Download
1 / 18
180 likes | 314 Views
Percutaneous Plating in the Lower Extremity. American Academy of Orthopedic surgeons, 2000 . מבוא. מסוף שנות ה-50 רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי שימשו להחזרת האנטומיה של העצם ולמוביליזציה מוקדמת.
E N D
Percutaneous Plating in the Lower Extremity American Academy of Orthopedic surgeons, 2000
מבוא • מסוף שנות ה-50 רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי שימשו להחזרת האנטומיה של העצם ולמוביליזציה מוקדמת. • החשיפה הניתוחית הנרחבת על מנת להשיג רדוקציה אנטומית לוותה לעיתים קרובות בנזק לעצם ולרקמות הרכות סביבה ובנוסף נוקזה ההמטומה אשר ידועה כמסייעת ליצירת עצם. • הסיבוכים בשיטת טיפול זו כוללים בין היתר איחוי מאוחר או חוסר איחוי השבר, זיהום ונוקשות מפרקים סמוכים.
בניסיון לצמצם סיבוכים ניתוחיים ע"י הקטנת הטראומה הניתוחית, שימור אספקת הדם שנותרה וגורמי הגדילה בהמטומה שסביב השבר, פותחה שיטה של קיבוע השבר באמצעות מסמר תוך לשדי. • קיבוע השבר עם מסמר תוך לשדי מחלק את העומס לאורך העצם ובנוסף מקטין את הנזק לרקמות הרכות מסביב.
ממצאים אלה הפכו את הקיבוע התוך לשדי לטיפול המועדף ברוב השברים הדיאפיזריים של ה- FEMOR וה- TIBIA. ואילו הקיבוע הפנימי באמצעות פלטות וברגים משמש בעיקר לטיפול בשברים מורכבים במטפיזה-דיאפיזה ובשברים הסמוכים למפרק ושאינם ניתנים לקיבוע באמצעות ברגים תוך לשדיים.
כדי לשלב את היתרונות של מסמור תוך לשדי עם קיבוע יציב יותר של השבר באמצעות פלטות, פותח העיקרון של שימוש מלעורי בפלטות או זעיר פולשני. • בדומה למסמור תוך לשדי, גם כאן המטרה היא רדוקציה אופטימלית עם קיבוע יציב תוך מינימום פגיעה ברקמות הסמוכות לשבר. • כתוצאה מכך, משיגים ריפוי שבר הן ע"י איחוי endosteal והן ע"י יצירת callus. בנוסף, מקטינים את הצורך בשתלי עצם במידה ניכרת.
Percutaneous Plating • אספקת הדם התוך לשדית מזינה את כל העצם הספוגית וחלק נכבד מהעצם הקורטיקלית, כאשר רק ה-1/3 החיצוני של העצם הקורטיקלית מקבל אספקת דם מהרקמות הרכות הסמוכות. • בשברים רבים עם תזוזה בעצמות הארוכות נפגעת אספקת הדם התוך לשדית ועל כן העצם השבורה והרקמות שנפגעו תלויים באופן בלעדי באספקת הדם הפריאוסטאלית ומהרקמות הרכות להזנה. בהמשך, לאחר ריפוי השבר ישנו שיקום של העצם הספוגית וחזרה של אספקת הדם התקינה.
נמצא כי פגיעה באספקת הדם הנותרת לאחר שבר עם תזוזה מעכבת את ריפוי השבר. • כמו כן, Whiteside & Lesker השתמשו בארנבות ומצאו כי פתיחת הפריאוסט והרקמות הרכות עכבו אף הם את ריפוי השבר. • Farouk et al השווה את אספקת הדם בגופות לאחר קיבוע פתוח באמצעות פלטות לזו שלאחר הכנסה מלעורית. נמצא כי בשיטה הפתוחה נפגעו כ-80% מהעורקים הפרפורנטים של הירך כולל העורק המזין של עצם הירך. לעומת זאת, בהכנסת הפלטות בשיטה המלעורית לא נפגעו כלים אלה, ועל כן אספקת הדם הפריאוסטאלית והמדולרית הייתה טובה יותר.
Femur • Wenda et al- 17 חולים עם שבר בפמור שנמשך לאזור הטרוכנטרים או הקונדילים. נעשתה רדוקציה בלתי ישירה וקיבוע באמצעות פלטה וברגים, ללא שתלי עצם. תוצאות: - כל השברים החלימו ללא זיהום. - 3 חולים (18%)- נעשה שימוש בשתלי עצםלאחר12 שבועות כאשר נראה היה שישנו עיכוב באיחוי. - חולה אחד עבר תיקון Rotational Malalignment.
Krettek et al- בדק את השיטה המלעורית בטיפול בשברי Femur פרוקסימליים ודיסטליים ובקיבוע Osteotomies. נבדקו 13 חולים. הברגים הקונדילריים והפלטות הוכנסו מתחת לשריר ה- Vastus lateralis דרך חתך בעור באורך של cm4 וב-iliotibial band. על מנת לקבע את הפלטה הוכנסו ברגים נוספים דרך השריר תוך שימוש ב-2 חתכים, האחד דיסטלי והשני פרוקסימלי. תוצאות: - זמן ממוצע לאיחוי רנטגני היה 16.3 שבועות. - לא דווח על מקרים של חוסר איחוי השבר או זיהומים. - חולה אחד עבר רביזיה ניתוחית. - ב-9 חולים נמצאה דפורמציה סיבובית של 9 מעלות בממוצע, בהשוואה לפמור שלא נותח.
Tibia • קיבוע מלעורי באמצעות פלטות וברגים הוצע גם בשברים מורכבים של קצוות ה-Tibia. • Weller et al- 6 חולים עם שבר פרוקסימלי של ה- Tibia או בגוף ה-Tibia. תוצאות: ששת השברים החלימו ללא סיבוכים. ! לא פורסמו נתונים אובייקטיביים נוספים !
Helfet et al- 20 חולים עם שברים סגורים ב-Tibia בלתי יציבים . תחילה נעשה ייצוב של השבר ברדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי של ה-fibula וקיבוע חיצוני של השבר הדיסטלי ב-Tibia. בהמשך, לאחר שירדה הנפיחות נעשה קיבוע מלעורי או רדוקציה פתוחה מוגבלת. תוצאות: - כל השברים התאחו תוך 10.7 שבועות בממוצע. - 4 שברים החלימו עם malalignment משמעותי. - לא היה צורך בניתוח נוסף באף אחד מהשברים.
השיטה הניתוחית- עקרונות • ייצוב המבנה מושג ע"י הכנסת פלטות המתכת דרך חתכים קטנים בעור בד"כ לעמדה אקסטרה-פריאוסטאלית. לאחר מכן, מקבעים את הפלטות באמצעות ברגים שמוכנסים דרך חתכים קטנים בעור ותחת שיקוף. • לרוב משתמשים בפלטות ארוכות אשר מוצמדות לעצם ע"י ברגים. שני ברגים מוכנסים בסמוך לשבר בשני חלקיו וברגים נוספים מוכנסים לחורים הקיימים בפלטה, כאשר אפשר להכניס ברגים נוספים לפי הצורך.
שברים ב-fibula מקובעים בשיטה פתוחה באם יש חוסר יציבות של הקרסול. • לאחר הניתוח, נמנעים מלהניע את הגפה למספר ימים שלאחריהם מעודדים תנועה ללא נשיאת משקל מלא למשך 12 שבועות או עד לעדות קלינית ורנטגנית של ריפוי השבר.
סיכום • דיווחים ראשונים מצביעים על כך ששיטות הקיבוע המלעוריות בטוחות ומוצלחות. יחד עם זאת, היקף הדיווחים עדיין מצומצם. • מסמור תוך לשדי נותר טיפול הבחירה לרוב השברים בעצמות הארוכות בגפיים התחתונות, כאשר קיבוע מלעורי באמצעות פלטות וברגים יכול לשמש בשברים דיאפיזריים עם פגיעה נרחבת ברקמה הרכה, בייחוד שברים עם התפשטות למפרקים או סמוך למפרקים.
Malalignment מהווה בעיה שכיחה יותר בשיטת הקיבוע המלעורית, מאחר ולא ניתן לראות את אתר השבר ועל כן יש לוודא את הרדוקציה והקיבוע של השבר באופן בלתי ישיר ותוך התחשבות בתלת ממדיות העצם.
