l ringsbasert rusbehandling l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Læringsbasert rusbehandling PowerPoint Presentation
Download Presentation
Læringsbasert rusbehandling

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 45

Læringsbasert rusbehandling - PowerPoint PPT Presentation


  • 147 Views
  • Uploaded on

HiAk. Læringsbasert rusbehandling. Sandvika 26/11-2007. HiAk. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet. Avholdenhet. Fortsatt bruk. Avhengighet. HiAk. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet. Avholdenhet. Avhengighet. Fortsatt bruk. HiAk. 1. Bakgrunn.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Læringsbasert rusbehandling' - valentino


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2

HiAk

Rusmisbrukere balanserer på gjerdet

Avholdenhet

Fortsatt bruk

Avhengighet

slide3

HiAk

Rusmisbrukere balanserer på gjerdet

Avholdenhet

Avhengighet

Fortsatt bruk

1 bakgrunn

HiAk

1. Bakgrunn
  • Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker
  • Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser
  • Intensivert forskning siste 15 år.
  • Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA)
  • Systematiske utprøvinger  resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet
  • Utbredelse i Norge?
2 bakgrunn i eksperimentelle studier

HiAk

2. Bakgrunn i eksperimentelle studier
  • Kontrollerte studier av dyr og mennesker, i laboratorier og i klinikker: rusmiddelbruk som operant atferd
  • Begrepet ”operant” fra (lat.) operare, å virke, være aktiv, ha effekt, forårsake
  • Operant atferd virker eller opererer - endringer som er av betydning for om atferden gjentas i liknende situasjoner
  • Rusmidler som positive forsterkere
3 spragg 1940

HiAk

3. Spragg (1940)
  • Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert
  • Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte
  • Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen
4 ulike rusmidler som positive forsterkere

HiAk

4. Ulike rusmidler som positive forsterkere
  • Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse
    • morfin
    • kodein
    • kokain
    • d-amfetamin
    • fenobarbital
    • koffein
5 katastrofale konsekvenser

HiAk

5. Katastrofale konsekvenser
  • Johanson, Balster og Bonese (1976)
    • Rhesusaper som ble gitt nærmest fri tilgang til kokain, d-amfetamin eller d-metamfetamin konsekvent selvadministrerte disse stoffene inntil de døde i løpet av få dager
  • Aigner & Balster (1978)
    • Aper - valg mellom kokain og mat
    • Valgte nesten utelukkende kokain, som resulterte i vekttap og atferdsforstyrrelser
slide9

HiAk

6. Enkelte rusmidler etableres som forsterkere

  • En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre ”goder”
  • Dette gjelder de rusmidlene som har størst utbredelse
    • Alkohol
    • Nikotin
    • Cannabis
7 komparative data

HiAk

7. Komparative data
  • Samme stoffene som misbrukes av mennesker blir selv-administrert av dyr i eksperimentelle studier (opiater, sedativer, og CNS-stimulanter)
  • Temporale mønstre for selv-administrering av rusmidler er liknende hos dyr og hos mennesker (Etanol vs. Opioiater)
  • Kontrollerende variabler for dyrs selv-administrering og for rusmisbruk hos mennesker likner. (Stoffdose, anstrengelse, forsterkningsskjema for rusing/avhold)
  • Liknende virkninger (av dose, anstrengelse, forsterkningsskjema) på tvers av mange ulike stoff (opiater, sedativer, stimulanter) – argument for ’rusmisbruk’ som et generelt begrep
slide11

HiAk

Rusmidler

virker som positive forsterkere

Kortsiktig følelse av velvære

8 p virkbar som annen operant atferd

HiAk

8. Påvirkbar som annen operant atferd
  • Forsterkningsskjema
  • Forsterkermengde
  • Umiddelbare negative konsekvenser
  • Forsterkning av alternativ atferd
  • Omkostning

(Johanson & Schuster, 1981; Spealman & Goldberg, 1978).

9 rusmiddelbruk som l rt atferd

HiAk

9. Rusmiddelbruk som lært atferd
  • Rusmiddelbruk etablert ved sine konsekvenser
      • Effekter direkte på individet
      • Effekter på samhandling med omgivelsene
  • Observerbare hendelser som kontrollerer rusbruk kan studeres eksperimentelt
  • Anvendelse av atferdsprinsipper rettet mot selvadministrering av rusmidler og alternativ atferd
10 effektive modifiserende variabler

HiAk

10.Effektive modifiserende variabler
  • Endret grad av tilgjengelighet
  • Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi
  • Forandrede konsekvenser
  • Forsterkning av alternativ atferd
11 operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet

Atferdssenteret

HiAk

11. Operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet
  • Gir et begrepsapparat (rammeverk) for behandling/rådgivning
  • Direkte læringsbasert rusbehandling (LBR; engelsk: contingency management, CM)
    • Forsterkning av avholdenhet (Abstinence reinforcement)
    • Urinprøver (screening)
    • Forskningsprogram fokusert på forbedring av behandlingsopplegg
12 utvikling av lbr

HiAk

12. Utvikling av LBR
  • Tidlig variant av CM (Boudin, 1972)
  • Individuell behandlingsplan
    • Varierte goder og tjenester
    • Privilegie-nivåer
  • Hvorfor er poeng virksomme som forsterkere?
    • Goder og tjenester
    • Økt samhandling mellom klient og behandlere  etablering av behandlere som sosiale forsterkere
13 community reinforcement approach cra

HiAk

13. Community Reinforcement Approach - CRA
  • Hunt og Azrin (1973):

(1) Redusere eller fjerne forsterkning av å ruse seg

(2) Øke forsterkning av avholdenhet

  • Elementer:
    • Motivasjonsbygging
    • Konkrete og realistiske mål
    • Individuell alanyse av rusatferd
    • Økt positiv forsterkning av avhold
    • Konkrete øvelser
    • Involvering av sentrale personer
14 cra resultater

HiAk

14. CRA - resultater
  • Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer
  • Azrin (1976): CRA-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota-modellens 12-trinnsbehandling
  • Over en seks-måneders oppfølgingsperiode drakk pasientene i CRA-gruppa alkohol på 2 % av dagene, mens pasientene i kontrollgruppa i gjennomsnitt drakk på 55 % av dagene
15 contingency management cm lbr

HiAk

15. “Contingency management” CM/LBR
  • Atferds-kontingenser: A-B-C
  • ”Management”: målrettet og resultatorientert håndtering
16 karakteristika ved l ringsbasert rusbehandling

HiAk

16. Karakteristika ved læringsbasert rusbehandling
  • Konkret avgrenset mål-atferd
  • Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet
  • Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk
  • Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale
16a konkret avgrenset m l atferd

HiAk

16a. Konkret avgrenset mål-atferd
  • Nødvendig for behandling og monitorering av resultater
  • Reduksjon av selvadministrering
  • Ledsagende problemer
    • Frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990)
    • Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998)
    • Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)
16b i ndividuelle positive konsekvenser av rusfrihet

HiAk

16b. Individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet
  • Atferd opererer på omgivelsene og forandres av konsekvensene
  • Positive forsterkere i form av verdikuponger (vouchers)
  • Innveksling i klær, restaurant-besøk, kino-billetter, sportsutstyr, I-pod

+ metadon-doser, penger eller ulike former for lotteri

16c trening i takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk

HiAk

16c. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk
  • Kartlegging av triggere A-B-C
  • Direkte trening i å identifisere triggere
  • Trening i å takke nei til rusmidler
  • Planlegge alternativ atferd
  • Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler
16d utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds avtale

HiAk

16d. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale
  • ”Behavioral contracting”
    • målatferd
    • registreringsmåter
    • belønningsskjema
    • ulike trinn i behandlingen
  • Avtalen
    • klar og enkel
    • underskrives av pasient og behandler
17 l ringsbasert rusbehandling

HiAk

17. Læringsbasert rusbehandling
  • Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte
  • Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk
18 retensjon

HiAk

18. Retensjon

% Retained

Petry et al., 2000

19 lbr med behandlingsresistente kokainavhengige higgins et al 1993

HiAk

19. LBR med behandlingsresistente kokainavhengige (Higgins et al., 1993)
  • Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet
  • Verdikuponger avhengig av rene urinprøver
  • Eskalerende forsterkningsskjema
20 kontingente vs nonkontingente verdikuponger

HiAk

20. Kontingente vs. nonkontingente verdikuponger
  • Pasienter
    • Mest behandlingsresistente kokain-avhengige
    • Sprøytemisbruk, kokain første fem ukene i et metadon-program
  • Prosedyre
    • Tilfeldig fordelt til LBR eller til ”yoked” kontrollgruppe
    • $1155 for rene tester 3g. pr. uke i en 12-ukers periode.
  • Resultater:
    • 9 av 19 pasienter i LBR-gruppa var rusfrie i 7-12 uker
    • Ingen (av 18) personer i kontrollgruppa var avholdende i mer enn seks uker
  • Konklusjon: er altså at det er helt avgjørende at godene formidles avhengig av rusfrihet

(Silverman, Higgins, et al., 1996)

21 kontingente vs non kontingente verdikuponger

HiAk

21. Kontingente vs. non-kontingente verdikuponger

Silverman, K., Higgins, S. T., et al., 1996

slide30

HiAk

Kontingensene

er avgjørende…….

Forsterkere

Atferd

  • Goder uavhengig av atferd forandrer atferd i liten grad
  • Umiddelbare konsekvenser virker best
23 kliniske erfaringer og nye forskningsperspektiv petry simic 2002

HiAk

23. Kliniske erfaringer og nye forskningsperspektiv (Petry & Simic, 2002)
  • LBR
    • Hyppig monitorering
    • Konkrete forsterkere kontingent på rene tester
  • Til tross for dokumentert virkning: I liten utstrekning inkorporert i standard behandling
    • Hindringer
24 hindringer

HiAk

24. Hindringer
  • Individualisering
    • Forsterkere
    • Progresjon
  • Kostnader
    • Lotteri (Petry & Martin, 2002)
  • Effekter på annen atferd
    • Forsterkning av spesifikke ferdigheter
  • Vedvarende virkninger

(see 5. Silverman 2004, slide 21: Extended intervention period)

25 forbedringspotensial

HiAk

25. Forbedringspotensial

Noen pasienter kommer i kontakt med forsterkningsbetingelsene

  • Oppstartbonus på $50  ingen forbedring
    • Silverman, Wong, et al., 1998
  • Økt forsterkermengde  forbedring
    • Silverman, Wong, Umbricht-Schneiter, Montoya, Schuster, & Preston. (1998).
  • Suksessiv tilnærming (shaping)  forbedring
    • Silverman, Chutuape, Bigelow, & Stitzer. (1999)
  • Forlenget intervensjonsperiode
  • Involvering av naturlig sosialt miljø
26 forhindring av tilbakefall relapse prevention

HiAk

26. Forhindring av tilbakefall (Relapse Prevention)
  • Forlenget intervensjonsperiode (1 år)

Verdikuponger + ta-med-hjem-metadondoser 

    • Høyeste andel avholdenhet (42%) etter 6 måneder
    • Progressiv økning i avholdenhet

Silverman, Robles, Mudric, Bigelow & Stitzer, 2004.

(5. p. 217)

27 fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen

HiAk

27. Fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen
  • Arbeidsplasser har kontroll over kraftige forsterkere
  • Individer holder regelmessig kontakt med arbeidsplassen
  • Arbeidsforhold vil vanligvis vare over en tid
  • Arbeidsplasser er i ferd med å bli mer vanlige og aksepterte bidragsytere til intervensjoner mot misbruk av rusmidler
  • Arbeidsplasser er over alt
28 opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser silverman et al 2001

HiAk

28. Opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001)
  • 40 nybakte mødre eller gravide som fortsatte kokain- eller opiatbruk under trad. behandling
  • Tilgang til arbeidsplassen den dagen kontingent på ren urinprøve
  • To faser: (1) Trening, (2) Vanlig arbeid
  • Sekvensielle kontingenser: (1) Frammøte, (2) Frammøte og avholdenhet (3) Frammøte, avholdenhet og arbeidsinnsats.
29 resultater ved terapeutiske arbeidsplasser silverman et al 2001

HiAk

29. Resultater ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001)
  • 9/ 20 pasienter i TA-gruppa regelmessig på jobb gjennom de første tre årene
  • Færre urene urinprøver enn pasienter i kontrollgruppa
  • 18 til 36 måneder etter oppstart: 30 % i TA-gruppa ikke en eneste positiv urinprøve, kontrollgruppa: 5 %.
  • 8/20 ble ansatt i bedriften etter tre år
  • Første året som ansatt : arbeidsinnsats som i gjennomsnitt ga en timelønn på ca. $10
  • Frammøte og stabilitet i arbeidet - ikke tilfredsstillende, men disse problemene lot seg løse med nye LBR-opplegg som var direkte målrettet i forhold til å øke punktlighet og stabilitet i arbeidsinnsatsen

(Wong, Dillon, Sylvest & Silverman, 2004).

30 mst familien som intervensjonssted
30. MST: Familien som intervensjonssted

Randall, Henggeler, m.fl., i trykk

75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år

31 norske studier

HiAk

31. Norske studier
  • Behandlingsintegritet
  • Spredning av evidensbasert praksis
34 m l for norsk studie 2 implementering
34. Mål for norsk studie 2:Implementering
  • Hvem vil ha opplæring?
  • Hvem følger opp med praktisk anvendelse av LBR?
  • Igangsetting januar 2008
35 oppsummering l ringsbasert rusbehandling

HiAk

35. Oppsummering: Læringsbasert rusbehandling
  • Konkret avgrenset mål-atferd
  • Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet
  • Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk
  • Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale