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III Meeting Internazionale Bari - Hotel Palace 25/11/2000. Il valore diagnostico dell’Eco nella diagnosi differenziale dell’IMA Pierluigi Aragona UTIC –Osp.Civ.”Alto Jonio” Trebisacce (CS). Metabolismo cellulare durante l’ischemia.

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Presentation Transcript
iii meeting internazionale bari hotel palace 25 11 2000

III Meeting InternazionaleBari - Hotel Palace 25/11/2000

Il valore diagnostico dell’Eco nella diagnosi differenziale dell’IMA

Pierluigi Aragona

UTIC –Osp.Civ.”Alto Jonio”

Trebisacce (CS)

metabolismo cellulare durante l ischemia
Metabolismo cellulare durante l’ischemia

60% dei fosfati è speso per lo sviluppo 5% per il mantenimento

di forza contrattile dell’attività elettrica

15% per il rilasciamento 20% per la manutenzione

molecolare(integrità cell.)

In condizioni di ISCHEMIA la cellula abolisce o

riduce la spesa necessaria per l’energia contrattile

i segni di cavit
I segni di cavità
  • Sono tardivi e poco sensibili(si manifestano nelle forme più gravi di disfunzione infartuale)
la funzione ventricolare sin in un numero
La funzione ventricolare sin. in un numero

Wall motion score index valore normale 1

1 normocinesia 1 segmento ipocinetico _17 = 1.07

2 ipocinesia 16

3 acinesia 4 segmenti acinetici 25 = 1.56

4 discinesia 16

Principali limiti :

Scarsa familiaritàper i cardiologi non ecocardiografisti

Mancanza di standardizzazione

sensibilit e specificit dell ecg per la diagnosi di ima
Sensibilità e specificità dell’ECG per la diagnosi di IMA

Studio MILIS (3697 pz Am J Cardiol.1983)

Sensibilità 81%

Specificità 68%

situazioni che possono rendere difficile la diagnosi ecgrafica di ima
Situazioni che possono rendere difficile la diagnosi ecgrafica di IMA
  • Sede posteriore Disturbi della conduzione i.v.

laterale alta Ritmo indotto da PM

posterolaterale IVS

WPW

Pericardite acuta

Embolia polmonare

sensibilit e specificit dell eco nella fase di esordio dell ima
Sensibilità e specificità dell’ECOnella fase di esordio dell’IMA
  • Sensibilità 92-100% per IMA transmurali
  • Sensibilità 80-85% per IMA non transmurali
  • Specificità 53-58%
  • Valore predittivo positivo 46%
  • Valore predittivo negativo 94%

Kaul Cirulation 1991

Visser Am j Cardiol 1990

potenzialit e limiti dell eco nell ima all esordio anche in caso di ecg non diagnostico
Potenzialità e limiti dell’Eco nell’IMA all’esordio anche in caso di ECG non diagnostico
  • Sensibilità +++
  • Specificità +
  • Valore predittivo negativo +++
  • Valore predittivo positivo +
  • Identificazione della sede +++
fattori che possono mascherare o simulare i segni eco di necrosi o ischemia
Fattori che possono mascherare o simulare i segni eco di necrosi o ischemia

stordimento ibernazione Freq.card.

Fibrosi FATTORI LOCALI FATTORI ESTRINSECI

Anomalie dell’attivazione Press.ventr.sin. Chirurgia card.

Elettrica:(BBS;WPW)

Sovraccarico di vol.dx

pz con bbs o ritmo indotto da pm
Pz con BBS o ritmo indotto da PM

L’Eco appare insostituibile per la diagnosi precoce specie per

le disinergie della punta o della parete inferolaterale

Maggiore cautela nella valutazione della cinetica settale

paz con sottoslivellamento anteriore st
Paz con sottoslivellamento anteriore ST
  • Sospettare la presenza di un IMA posteriore o inferoposteriore
  • Nell’identificazione dell’acinesia posteriore l’ECO ha una sensibilità superiore a quella della ventricolografia radioisotopica (91% versus 61%)
  • Quinones JACC 1984
pz con ima conclamato utilit dell eco
Pz con IMA conclamato : utilità dell’ECO
  • Sede ed estensione dell’area ischemica
  • L’Eco tende a sovrastimare l’area
  • Non sempre c’è corrispondenza tra sede ECG e sede anatomica dell’IMA (ciò vale soprattutto per IMA inf e post.)
  • La compromissione cinetica dell’apice cardiaco può associarsi a tutte le espressioni ecgrafiche di IMA (anteriori,inferiori,transettali e raramente anche laterali;
  • Frequente il coinvolgimento della cinetica dell’apice negli IMA ad evoluzione non Q(molto spesso l’apice costituisce l’unica sede infartuale non prevedibile col solo ECG)
l infarto miocardico destro
L’infarto miocardico destro
  • 25% degli IMA inferiori
  • Sindrome da bassa gittata in assenza di congestione polmonare
  • Forte rialzo degli enzimi sproporzionato rispetto alla modesta entità della lesione ecgrafica
  • PRIMA REGOLA : sapere dove cercare
infarto miocardico destro
Infarto miocardico destro

Setto paradosso dilatazione ventr. Dx

Riduzione dell’escursione sist.

del piano anulare tricuspidale

Curvatura sin. convessa del setto

interatriale

utilit dell eco nel monitoraggio del pz ricoverato per ima linee guida anmco sic 1998
Utilità dell’Eco nel monitoraggio del pz ricoverato per IMA :Linee guida ANMCO SIC(1998)
  • L’Eco all’esordio dell’IMA costituisce la base indispensabile per il monitoraggio successivo
  • In caso di nuova crisi dolorosa durante il ricovero per verificare l’eventuale estensione
  • Seguire le modificazioni morfofunzionali del ventricolo sin (diagnosi incruenta di avvenuta riperfusione,,di recupero o di deterioramento della funzione ventricolare)
  • Sicura utilità nella diagnostica delle temibili complicanze meccaniche

(rottura di setto,rottura di parete libera,dei m.papillari)che però insorgono raramente nelle prime ore essendo più frequenti dopo il terzo giorno

l eco al pronto soccorso
L’Eco al Pronto Soccorso
  • L’IMA si accompagna non raramente ad ECG normale all’esordio (1/3 dei casi)o ad anomalie aspecifiche o a condizioni che lo rendono ininterpretabile

La presenza di asinergia regionale Non è vero pero

precedentemente assente è sufficiente il contrario !!!

a porre diagnosi di ischemia o IMA

in atto

slide21
Pazienti con ECG diagnostico Pz con ECG non diagnostico

L’Eco può essere comunque utile per L’Eco consente di indiv. Pz con

rivelare controindicazioni alla trombolisi alterazioni della cinetica con positiv.

(5-9 %) tardiva dell’ECG( in buona percent.

(rottura parete libera o setto ,versamento sono monovasali)

pericardico di media entita) Pz senza alterazioni della cinetica

85% concordanza fra sede ECG ed ECO

15% discordanza (quasi sempre IMA inf.) Pz con disfunzione globale del VS

l eco al pronto soccorso difficolt
L’Eco al Pronto soccorso:difficoltà

La presenza di unaasinergia Limite di apparecchiature

region. non consente di distinguere

fra vecchi o recenti infarti,ischemia

transistoria,stordimento ,ibernazione

Limite culturale

l eco al pronto soccorso1
L’Eco al Pronto Soccorso
  • L’Eco eseguito per confermare o escludere l’IMA non di rado determina una svolta critica nell’iter decisionale

Versamento pericardico dissezione

aortica

embolia polmonare

slide24
Potenzialità diagnostiche dell’ecocardiografia in alcune manifestazioni cliniche confondibili con l’infarto miocardico acuto
  • Aneurisma dissecante dell’aorta +++
  • Embolia polmonare ++
  • Pericardite secca +
  • Tamponamento cardiaco +++
la dissezione aortica
La dissezione aortica
  • Può esordire con un quadro simil infartuale
  • Presenza del flap intimale
  • Dilatazione importante del vaso
  • Doppio lume
embolia polmonare
Embolia polmonare
  • Evento potenzialmente fatale con presentazione clinica spesso ambigua
  • L’Eco può fornire informazioni dirette : rilievo di trombi o emboli migranti in cavità dx e in polmonare.
  • L’Eco può fornire informazioni indirette:dilataz. del Vdx,movimento settale anomalo,rigurgito tricuspidale Specie nei casi più gravi(embolia massiva)in cui la diagnosi precoce può dare maggiore vantaggio l’Eco ha mostrato eccellenti potenzialità diagnostiche
pericardite acuta
Pericardite acuta
  • Spesso non presenta reperti ecocardiografici specifici
  • L’Eco serve piuttosto ad escludere la presenza di alterazioni della cinetica segmentaria
  • La diagnosi di pericardite non può basarsi su una minima soffusione pericardica (“scollamento”) presente in un’alta percentuiale di soggetti sani
  • L’utilità dell’Eco è soprattutto nel monitoraggio del pz
possibile algoritmo
Possibile algoritmo
  • Dolore toracico sospetto
  • Anamnesi,esame fisico ,ECG, enzimi
  • Ischemia o infarto non diagnostici
  • ECOCARDIOGRAMMA
  • Ricovero dissinergie
  • non dissinergie
  • osservazione protetta
  • Eco dobutamina

ECOCARDIOGRAMMA

decalogo
Decalogo
  • Il pz idelae è quello con probabilità intermedia di malattia coronarica
  • Il pz deve trovare una posizione confortevole e l’operatore non deve mostrare fretta o ansia
  • Seguire una metodologia standardizzata
  • Riservare la massima cura allo studio della contrattilità e all’ispessimento parietale
  • Archiviare le immagini ottenute in ogni proiezione
  • Limitare l’indagine doppler alle sole necessità diagnostiche
  • Evitare il calcolo dei volumi,gradienti e diametri se non strettamente necessari per la diagnosi immediata
  • Confrontare le conclusioni con quelle di un altro operatore anche a posteriori
  • Considerare tutte le possibili diagnosi differenziali