FORMATION REFERENTS HYGIENE HOSPITALIERE

1. FORMATION REFERENTS HYGIENE HOSPITALIERE Dr C .OUDIN – CRF YLANG-YLANG- CHD F.GUYON Épidémies ou cas groupés d’infection nosocomiales

2. Épidémie d’IN : définition (CTIN 1999) • « Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement. Le concept d’épidémie ne repose donc pas sur des critères microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques. »

3. Épidémie d’IN : exemples • Épidémies de colonisations digestives à enterococcusfaecium résistant à la vancomycine au CHU de Nancy – 2005- 130 cas • Épidémies d’infection à clostridium difficile(ICD) dans le Nord- Pas de Calais- fin 2006- 40 établissements- 400 cas • Cas groupés d’infections cutanées graves à mycobactéries après traitement par mésothérapie – oct 2006 à janv.2007- 16 cas dont 12 certains. • Cas groupés d’ISO au bloc cardiaque – épidémie multigerme- CHRU de Lille- 13 cas

4. Quelle conduite face à une suspicion d’épidémie • 1- Le préalable :un système d’alerte performant Qui donne l’alerte? Tout personnel , paramédical , médical , laboratoire . • 2- l’investigation de l’épidémie

5. Etapes de l’investigation (1) • Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) • Définition et recherche active des cas, confirmation de l’épidémie, description de l’épidémie temps/lieu/personnes • Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • ± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques • Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

6. Etapes de l’investigation (2) • Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information • Etape 5 : Evaluation des mesures prises • Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément

7. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description de l’épidémie • T : temps (chronologie  courbe épidémique) • L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques • P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

8. Description temporo-spatiale de l’épidémie: T • Affirmer le caractère nosocomial de l’infection • Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou qui n’auraient pas été signalés – autres sources de données • Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur • Collecter dans le même temps: • Informations démographiques • Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… • Déterminer la taille de la population dénominateur Taux d’attaque

9. Tableau synoptique des cas • Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique • Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas 9

10. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description temporo-spatiale de l’épidémie: L • Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement  Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

11. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Répartition spatiale des cas 11

12. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P • Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause • Questionnaire standardisé • Caractéristiques générales (1) • Numéro d’identification, âge, sexe • Date d’admission, date de l’infection (durée d’exposition) • Evolution, date de décès si nécessaire • Provenance d’un autre hôpital ou service • Motif principal d’hospitalisation • Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)

13. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie • Taux d'incidence • Caractéristiques de temps • Caractéristiques de lieu • Caractéristiques de personnes • Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

14. Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission • Allure de la courbe épidémique • Données de la littérature sur l’infection en cause • Adaptation des premières mesures de prévention

15. - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) • Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) • Transmission croisée • Mesures d’isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination • Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » • Notion de « cohorting » • Personnel dédié, sectorisation temporaire • Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?

16. Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques • Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée • Epidémiologistes • Hygiénistes • Microbiologistes • Recherche des cas additionnels • Enquête épidémiologique analytique • Enquête de pratiques • Enquête microbiologique

17. Procédure de rappel patients • Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle • Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie • Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel • Coût/bénéfice ? • Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

18. ETAPES DE L’INFORMATION (1) • Constitution d’une cellule de crise • Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires • Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, ingénieur, intervenant extérieur: CCLIN, INVS, DDASS…), un responsable de la communication, un psychologue)

19. ETAPES DE L’INFORMATION (2) • Méthodologie d’information patient: Confidentialité • Base de données patient Liste des patients à rappeler, à partir des dossiers médicaux • Le courrier d’information Précis, compréhensible, le moins anxiogène possible, avec n° tel pour renseignement, +/- ordonnances pour tests sérologiques • Prise en charge des coûts • Organisation de l’accueil téléphonique Numéro dédié, une fiche de contact par appel Second numéro: médecin pour info plus spécifique +/- site Internet • Accueil des patients Circuit spécifique: accueil, fléchage, local, interlocuteur médical

20. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Mesures préventives plus spécifiques • A définir au terme de l’investigation • Eradication de la source • Modification des procédures à risque • Immunisation des patients et/ou du personnel • Adaptation des équipements et des locaux • Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive d’un service ou d’une unité de soins • Sensibilisation du personnel • Organisation de la gestion du risque au niveau de l’établissement

21. Problème du dépistage • Le dépistage des porteurs et la décolonisation des porteurs dans un contexte épidémique doivent être réalisés dans un cadre strictement défini par le CLIN. • Dépistage des patients (information du patient) • Dépistage du personnel ( concertation médecine du travail – CLIN – accord de la Direction de l’établissement- information du personnel)

22. Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information • Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation • Importance des notes d’étapes • Objectifs • Référence • Document médico-légal • Document pédagogique • Publication scientifique

23. - Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information - Rétro-information • Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience • Qu’est-il arrivé ? • Comment l’événement est-il survenu ? • Quelles étaient les causes ? • Quelles actions ont été proposées ? • Comment l’information a été partagée ? • Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

24. Etape 5 : Evaluation des mesures prises • Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois • Vérifier l’arrêt de l’épidémie • Détecter précocement une récidive • Evaluation des procédures mise en œuvre • Audit(s)

25. Mesures administratives (1) • Signalement externe* • DDASS ou DDRASS qui transmet le signalement à l ’InVS • CCLIN • Après avis du praticien hygiéniste • IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales * loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004

26. Mesures administratives (2) • Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…) • Information des personnes • Circulaire n°21 du 22/01/2004 • Dans 4 situations • A l’entrée dans l’établissement, systématiquement • En fonction du niveau de risque des soins délivrés • Lors de l’acquisition d’une infection nosocomiale • Lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux

27. FIN DE L’EPIDEMIE ! • MERCI de votre attention