1987; Baile et al., 2002; Fujimori et al., 2005; Fujimori et al., 2007a → がんに関する悪い知らせの際のコミュニケーションに対する患者の意向を明らかにし、患者の意向に基づいたガイドラインや介入法が必要である。
推奨されているコミュニケーションと患者の意向は必ずしも一致しない推奨されているコミュニケーションと患者の意向は必ずしも一致しない 望む (%) 推奨されているコミュニケーション 豪州 日本 あらゆる情報を伝える 78 79 直接会って伝える 77 91 家族を同席させる 57 78 他の医療従事者を同席させる 13 18 情報が確実になってから伝える - 58 手や肩に触れる - 7 婉曲的な言葉を使わない - 17 段階的に伝える - 32 Butow et al.: Cancer, 1996 Fujimori et al.: Psychooncology, 2007
悪い知らせを伝えられる際のコミュニケーションに対する患者の意向は文化により異なる悪い知らせを伝えられる際のコミュニケーションに対する患者の意向は文化により異なる 日本（国立がんセンター東病院） N=529 米国（MDアンダーソンがんセンター） N=351 情緒的サポート * 14.5 % 情緒的サポート 10.7% 医学的情報 11.8% 内容と伝え方 33.4 % 明確な説明 11.5 % 場の設定 6.3 % 場の設定 6.8% 質問の奨励 ** 9.9 % Parker et al.: J Clin Oncol, 2001 Fujimori et al.: Psychooncology, 2007 * 患者の気持ちをやわらげ、患者が表出した感情に対して共感を示す ** 患者が質問できるように十分時間を取り、患者の質問には十分回答する
わが国におけるコミュニケーションに対するがん患者の意向わが国におけるコミュニケーションに対するがん患者の意向 対象：がん患者571名、医師7名 方法：半構造化面接、質問紙調査 解析：内容分析、因子分析 結果：619の発言から70項目作成し、４カテゴリーを抽出 １．サポーティブな： 誰に伝えるか（患者だけ/家族を同席させる/家族だけ） 環境設定 伝えるタイミング（不確かでもできるだけ早く／確実な時だけ） ２．悪い知らせの： はっきりと伝えるが 「がん」という言葉は繰り返し使わない 伝え方 納得できるまで説明する ３．付加的情報： 予後（知りたい／知りたくない） 日常生活・仕事への病気の影響、代替療法、セカンド・オピニオン ４．安心感と情緒的： 気持ちに配慮する サポートの提供家族に対しても患者同様配慮する Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007
悪い知らせを伝えるコミュニケーション技術 Fujimori et al.: Psycho-Oncology 2005; 2007 準 備 起 承 転 結 次回は重要な面談であることを伝える。 家族の同席について触れる。場を準備する。 オープンクエスチョンで気がかりを知り、気持ちを和らげる。 経過を振り返り、病気に対する患者の認識を知る。 心の準備の言葉掛け。 悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える。 気持ちを受け止める（沈黙、探索、保証、共感の言葉）。 理解の確認。 治療を含め今後のことについて話し合う。 （治療、セカンドオピニオン、生活面への影響など） 理解の確認と保証。 内富庸介・藤森麻衣子編（2007）『がん医療におけるコミュニケーションスキル』医学書院
Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007 準備：面談を前に • ■次回は重要な面談であることを伝える。 • 「1週間後に検査結果が出揃い、慎重に検討した上で最終的な診断を10日後にお話しすることが出来ます。次の面談は○月○日ではいかがでしょうか」 • ■家族の同席を促す。 • 「次回は検査結果をお伝えする重要なお話がありますので、ご家族の方など、どなたかご一緒にいらしていただくこともできます」 • ■場を準備する。 • 静穏、プライバシー、十分な時間、電話 • ■基本的コミュニケーションを念頭に置く。 • 身だしなみ、時間遵守
Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007 起：面談を開始する • ■時候の挨拶や聴くスキルを用いて、気持を和らげ気がかりを聞く。 • 「暑い日が続いていますがいかがですか？」 • 「前回から今日まで何かお変わりはありませんでしたか？」 • ■聴くスキルを用いて患者の気がかりを聞きだす。 • 「暑い日が続いていますが、いかがですか？」 • 「前回から今日まで何かお変わりはありませんでしたか？」 • ■家族にも配慮する。 • 「ご主人も心配されましたでしょうね？」 • ■経過を振り返り、病気に対する患者の認識を知る。 • 「その後、病気についてどのようにお考えになりましたか？」 • 「ご家族にはどのようにご説明されましたか？」
Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007 承：悪い知らせを伝える • ■心の準備ができる言葉をかける。 • 「それではお伝えします。ご心配されていた結果かと思いますが、、、」 • 「大変申し上げにくいのですが」「残念なのですが、、、」 • ■悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える。 • 「がん」という言葉を用いる、写真、データ、紙に書く • ■気持ちを受け止める（沈黙、探索、保証、共感の言葉）。 • 「...............（沈黙）...........どうお感じになりました？」 • 「...............（沈黙）...........大丈夫ですか？皆さん、混乱されます」 • 「...............（沈黙）...........とても驚かれたことでしょうね」 • ■理解を確認する。 • 「これまでの話はご理解いただけましたか？」 • 「話の進め方は早くないですか？」
Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007 転：今後のことを話し合う • ■治療について話し合う。 • 標準的な治療法、その他の治療法、治療の危険性、有効性、推奨する治療法 • ■治る見込みについて話し合う。 • 「がんを完全に取り去り完治することは厳しい状況ですが…現在の生活を保つことが目標になります」 • ■日常生活、家事、仕事など生活面への影響について話し合う。 • ■治療選択に誰が関わるか尋ねる。 • ■患者が希望を持てる情報も伝える。 「痛みが、夕方までには取れます」 • ■患者が希望する話題、 よくある質問について話し合う。 • セカンドオピニオン、利用できるサービス（医療相談、高額医療、介護…） • 話題を扱うことが難しい場合には専門家を紹介する
Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007 結：面談をまとめる • ■伝えた内容の要点をまとめる。 • 要点をまとめて伝える「今日は○○についてお話しました…」 • ■理解を確認する。 • 「わかりにくかったところはないですか？」 • 「ご質問はありませんか？」 • 「わからないことがあれば、次回でもいつでもご質問ください。」 • ■説明に用いた紙を渡す • ■最後まで責任を持って診療にあたること、見捨てないことを伝える • 「私たちはあなたが良くなるように最善の努力を続けます」 • 「ご希望があればいつでも仰ってください」 • ■患者の気持を支える言葉をかける • 「一緒にやっていきましょう」「大丈夫ですよ」
困難なケースに対応するコミュニケーション技術困難なケースに対応するコミュニケーション技術 ■「わたし、死ぬんですか？」、「どれくらい生きられますか？」 ■話が長く、中座できない ■怒りを向けられる 対応法 • 患者の質問や反応に、安易に回答したり、感情的に対応したりしない。 • 共感スキルを用いて（沈黙を置いて受け止めて）から、患者の質問や反応の背景を探る。 • 知→情→意 を念頭に対応する。 • その後も、対応を変えることなく患者に接する。
介入法：コミュニケーション・スキル・トレーニング介入法：コミュニケーション・スキル・トレーニング 著者 CSTの 対象者 内容 研究デザイン （出版年） 期間 数 RCT or Open trial Aspergan (1996) セミナー3回 33 共感的反応↑（CST後） Open ＋3日間 患者との関係に対する態度 →（CST後） Baile et al. (1997) 3日間 9 自己効力感↑（CST後） Open Fallowfield 1.5 or 178 自己効力感↑（CST3ヶ月後）、 Open et al.(1998) 3日間 コミュニケーションに対する態度↑（CST3ヶ月後） Baile et al. (1999) 5時間 17 自己効力感↑（CST1週間後） Open Abel et al. (2001) 半日間 54 自己効力感↑（CST3ヶ月後） Open Fallowfield et al. 3日間 160 面接時の行動↑（CST3ヶ月後、1年後） RCT (2002, 2003a, 2003b) 自己効力感↑（CST3ヶ月後、1年後） 患者のケアへの満足感→ Jenkins & 3日間 93 面接時の行動↑（CST3ヶ月後）、 RCT Fallowfield (2002) 心理社会的問題への態度↑（CST3ヶ月後） 自己効力感↑（CST3ヶ月後） Farber et al. (2003) 2時間 15 コミュニケーションに対する態度↑（CST後） Open Fujimori et al. (2003) 1 or 1.5日間 58 自己効力感↑（CST3ヶ月後） Open Lenziet al. (2005) 4日間 17 自己効力感↑（CST後） Open コミュニケーションに関する知識 ↑（CST後） Back et al. (2007) 4日間 115 面接時の行動↑（CST後） Open
