1 / 66

ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES

ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES. du concept à la clinique en chirurgie O.R.L. Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur Médecine de la Douleur – Médecine Palliative Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences. Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT.

ura
Download Presentation

ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES du concept à la clinique en chirurgie O.R.L. Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur Médecine de la Douleur – Médecine Palliative Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences

  2. Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT POURQUOI ET COMMENT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE TECHNIQUEMENT REUSSIE PEUT - ELLE ABOUTIR A UN MAUVAIS RESULTAT FONCTIONNEL ? ET/OU à un INCONFORT MAJEUR POUR LE PATIENT ? COMMENT OBTENIR QU'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE REUSSIE DEBOUCHE SUR DES SUITES SIMPLES ET ABOUTISSE A UN BON RESULTAT FONCTIONNEL ?

  3. Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT 1. en réduisant les conséquences délétères de la chirurgie 2. en prévenant la survenue de complications - chirurgicales - non chirurgicales L'ANALGESIE PERIOPERATOIRE MODIFIE- T-ELLE LES CONSEQUENCES ET PREVIENT - ELLE LES COMPLICATIONS ?

  4. Gr. I Gr. II p Mortalité 0 4 0.04 Morbidité - défaillance CV 4 13 0.007 - défaillance resp. 3 8 NS - défaillance rénale 1 3 NS - défaillance hépatique 1 2 NS - défaillance pancréat. 0 0 NS - infections sévères 2 10 0.007 Réinterventions 1 3 NS Taux complications 9 / 28 19 / 25 0.002 Réhabilitation postopératoireLE PIONNIER Gr.I : APD per / postopératoire et Gr.II : AG + analgésie postop. / voie générale CHIRURGIE ABDOMINALE LOURDE Morbidité et mortalité postopératoires chez 53 opérés "à haut risque" Yeager et al Anesthesiology 1987

  5. AG + opiacés APD per et post p Durée IT (h) 81.8 ± 18.6 7.1 ± 1.7 < 0.005 Séjour USI (jours) 5.7 ± 9.3 2.5 ± 1.8 NS Séjour hôpital (jours) 15.8 ± 12.3 11.4 ± 4.6 NS Coût hopital ($) 20380 ± 20343 11218 ± 5738 0.02 Mortalité 4 / 25 0 / 28 0.04 Morbidité 19 / 25 9 / 28 0.02 Réhabilitation postopératoire LE PIONNIER Yeager et al Anesthesiology 1987

  6. Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17 Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Le concept… Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT Contrôler la physiologie postopératoire Réduire la morbidité péri-opératoire Améliorer l’évolution fonctionnelle postopératoire Réduire la durée de séjour…

  7. effets délétères prise en charge pathologies concom. morbidité PO stabilisation + préparation dénutrition / malnutrition cpl infectieuses nutrition préopératoire prolonge hospitalisation alcoolisme morbidité PO abstinence ? administration alcool ? Facteurs préopératoires Réhabilitation postopératoire

  8. effets délétères prise en charge aggression chirurgicale hypercatabolisme chirurgie peu invasive (coelio) immuno-suppression BLOCS LR dysfonctionnements org. ANALGESIE +++ pertes caloriques conséquences chir. au réchauffement externe réchauffement et réduction déperdition Facteurs peropératoires Réhabilitation postopératoire

  9. effets délétères prise en charge douleur morbidité PO blocs loco-régionaux dysfonctionnements org. ANALGESIE multimodale +++ retard mobilisation Analgésie dynamique nausées / iléus retard alimentation orale ANALGESIE catabolisme accru ALR / AINS >>> opiacés troubles du sommeil augmente stress, fatigue ANALGESIE et hypoxémie environnement Facteurs postopératoires Réhabilitation postopératoire

  10. effets délétères prise en charge catabolisme morbidité PO, fatigue blocs LR. mobilisation. amyotrophie efficacité RRF ANALGESIE multimodale +++ retarde mobilisation Analgésie dynamique immobilisation complications décubitus ANALGESIE dynamique fatigue. amyotrophie. mobilisation. drains. sondes. augmente stress, ileus revoir traditions cpl infectieuses environnement Facteurs postopératoires Réhabilitation postopératoire

  11. Réhabilitation postopératoire adapté de Kehlet Br J Anaesth 1997 Contrôler la physiologie postopératoire information préopératoire mobilisation précoce alimentation entérale ANALGESIE Rééeducation Morbidité réduite Récupération plus rapide

  12. Peu de travaux en chirurgie O.R.L. Mais le concept a fait la preuve de son efficacité ailleurs…  En chirurgie viscérale… En pratique… Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT

  13. En pratique, pour quels résultats ? Réhabilitation postopératoire

  14. En pratique, pour quels résultats ? Réhabilitation postopératoire Le programme de réhabilitation multimodale permet de prévenir : - l’accroissement du catabolisme protidique, - l’altération des paramètres ventilatoires et de l’oxygénation, - l’altération de la réponse cardiovasculaire à l’effort, - l’iléus postopératoire, après laparotomie pour chirurgie colique (médiane vs Pfannenstiel). Et permet de réduire la durée d’hospitalisation : 2 versus 12 jours

  15. En pratique… Réhabilitation postopératoireLE CONCEPT Les aspects chirurgicaux L’analgésie périopératoire Le choix du mode d'analgésie peut influencer le résultat  AINS, anesthésie locorégionale, infiltrations… Les aspects médico-économiques Les douleurs chronicisées

  16. Stress chirurgical Douleur Dysfonction d’organe Nausées, vomissements / iléus Hypoxémie Troubles du sommeil, fatigue Immobilisation Jeûne Drainages, sondes Restrictions En pratique… Plusieurs facteurs contribuent à la morbidité postopératoire Wilmore Br Med J 2001 Conséquence : Retard de récupération Comment assurer une récupération rapide des fonctions altérées par l’intervention ?

  17. Traumatisme opératoire réaction de l’organisme  perturbation homéostasie = stress chirurgical » Kehlet Br J Anaesth 1997; 78: 606-17 Transmission du message douloureux = facteur principal de déclenchement de la réaction de stress Réponse neuro-endocriniennes (adrénergique) : Complications vitales (cardiaques, respiratoires,...) Complications fonctionnelles : tous les systèmes de l’organisme potentiellement tous les opérés Les aspects chirurgicaux

  18. Indication chirurgicale Douleur postopératoire Drainages, lames SNG Reprise alimentaire Alitement Les aspects chirurgicaux L ’opéré est un otage

  19. L ’ indication opératoire doit :  prendre en compteles conséquences fonctionnelles  pour définir une réhabilitation précoce  évaluer le rapport risque/bénéfice de l’intervention Les aspects chirurgicaux Limiter les indications abusives

  20. Les aspects chirurgicaux Discuter les indications * Selon l’âge : chirurgie carcinologique laryngectomies, pharyngectomies, résections mandibulaires…  Chirurgie reconstructrice simultanée (lambeau grand pectoral) préférable à chirurgie en 2 temps en terme de morbidité chez les sujets âgés multitarés Castelli et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2001 * Selon les capacités du patient : chirurgie carcinologique i.e  soins de trachéostomie et éducation des patients Wright & vanDahm Clin Chest Med 2003 Rudy & McCullagh ORL Head Neck Nurs 2001 * Selon le terrain et l’espérance de vie : chirurgie carcinologique Allal et al Head Neck 2003

  21. respect de l ’innervation délicatesse gestes, décollement limités environnement et information modalités de fermeture (agrafes, fils résorbables ou non, surjet intradermique) infiltrations des incisions instillation des sites opératoires Les aspects chirurgicaux Kehlet Ann Chir 2000

  22. Les aspects chirurgicaux Équilibre précaire Soins simplifiés Exigences techniques Réhabilitation précoce Geste parfois invasif

  23. Analgésie multimodale postopératoire Chirurgie à fort potentiel inflammatoire  A.I.N.S. Intérêt des nouveaux agents anti-cox2 moindre iatrogénie gastroduodénale sans interférences / hémostase * injectables : parecoxib (Dynastat®) * voies orales : celecoxib (Celebrex®)  A.L. : infiltration sites opératoires et incisions

  24. Analgésie multimodale postopératoire Analgésiques non-morphiniques * Aspinall & Mayor Paediatr Anaesth 2001 : kétamine 0, 25 mg/kg à l’induction réduit scores douleurs et consommation analgésique postopératoires Analgésiques morphiniques * Van den Berg Acta Anaesthesiol Scand 1999 et Chew et al Singapore Med J 2003 : tramadol pré et per op >> morphine après amygdalectomie réduit scores douleurs et consommation analgésique per et postopératoires moindre incidence nausées et vomissements avec tramadol vs. morphine

  25. Analgésie multimodale postopératoire AINS traditionnels • diclofenac (100 mg) et amygdalectomie : Nordbladh et al Clin Otolaryngol 1991 •  administration pré ET postopératoire >>> postopératoire seule • diclofenac (1 mg/kg) et amygdalectomie : Oztekin et al Paediatr Anaesth 2002 •  administration pré réduit consommation analgésique postopératoire • kétoprofène n’a pas d’effet analgésique préventif / amygdalectomie • Kokki & Salonen Paediatr Anaesth 2002 • ibuprofène = ibuprofène-paracétamol >> paracétamol après amygdalectomie • Viitanen et al Br J Anaesth 2003

  26. Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21

  27. Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21

  28. Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 * Issioui et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) de l’association celecoxib/paracetamol Inefficacité de l’un ou l’autre agent seul * Issioui et al Anesthesiology 2002 : chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) de l’association rofecoxib/paracetamol le paracetamol n’apporte pas de bénéfice supplémentaire * Turan et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) du celecoxib seul * Watcha et al Anesth Analg 2002 : 240 patients chirurgie ORL celecoxib >> rofecoxib

  29. Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 AINS et saignement PGI2 TXA2 Hémorragie Réduction du risque hémorragique péri-opératoire: Administration préopératoire celecoxib Reuben & Conelly Anesth Analg 2000 parecoxib injectable Aspirine = AINS classique Inhibiteur COX-2 = = Catella-Lawson et al Am J Med 2001

  30. AINS – AmygdalectomieRisque relatif pour un saignement postopératoire sévère Marret et al Anesthesiology 2003

  31. AINS – AmygdalectomieRisque relatif de réintervention Marret et al Anesthesiology 2003

  32. EN CHIRURGIE ORL : L'infiltration des loges amygdaliennes par un anesthésique local avant l'incision permet de réduire significativement l'intensité de la douleur à la déglutition après amygdalectomie. (  J 10 ) Jebeles et al Pain 1991 Analgésie multimodale postopératoire Infiltrations A.L.

  33. Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. 100 100 90 90 n = 7 80 80 70 70 saline 60 60 The difference between groups at all times was significant with p < 0.0003 50 50 Intensity of constant pain 40 40 p < 0.05 p < 0.002 L.A. 30 30 p < 0.05 n = 7 20 20 p < 0.02 10 10 p < 0.05 p < 0.02 0 0 4h 1 2 3 4 5 10 time after surgery (days) Jebeles et al Pain 1991

  34. Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. 100 100 90 90 n = 7 80 80 70 70 saline 60 60 The difference between groups at all times was significant with p < 0.0001 p < 0.02 50 50 40 40 Intensity of pain on swallowing L.A. 30 30 n = 7 20 20 p < 0.002 p < 0.05 10 10 0 0 4 h 5 d 10 days time after surgery (days) Jebeles et al Pain 1991

  35. Nerf sus-orbitaire (V1) :front Nerf supra-trochléaire : front et paupière supérieure Nerf infra-orbitaire (V2) :peau sous-orbitaire et face latérale du nez Nerf mentonnier (V3) :lèvre inférieure et menton Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face  A.L. • 4 blocs / hémiface X 1,5 à 2 mL Navez et al SFAR 1997 Pascal et al Br J Anaesth 1999  Chirurgie réglée  Plaies de la face

  36. Blocs de la face  A.L. Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie nerfs grand et petit occipitaux (C2) Cicatrice craniotomie postérieure Révision dérivation V-P (DVP) Névralgieoccipitale Grand nerf auriculaire (C3) mastoïde, conduit auditif externe mastoïdectomieSuresh et al Anesth Analg 2002 tympanoplastie otoplastieCregg et al Can J Anaesth 1996 d’après Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004

  37. Blocs de la face  A.L. Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie V1 : nerfs sus-orbitaire et supra-trochléaire :  chirurgie du scalpSuresh & Wagner Pediatr Dermatol 2001  craniotomies et DVP frontales V2 : nerf sous-orbitaire : choanes, sinus maxillaire, lèvre supérieure  chirurgie bec de lièvrePrabhu et al Scand J Plast Reconstr Surg 1999 Boesenberg & Kimble Br J Anaesth 1995  rhinoplasties, reconstructions septalesMolliex et al Br J Anaesth 1996  chirurgie endoscopique sinusSuresh et al Anesthesiology 2002 V3 : nerf mentonnier : chirurgie de la lèvre inférieure Plexus cervical superficiel : innervation sensitive des cordes vocales  chirurgie des cordes vocales / vocalisationSuresh et al Anesth Analg 2004 d’après Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004

  38. Infiltrations A.L. Analgésie multimodale postopératoire Moindre consommation antalgique post-opératoire Douleur maîtrisée en post-opératoire Réhabilitation précoce Anesth Analg 2002; Anesth Analg 2000; Br J Anesth 2002

  39. Durée de l’analgésie 6-12 h (ropivacaïne > bupivacaïne > lidocaïne) Tolérance Pas de toxicité si dose totale ropivacaïne < 300 mg ropivacaïne 2% : 40-50 mL sur incision large ropivacaïne 7,5% : 10-20 ml sur incision courte Association avec analgésie systémique Efficacité préventive de la ropivacaïne : réduction douleur, nausées et vomissements après amygdalectomie Giannoni et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Infiltration ropivacaïne avant amygdalectomie : réduction douleur, nausées et vomissements, consommation analgésique et accélère retour à déglutition indolore Giannoni et al Arch ORL Head Neck Surg 2001 Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L.

  40. Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. ---> Analgésie multimodale ( "balancée"= équilibrée ) Meilleure analgésie postopératoire Incidence douleurs chroniques<< si analgésie PO +++ Incidence moindre si analgésie par bloc LR Stevens et al Pain 1995 Plusieurs questions : Quel A.L.? le moins toxique : ROPIVACAÏNE Quel volume ?  codifier en fonction doses max. A quel moment ?  avant l’incision (AR ?)  à la fermeture ? Par qui ?  Formation chirurgiens

  41. Réhabilitation postopératoire Réhabilitation postopératoire : l’ALR fait-elle une différence ? L’ALR seule ne modifie pas l’évolution à terme Contrôle physiologie postopératoire ß-bloquants antag. opiacés. périph. thromboprophylaxie Chirurgie Stratégies modifiées selon gains physiologiques ALR Analgésie multimodale Réhabilitation postopératoire Durée séjour Coût/pathologie Morbidité

  42. Analgésie multimodale postopératoire Et pour la chirurgie ambulatoire ? Bloc SSPI (phase I) Secteur de repos (phase II) Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif Sortie de SSPI Sortie du centre

  43. Ghosh & Sallam Br J Surg 1994 La douleur est la cause principale de recours en postopératoire... Raeder et al Acta Anaesthesiol Scand 1997 52 % patients : douleur gênant le sommeil de la première nuit 10 % patients : douleur importante pendant les premières 24 heures ... elle peut donc être prévenue et anticipée ... Analgésie postopératoire ambulatoire Comment anticiper ? Actes chirurgicaux non générateurs de douleurs majeures  Choix de la technique et des agents analgésiques  Critères de sortie : absence de douleur + Ordonnance de sortie  Coordination établissement chirurgical / médecin traitant et I.D.E.  Organisation suivi téléphonique 

  44. Analgésie postopératoire ambulatoire • " Le MG organise le suivi du patient, assure la surveillance, coordonne l’action des para-médicaux … " • Conférence de consensus SFC : La chirurgie sans hospitalisation, 1993 Que se passe-t-il sur le terrain ? Même lorsque la douleur est forte , le recours au MG est peu fréquent • 27 %ont été appelés au domicile Enquête chirurgie ambulatoire pédiatrique Landrieux, Blond, Mercier Ann Fr Anesth Réanim 1997 Chirurgie ambulatoire sous ALR Douleurs intenses pendant 2 jours post-opératoires : 50 % des patients Vial, Bouaziz et al Ann Fr Anesth Réanim 2000

  45. Analgésie postopératoire ambulatoire Est-ce suffisant ? Que se passe t-il après l’appel initial ? Day-case tonsillectomy in children: parental attitudes and consultation rates. Kanerva et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003 100 enfants 3 à 16 ans, amygdalectomie + VA Appel systématique à J1 puis 1 à 4 mois plus tard J1 : indice satisfaction élevé parents, 15 à 20% vomissements, aucune hémorragie Pendant les 2 semaines suivantes :  13% consultent MG,  17% rappellent le centre ambulatoire pour informations

  46. Analgésie postopératoire ambulatoire Appel téléphonique systématique ou visite systématique à domicile ? home visit vs. telephone follow-up. Fallis & Scurra Can J Surg 2001(Victoria General Hospital, Winnipeg, Canada) 149 patients ambulatoire, intervention systématique IDE centre ambulatoire Visite domicile 72 patients Appel téléphonique 77 patients 75% des visites jugées inutiles par IDE Patients contactés par téléphone moins anxieux et moins angoissés (p< 0,001) Indice satisfaction plus élevé si appel téléphonique (p< 0,03) 1% réadmission (groupe visite) 6% admis service d’urgence : 3 patients groupe visite, 6 patients groupe appel téléphonique

  47. Analgésie postopératoire ambulatoire Appel téléphonique systématique : efficace ? sûr ? accepté ? Outpatient ophthalmic plastic surgery: outcomes and patient satisfaction using initial postoperative telephone call follow-up. Cooper & Meyer Ophthal Plast Reconstr Surg 2000(New York) 469 patients, chirurgie palpébrale ou voies lacrymales, appel systématique J1 Evaluation par questionnaire postal à distance 99 % des patients satisfaits : procédure appel adaptée à leurs attentes et questions 1 % auraient préféré consultation au centre ambulatoire dans les 24 heures postopératoires 3 % complications mineures Méthode sûre, économiquement adaptée et très bien acceptée par les patients

  48. Analgésie postopératoire ambulatoire L’appel téléphonique systématique est-il bien accepté ? Parent’s management of their child’s pain in the home following day surgery. Jonas DA J Child Health Care sep.2003(Manchester, UK) 79% des parents se disent prêts à assumer la douleur des enfants au retour à domicile (évaluation et traitement en fonction de protocoles pré-délivrés) à condition d’un appel systématiquedu centre ambulatoire.

  49. Analgésie multimodale + anxiolyse Protocolisation avec traitements de "réserve" Compte-rendu et/ou contact systématique avec MG (?) Rôle des IDE libérales Appel téléphonique systématique et possibilité permanente de recours Liaison permanente entre les intervenants et les patients Analgésie postopératoire ambulatoire 1. 2. 3. 4. 5. 6.

  50. Réhabilitation postopératoire Et à long terme ? Analgésie postopératoire et chronicisation des douleurs Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic pain may be an outcome of surgery for many patients" Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001  # 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur Surgery 20.1% Trauma 17.1% Cancer 35.2% Inflammatory 6.3% n = 3079 Davies et al Pain Clin 1992

More Related