Enfermedad de Addison Síndrome pluriglandular autoinmune Hiperplasia adrenal congénita

1. Enfermedad de Addison Síndrome pluriglandular autoinmune Hiperplasia adrenal congénita

2. ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL • PRIMARIA: ENFERMEDAD DE ADDISON • a) .- Lesión de la glándula por: • - Infección: TBC, Meningococo (W -F), Hongos • - Autoinmune o idiopática • - Cirugía. • - Metástasis (Ca broncógeno). • - Hemorragia (tratamiento con heparina). • - Metabólicas (hemocromatosis, amiloidosis) • b).- Alteración en la síntesis de cortisol: - Hiperplasia adrenal congénita. - Tratamiento con inhibidores (Metopirona) • c).- Otros alteraciones congénitas: • - Aplasia o hipoplasia adrenal. • - Adrenoleucodistrofia. • - Falta de respuesta adrenal a ACTH

3. ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL • SECUNDARIA (falta ACTH) • a).- Alteración hipotálamo hipofisaria: • - Adenoma hipofisario no productor (compresión). • - Hipofisectomía. • - Déficit aislado de ACTH • b) Retirada brusca del tratamiento prolongado con • corticoide • Insuficiencia adrenal relacionada con enfermedad • aguda principalmente shock septico o distres • respiratorio. Causa poco clara. Es reversible. • Estos pacientes se benefician del tratamiento con • corticoides iv /200-300 mg/día iv)

4. ENFERMEDAD DE ADDISON • La etiología autoinmune es la causa mas frecuente de • insuficiencia adrenal en occidente (80%) • (globalmente en el mundo es más frecuente por TBC) • - La favorece el haplotipo DRB1, DQA, DQB1 • Hay Acs contra la enzima 21 hidroxilasa en el 60-76% • de los pacientes. (¿es el Ag responsable ?) • - Destrucción de la glándula por linfocitos T citotoxicos • Es frecuente la presencia de otros Acs (tiroideos, contra • la célula β pancreática, contra el factor intrínseco, ovarios) • - Puede presentarse aislado o como parte de la enfermedad • pluriglandular autoinmune • - Se asocia con frecuencia (Acs contra melanocitos)

5. CLINICA DEL ADDISON • Se presenta de manera insidiosa y según la intensidad del déficit • a)Presentación aguda (crisis addisoniana) • Por enfermedad intercurrente : Hipotensión, incluso shock hiponatremia, • vómitos, dolor abdominal, diarrea ( • b) Larga evolución • - Hipotensión , avidez por la sal • Pigmentación de las mucosas (boca y encías) y de la piel • (zonas de roce y expuestas, pliegues, heridas). No en la 2ª • - Astenia que aumenta con el ejercicio. • - Anorexia con pérdida de peso • - Impotencia, amenorrea. • - Caida del vello axilar y púbico • - Puede haber neuropatía: Calambres, paresia, paraplejia • o cuadriplejia fláccida. • - Hipoglucemias de ayuno

6. PIGMENTACIÓN

7. VITILIGO

8. Enfermedad de Addison Pigmentación antes y después del tratamiento

9. DIAGNOSTICO - Laboratorio: Hiponatremia con hiperpotasemia. Con frecuencia hipoglucemia o hipocalcemia (10%) - Determinaciones hormonales basales: - Cortisol plasmático inferior a 10 µg/dl si el déficit es completo, entre 10 y 20 si es parcial. - Cortisoluria inferior a 60 mg/24 hs. - ACTH alto en el primario y bajo en el secundario

10. DIAGNOSTICO Pruebas funcionales Estimulo corto con ACTH (synacthen 250 μg im o iv). Determinar cortisol a los 0 y 30 minutos) Addison primario - Parcial: Cortisol sube 15 a 20 µg/dl (normal más de 20) - Completo: respuesta inferior a 10 µg/dl Estimulo prolongado con Sinacthen (depot o infusión 24-48 hs) - Primario: Cortisol sube > 36 μg/dl a las 4 hs y se mantiene - Secundario: Cortisol sube mas tarde Test de Insulina exógena (0.1 u/kg de insulina determinando cortisol a los 0,30,60,90 y 120 minutos: - Primario: Sube ACTH pero cortisol no - Secundario: No sube ni ACTH ni cortisol Si el tratamiento ha de ser urgente, puede darse 10 mgrs de dexa o 20 mgrs de prednisona antes de hacer el test de ACTH

11. Tratamiento • A) Crisis Addisoniana: • - Reposición hidroelectrolítica: Suero salino (con glucosa) • 1 litro en la primera hora y completar hasta 6 litros en 24 hs. • - Corticoides: Bolus iv de 100 mgrs de hidrocortisona (actocortina) • y luego 10 mgrs/hora o 300 mgrs/día en perfusión. Profilaxis en • cirugía: 300 mgrs en el 1 día y luego reducir la dosis 50% • diariamente hasta llegar a la dosis de mantenimiento. Si la T/A • no sube puede necesitar trasfusión o simpaticomiméticos • - Tratar el factor desencadenante (antibióticos etc). • B) Mantenimiento: • Hidrocortisona 20-30 mgrs/día ( 2/3 en desayuno y 1/3 en merienda). • Hoy se considera preferible una dosis menor (15 – 25 mg/día) • repartida en tres tomas (difícil de conseguir por la posología) • En niños: 20 mg/m2 / día. • En caso de enfermedad concomitante duplicar la dosis • Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mgr /día si persiste la hiperpotasemia o la • hipotensión a pesar de la hidrocortisona. • - Tuberculostáticos si hay sospecha de TBC • Otras medidas: Dieta rica en sal

12. SINDROME PLURIGLANDULAR AUTOINMUNE Producida por anticuerpos múltiples Asociación familiar. Más frecuente en mujeres Tipo 1: Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Moniliasis mucocutánea. Otras lesiones: Anemia perniciosa Hepatitis crónica activa Tipo 2: Enfermedad de Addison Tiroiditis de Hashimoto. Insuficiencia gonadal, Diabetes mellitus tipo 1 Enfermedad de Graves

13. Hiperplasia adrenal congénita Concepto: Defecto enzimático (autosómico recesivo) en la síntesis de cortisol, con elevación de ACTH, aumento de la glándula, y elevación de los metabolitos previos al defecto enzimático. Fisiopatología Según el déficit puede haber: a) Exceso de andrógenos: - Produce en el hombre macrogenitosomía o pubertad precoz. - En la mujer puede producir: - Pseudohermafroditismo femenino (puede ir desde una clitoromegalia a seno urogenital o hipospadias). - Virilismo: Con o sin clitoromegalia - Hirsutismo (en heterozigotos o formas no clásicas) b) Defecto de andrógenos: Pseudohermafroditismo masculino (por ejemplo en el déficit de 17 hidroxilasa) c) Defecto de mineralocorticoides: Crisis adrenal a las dos semanas con shock y muerte (defecto completo de 21 hidroxilasa) d) Exceso de mineralocorticoides: Hipertensión

14. Síntesis de esteroides adrenales Colesterol (1) (3) Pregnenolona 17 OH Pregnenolona (4) (2) DOCA Progesterona Dehidroepiandrosterona (5) (3) Corticosterona 17 OH P Androstenediona Etiocolanolona (6) (4) Aldosterona 11 deosicortisolTestosterona (5) Cortisol Estrona Estradiol Androsterona Estriol 1).- 20/22 desmolasa 2).- 3  hidroxiesteroide deshidrogenasa 3).- 17  hidroxilasa 4).- 21  hidroxilasa 5).- 11  hidroxilasa 6).- 18 hidroxilasa

15. Déficit de 21 hidroxilasa Alteración del gen P 450 c21 Clínica: - Forma clásica: Crisis adrenal (pierde sal), shock. Pseudohermafroditismo femenino y adrenarquia precoz en varones. - Forma virilizante en la mujer. Pubertad precoz con azoospermia en el hombre. - Forma no clásica: Adrenarquia precoz, alteración menstrual, infertilidad, hirsutismo, acné. - Puede presentarse sólo como hirsutismo tras la pubertad en la mujer Diagnóstico (extracción con suero) - Elevación de 17OHP basal con hiperrespuesta tras ACTH - Elevación de ACTH - Determinar la mutación y hacer estudio familiar. Consejo genético Tratamiento: - Hidrocortisona (16 mg/m2/24hs) o prednisona 2.5 y 5 mg mañana y noche o dexametasona (0.25 a 0.5 mg nocturnos). - Fludrocortisona (0.1 mg/día) si persiste elevación de potasio o hipotensión

16. Déficit de 11  hidroxilasa Hay elevación de DOCA y andrógenos Clínica: Forma clásica: Pseudohermafroditismo femenino, virilización postnatal, hipertensión. Forma no clásica: adrenarquia precoz, hirsutismo, infertilidad, alteraciones menstruales, acné Diagnóstico: Elevación de 11 deoxicortisol y DOCA basal o tras ACTH Elevación basal de ACTH. Hipopotasemia. Tratamiento: Igual que el déficit de 21 hidroxilasa