Guías de Práctica Clínica

1. Guías de Práctica Clínica Ramón E. Pogonza

2. Problemas de Calidad Asistencial • En la actualidad muchos problemas de calidad asistencial se relacionan con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas. • La discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre

3. Causa de las diferencias en la toma de decisiones sobre los pacientes • Incertidumbre: no existe buena evidencia. • Ignorancia: existe evidencia, pero se la desconoce. • Presiones externas: se conoce la evidencia, pero hay otras pautas. • Recursos: No se dispone del método o Tto. recomendado y se usa una alternativa. O hay disponibilidad elevada que induce su uso. • Preferencias del paciente Wennberg J, Cooper M (eds). The Darmouth atlas of health care. Chicago : American Hospital Association Press; 2008

4. Guías de práctica clínica (GPC) • “Directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos” García Gutiérrez FJ, Bravo Toledo R. “Guías de práctica clínica en Internet”. Aten Primaria 2001; 28: 74 - 79

5. ¿Por qué ahora? • La medicina pasó de fundamentarse en la experiencia y el juicio personal a la evidencia científica. • La continúa innovación biomédica. • Los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología informática • Incremento exponencial de la investigación clínica. • Es necesario ordenar la información con métodos consistentes que sinteticen la evidencia. • Resolver las situaciones de contradicción entre estudios. • El desarrollo de las revisiones sistemáticas. Clancy CM, Cronin K. Evidence-based Decision Making: Global Evidence, Local Decisions. Health Affairs 2005; 24: 151-162

6. Utilidad de las guías de práctica clínica (GPC) • “Es una de herramienta que permite organizar la mejor evidencia científica disponible (lo que está probado) para ser utilizada en la toma de decisiones clínicas.” • El método más eficiente para decidir la mejor actuación sanitaria puede ser la búsqueda de una GPC válida. García Gutiérrez FJ, Bravo Toledo R. “Guías de práctica clínica en Internet”. Aten Primaria 2001; 28: 74 - 79

7. ¿En base a qué se diseñan la GPC? No se corresponden a un único tipo de documento. De acuerdo a su fundamento científico puede estar: • Basadas en la opinión de expertos. • Basadas en el consenso. • Basadas en la evidencia. García Caballero M ed. Guías de práctica clínica en la asistencia médica diaria. Málaga: Universidad de Málaga; 2003. p 35-46

8. Validez de las GPC: • Tienen mayor validez: • Basadas en revisiones sistemáticas, • Avaladas por centros o grupos de prestigio • Detallan la relación entre las recomendaciones y el nivel de evidencia científica disponible.

9. GPC basadas en la evidencia. a) Identificación y composición del panel de expertos que las elabora. b) Protocolización del sistema de identificación, recogida y evaluación crítica de las publicaciones analizadas. c) Formulación individualizada sobre el nivel de evidencia que sustenta cada recomendación por separado.

10. Definición de la OIM de GPC • Las GPC son declaraciones que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas. IOM (Institute of Medicine). 2011. Clinical Practice Guidelines We CanTrust. Washington, DC: The National Academies Press

11. Beneficios de las GPC • Mejorar los resultados de salud: • Promueven actuaciones adecuadas • Disminuyen la variabilidad no justificada en la selección de tratamientos. • Ofrecen directrices basadas en los mejores resultados de la investigación biomédica • Ofrecen referencias con los que contrastar sus actuaciones.

12. Beneficios de las GPC • Herramienta para planificadores y gestores sanitarios: • Mejorar la eficiencia de los recursos • Controlar los costes manteniendo la calidad asistencial.

13. Éxito de las GPC: • depende del: • contexto clínico, social y sanitario, • el sistema de elaboración, • las formas de difusión • y el método para desarrollarla.

14. ¿Dónde se encuentran las GPC? • Difusión restringida como literatura no publicada • Publicación en formato resumido en revistas médicas de las sociedades. • No indexadas en las bases de datos

15. ¿Dónde se encuentran las GPC? • Sin mecanismos ágiles de búsqueda bibliográfica. • Por ejemplo, en MEDLINE pueden haberse clasificado indistintamente bajo alguna de las siguientes palabras clave o MeSH: Guidelines, Consensus, Practice guidelines, Consensus development conference. • Recientemente «practice guideline».

16. ¿Dónde se encuentran las GPC? • ¡En Internet! • El sistema más adecuado y rentable para • Difundirlas • Localizarlas • Obtenerlas. • Facilidad de publicación de documentos • Utilidad de los buscadores

17. Centros que elaboran GPC: • HSTAT (USA) http://text.nlm.nih.gov/ • NZGG (N.Zelanda) http://www.nzgg.org.nz • SIGN (Escocia) http://www.sign.ac.uk • SIGNet (Escocia) http://www.rcgp-signet.co.uk

18. Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT) • http://text.nlm.nih.gov/ • División de tecnologías de la información del Lister Hill Center, del National Library of Medicine's [NLM] • Coordinado por el National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology (NICHSR) • Objetivo: diseminación de resultados de investigación en servicios sanitarios.

19. HSTAT: open access. • Guías de práctica clínica • Guías de referencia rápida para clínicos • Informes de evidencia y evaluación de tecnologías sanitarias de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) • Conferencias de consenso e informes de evaluación tecnológica de los National Institutes of Health [NIH]) • Protocolos de investigación del NIH Warren G. Magnuson Clinical Center; • Documentos de referencia en HIV/AIDS Treatment Information Service ATIS • Protocolos de tratamiento en salud mental y abuso de sustancias del Substance Abuse and Mental Health Services Administration y del Center for Substance Abuse Treatment (SAMHSA/CSAT) • Guía de actividades preventivas (Preventive Services Task Force Guide to Clinical Preventive Services) del Public Health Service (PHS).

20. New Zealand Guidelines Group (NZGG) http://www.nzgg.org.nz • Centro cooperativo del National Health Committee (NHC) de NZ • Centro organizador de conferencias sobre GPC (1997 y1999) • Contiene guías propias, divididas por especialidades y catalogadas : • basadas en el consenso, • basadas en la evidencia y • GPC «explícitas» basadas en la evidencia • Las GPC que son restringidas, pueden pedirse.

21. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia) http://www.sign.ac.uk • Sede en el Royal College of Physicians de Edimburgo • Red de clínicos y profesionales sanitarios: • colegios de médicos UK • colegios de enfermería, • colegios de farmacia, • colegios de odontología y de profesiones afines. • La Asociación de Consejos de Salud de Escocia (Scottish Association of Health Councils), representa a los pacientes

22. SIGN http://www.sign.ac.uk • GPC disponibles a texto completo y como guías de referencia rápida. • Criterios de selección de las GPC basados en: • la prevalencia de la enfermedad • la evidencia de variabilidad de la práctica clínica • la mejora potencial de los resultados en salud. • Elaboración a partir de revisiones sistemáticas de la literatura • grupos multidisciplinarios • de todas las especialidades relacionadas • refiere el grado de evidencia científica de cada recomendación. • cada recomendación se actualiza periódicamente (en principio cada 2 años).

23. SIGNet (Escocia) • del Colegio de Médicos Generales (RCGP) de Escocia • orientada a atención primaria (AP) • información sobre las GPC del SIGN • ayuda a la implantación y uso.

24. Centros de almacenamiento y búsqueda (clearinghouses) : • NCG (National Guideline Clearinghouse) • CMA Infobase (Canadá) • Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA) • Institute for Clinical Systems Improvement • ACP-ASIM Guidelines Web site

25. Centros de almacenamiento de GPC clearinghouses • National Guideline Clearinghouse (NGC) (USA) http://www.guidelines.gov • base de datos de guías de práctica clínica (más de 1.000) • avalados por: • Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) • American Medical Association (AMA) • American Association of Health Plans (AAHP). • Solo localiza, evalúa y difunde.

26. NGC (USA) http://www.guidelines.gov • resúmenes estructurados de las guías y del proceso de elaboración; • permite comparar las cualidades de 2 o más guías en una misma pantalla • síntesis de guías sobre un tema, señalando acuerdos y diferencias • enlaces a las GPC disponibles y/o información para pedirlas • foro electrónico • selección bibliográfica sobre metodología, elaboración, evaluación, diseminación e implementación de GPC.

27. CMA Infobase (Canadá) http://www.cma.ca/cpgs/index.htm • Canadian Medical Association (CMA) • Densa trayectoria abriendo surco • Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines, • Implementing Clinical Practice Guidelines: A Handbook for Practitioners, Canadian Task Force on Preventive Health Care-Methodology

28. CMA Infobase (Canadá) http://www.cma.ca/cpgs/index.htm • Densa trayectoria abriendo surco • Organización en 1994, del taller «Guidelines 1994 Workshop» articles • Acceso a miles de GPC en inglés y/o francés. • Primer centro en facilitar acceso gratuito a GPC a través de Internet • Guías elaboradas o avaladas en Canadá por organizaciones médicas, sociedades profesionales, etc.

29. Primary Care Clinical Practice Guidelines (USA) http://www.medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/index.html • Facultad de Medicina de la Universidad de San Francisco (California), • Contiene GPC y otros documentos válidos, para AP • Agrupadas e indexadas por temas clínicos y por organizaciones que las patrocinan. • «Top diagnoses»

30. Otros sitios para localizar GPC • Tripdatabase: Base de datos para MBE y GPC. http://www.tripdatabase.com • Institute for Clinical Systems Improvement http://www.icsi.org/about.htm • ACP-ASIM del American College of Physicians http://www.acponline.org/sci-policy/guidelines/index.html • American Academy of Family Physicians. http://www.aafp.com/

31. Otros sitios para localizar GPC • MEDLINEplus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ • Google Scholar • http:// scholar.google.com • ¡Google! http://www.google.com

32. Centros metodológicos de GPC: • Unidad de Investigación del St. George's Hospital Medical School (Londres, UK) http://www.sghms.ac.uk/phs/hceu/form.htm • Proyectos de investigación para crear medios de evaluación de GPC. Estan financiados por la UE • Appraisal Instrument for Clinical Guidelines: cuestionario para valorar el rigor en el desarrollo, contexto y contenido, y aplicabilidad de las guías. • AGREE: perfeccionando el anterior .

33. En España: • Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/gangina.htm • Guía Salud, patrocinada por el Gobierno de Aragón http://www.guiasalud.es

34. En España: • Sociedad Española de Cardiología http://www.secardiologia.es/ • Fisterra http://www.fisterra.com • R. Bravo de Toledo http://infodoctor.org/rafabravo • Franscisco Medrano http://www.geocities.com/fmedrano.geo/GPC.htm

35. En España: • Unidad de Investigación del Hospital General Yagüe

36. Evaluación de guías Clínicas Instrumento AGREE

37. Invasión de documentos que se denominan GPC • Existen múltiples iniciativas (Agencias, gobiernos, sociedades científicas, industria farmacéutica, etc.) que elaboran GPC. • Se denominan como "guías" a protocolos internos de actuación de unidades asistenciales. • Muchos documentos que pueden considerarse GPC, tiene escasa fundamentación en la evidencia científica, bibliografía pobre o están desactualizados. • Existen GPC de todo tipo con repeticiones e inconsistencias entre las mismas. Navarro Puerto MA, et al. Las guías que nos guían ¿son fiables? Rev Clin Esp. 2005 ;205(11):533-40

38. Instrumento AGREE • Appraisal of • Guidelines • Research and • Evaluation

39. Instrumento AGREE • Instrumento desarrollado en colaboración por OMS y países de la Eurozona para: • Evaluar la calidad de los métodos utilizados para realizar una guía de práctica clínica. • Evaluar la calidad de la recomendación. • Evaluar la validez interna y externa de las guías. • No determina el impacto que pueda tener el la población blanco.

40. Intrumento AGREE • Puede ser aplicado a: • Nuevas guías • Guías viejas ya formuladas • Actualizaciones de viejas guías Guías generales o específicas de patologías o tecnología sanitaria.

41. Instrumento AGREE • Puede ser utilizado por: • Personas en gestión de salud • Expertos que realizan guías • Profesionales asistenciales de la salud • Docentes

42. Intrumento AGREE. Utilización • 23 items a ser evaluados, divididos en seis dominios principales. • Objetivos y propósitos (items 1 a 3) • Representantes involucrados (items 4 a 7) • Rigurosidad en el desarrollo (items 8 a14) • Claridad y presentación (items 15 a 18) • Aplicabilidad (items 19 a 21) • Independencia de edición (items 22 y 23)

43. Instrumento AGREE. Utilización • Cada items se califica desde 1 hasta 4 según: • 4: fuertemente de acuerdo • 3: De acuerdo • 2: En desacuerdo • 1: Fuertemente en desacuerdo • Cada dominio se evalúa por separado y al menos por dos evaluadores diferentes.

44. Instrumento AGREE. Utilización

45. Instrumento AGREE. Utilización • Dominio 1. Objetivos y propósitos. Evalúa la claridad con que están explicitados la pregunta principal y la población blanco. • Item 1. el objetivo de la guía esta claramente descrito. (puntuación 1 a 4) • Item 2. La pregunta clínica tratada por esta guía esta claramente descrita ( 1 a 4) • Item 3. el paciente blanco esta especificamente descrito (1 a 4)

46. Instrumento AGREE. Utilización • Dominio 2.Representantes involucrados. Evalúa la inclusión de diferentes actores en el tema. • Item 4. El desarrollo de la guía incluye representantes de todos los grupos relevantes de profesionales (1 a 4) • Item 5. La perspectiva y preferencias de los pacientes fueron consideradas (1 a 4) • Item 6. Los usuarios de la guía están claramente definidos ( 1 a 4). • Item 7. La guía fue testeada entre los esperables usuarios (1 a 4).

47. Instrumento AGREE. Utilización • Dominio 3. Rigurosidad en el desarrollo. • Item 8. Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar la evidencia ( 1 a 4). • Item 9. El criterio para la selección de la evidencia esta claramente descrito (1 a 4). • Item 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos (1 a 4). • Item 11. Los beneficios en salud, efectos adversos y riesgos han sido considerados al formular las recomendaciones (1 a 4).

48. Instrumento AGREE. Utilización • Item 12. Existe un lazo explícito entre las recomendaciones y la evidencia que las sustenta (1 a 4). • Item 13. La guía ha sido revisada por expertos externos a la publicación (1 a 4). • Item 14. Se determina un procedimiento para la actualización de la guía (1 a 4).

49. Instrumento AGREE. Utilización • Dominio 4. Claridad y presentación • Item 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas (1 a 4). • Item 16. Las diferentes opciones para el manejo de la condición están claramente expuestas (1 a 4). • Item 17. Las principales recomendaciones son claramente identificables (1 a 4). • Item 18. La guía esta sustentada con herramientas para su aplicación (1 a 4).

50. Instrumento AGREE. Utilización • Dominio 5. Aplicabilidad. • Item 19. Las potenciales barreras para la organización de la aplicación de las recomendaciones han sido discutidas (1 a 4). • Item 20. Los costos potenciales para la implementación de las recomendaciones han sido consideradas (1 a 4). • Item 21. En la guía se mencionan puntos claves para el monitoreo y/ auditoría de la aplicación.