22. Điều trị đợt cấp COPD 2019

1. ĐiềutrịđợtcấpBệnhphổitắcnghẽnmạntính (COPD) TS BS LêThượngVũ PhótrưởngKhoaHôhấp BV ChợRẫyGiảngviênBộmônnội – ĐHYD TP HCMTổngthưkýHộiHôhấp TP HCM

2. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị

3. Các thành tố chẩn đoán đợt cấp BPTNMT • Cấpnhưng đủdài ~ 2 ngày • Triệuchứnghôhấp (ho, đàm, khóthở…) đủnặng : • Khácvớinhữngdaođộnghàngngày • Đòihỏigiatăngđiềutrị

4. Địnhnghĩađợtcấp BPTNMT theo GOLD • Cácđợtcấpcủa COPD đượcđịnhnghĩalàsựbiểuhiệncấptínhcủacáctriệuchứng hô hấpdẫnđếncầnđiềutrịbổ sung.

5. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị

6. Kếtcụcđợtcấp BPTNMT • Bncấpcứu: táinhậpcấpcứu 22-32% • Bnnhậpviệnhoặctăng CO2: tửsuất 6-12% • Bncầnchămsóctíchcực: tửsuất 24% • Bncầnthôngkhíhỗtrợ:tửsuất 40% • 80%bnđợtcấpcóthểđiềutrịtạinhà • Bnngoạitrú: tỷlệthấtbạiđiềutrị 13-33% Hurst N Engl J Med 2010 Celli Am J RespirCrit Med 2008 Tashkin N Engl J Med 2008 1. Fry AM, et al. JAMA 2005;294:2712-92. Holguin F, et al. Chest 2005;128:2005-11

7. Tiếntriểntựnhiêncopd Hillas Int J COPD 2016

8. BPTNMT: đợtcấpkéotheođợtcấp • Hurst N Engl J Med 2010

9. Đợtcấpcopdvàtửvong Hillas Int J COPD 2016

10. Đợtcấp BPTNMT: giảmchất lượngcuộcsống

11. ĐỢT CẤP COPD: GÁNH NẶNG CHI PHÍ Khám bệnh(1%) Thuốc thêm(18%) Cấp cứu (7%) Thuốc đang dùng(14%) Thất bại (63%) Khám bệnh (5%) Nhập viện (92%) Miravitlles M, et al. Chest. 2002;121:1449-1455. Permission requested.

12. Chi phíđợtcấp 2002-2010 hoakỳ Jinjuvadia COPD 2017

13. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị

14. Chẩnđoánđợtcấp? • Đauhọng/chảymũitrong 5 ngàygầnđây • Sốtkhông do nguyênnhânkhác • Tăngkhòkhè • Tăng ho • Tăngnhịpthở > 20% • Tăngnhịptim > 20% • Tăng lượngđàm • Đổimáuđàm • Tăngkhóthở

15. GOLD 2017: • Đợtcấpnhẹ: chỉđiềutrịbằngthuốcdãnphếquảntácdụngngắn (nhanh) • Đợtcấptrungbình: điềutrịbằngbằngthuốcdãnphếquảntácdụngngắnkèm corticoid uốnghoặckhángsinhhoặccảhai • Đợtcấpnặng: điềutrịtạicấpcứuhoặctrongbệnhviệnvàthậmchítrongchămsóctíchcực.

16. Management of Exacerbations Classification of hospitalized patients No respiratory failure: Respiratory rate: 20-30 breaths per minute; no use of accessory respiratory muscles; no changes in mental status; hypoxemia improved with supplemental oxygen given via Venturi mask 28-35% inspired oxygen (FiO2); no increase in PaCO2. • Acute respiratory failure — non-life-threatening:Respiratory rate: > 30 breaths per minute; using accessory respiratory muscles; no change in mental status; hypoxemia improved with supplemental oxygen via Venturi mask 25-30% FiO2; hypercarbia i.e., PaCO2 increased compared with baseline or elevated 50-60 mmHg. • Acute respiratory failure — life-threatening: • Respiratory rate: > 30 breaths per minute; using accessory respiratory muscles; acute changes in mental status; hypoxemia not improved with supplemental oxygen via Venturi mask or requiring FiO2 > 40%; hypercarbia i.e., PaCO2 increased compared with baseline or elevated > 60 mmHg or the presence of acidosis (pH ≤ 7.25). © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

17. Các chẩn đoán phân biệt của dợt cấp BMTNMT Khôngcóxétnghiệmchuyênbiệtxácnhậnđợtcấp Loạitrừcáclý do làmbệnhtrởnặngkhácgồm: Viêmphổi Trànkhímàngphổi Suytim Tràndịchmàngphổi Thuyêntắcphổi Gãyxươngsườn Ungthưphổi Hurst JR, Wedzicha JA. Postgrad Med J. 2004;80:497-505.

18. Tỉlệtửvong do đợtcấp COPD tăngkhicóviêmphổi Tỷlệsốngsót Thángtrướckhitửvong Khiquansáttỉlệtửvong do nhậpviệnvìđợtcấp COPD, do viêmphổi, vàđợtcấp COPD + viêmphổi, tỉlệtửvongtăngkhôngđồngđềugiữa 3 nhóm: • Viêmphổi (PNA): 57.4% • Đợtcấp COPD (AECOPD): 64.5% • Viêmphổi + COPD (PCOPD): 66.2% Theo phântíchđabiếnsố, viêmphổi + COPD dựđoántỉlệtửvongcaonhất (p<0.001) Amir Sharafkhaneh et al. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016. DOI: 10.1080/15412555.2016.1220513

19. kéodàisốngàyđiềutrị tăngtỷlệthởmáyxâmlấn tăngtỷlệtửvong ĐặngQuỳnhGiaoVũ, Lê ThượngVũ, Y họctp HCM 2018 Petnak Asthma and Allergy 2014

20. Mộtsốyếutốdựđoánnguycơviêmphổi/COPD

21. ChẩnđoánđợtcấpPhứctạp?

22. TạisaocầnChẩnđoánđợtcấp COPD phứctạp?

23. Kếtquả NC INSPIRE trênđợtkịchphát Salmeterol/ Fluticasone Tiotropium bromide 3.5 3 2.5 2 Tỷlệđợtcấp p=0.039 p=0.028 p=0.656 1.32 1.28 1.5 0.97 0.85 1 0.82 0.69 0.5 0 Đợtcấpphảidùng corticoid Đợtcấpphảidùngkhángsinh Đợt cấp phải sử dụng dịch vụ y tế Wedzicha JA et al. Am J Crit Care Med 2008; 177: 19–26

24. Cáctácnhân vi sinhthườnggặp

25. Kếtquảtácnhân vi sinh bn BPTNMT nhậpviện • 66 BN 7/16-3/17 > 3ml đàm

26. Gram dương 28.5% Gram dương 36.3% Gram âm 68.6% Gram âm 63.7% P > 0.05 Sựkhácbiệtkhôngcó ý nghĩathốngkêgiữanhómđợtcấp COPD vànhómviêmphổitrênnền COPD xéttrêntừngtácnhân vi sinhgâybệnh.

27. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị

28. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị Đợtcấpnhẹ Đợtcấptrungbình Đợtcấpnặng

29. Vaitròthuốcgiãnphếquảntrongxửtríđợtcấp COPD Theo Hướngdẫnđiềutrị COPD củaBộ y tế VN(1) Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản, ưu tiên dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, ngắn. Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng phun xịt, hít, khí dung Theo Hướng dẫn điều trị COPD của GOLD (2) Tăng liều và/hoặc tần suất sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA/SAMA) Phối hợp thuốc kích thích giao cảm và ức chế cholinergic (SABA+SAMA) Thuốcgiãnphếquảnlàđiềutrịthườngquytrongxửtríđợtcấp COPD • Hướng dẫn điều trị COPD, Bộ Y tế 2015 • GOLD 2018

30. Lợiíchcủathuốcgiãnphếquảntácdụngngắntrong COPD 1.00 0.95 Mean increase (1) in FEV1 0.90 0.85 0.80 0 60 120 180 240 300 360 480 600 720 Time (min) = ipratropium = salbutamol = placebo Reprinted from Pulmonary Pharmacology, 8, Matera MG, et al, A comparison of the bronchodilating effects of salmeterol, salbutamol and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease, 267-271, Copyright 1995, with permission from Elsevier.

31. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị Đợtcấpnhẹ Đợtcấptrungbình Đợtcấpnặng

32. Khôngchỉđịnhnhậpviện

33. Phântíchgộphiệuquả:CorticosteroidstoànthânvànguycơthấtbạiđiềutrịPhântíchgộphiệuquả:Corticosteroidstoànthânvànguycơthấtbạiđiềutrị Favors Steroid Favors Placebo Bullard et al, 1996 Thompson et al, 1996 Davies et al, 1999 Niewoehner et al, 1999 Maltais et al, 2002 Aaron et al, 2003 Pooled summary(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Relative Risk (95% Confidence Interval) Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. 33

34. Corticoid toànthântrongđợtcấp • Khuyếncáotrongtấtcảcác guideline quốctế • Tácdụng: • Tăngtỷlệđiềutrịthànhcông • Rútngắnthờigianphụchồi • Cảithiệnchứcnăngphổi (FEV1) và PaO2 • Giảmnguycơtáiphátsớm • Rútngắnthờigiannằmviện • Cácdùng: Prednisolon 40mg/ngày x 5 ngày (Chứngcứ B)

36. Giảmyếutốnguycơđợtcấpcopdtiếptheo & tỷlệtửvongnhờsửdụngkhángsinh 842 BN tuổi >50 có COPD vàđiềutrịbằng Corticoid đườnguốnghoặc Corticoid đườnguống + kháng sinh (KS) Giảmtầnsuấttớiđợtcấpkế Giảmtầnsuấttửvong Roedevàcs ERJ 2009;33:262

37. Phântíchgộphiệuquả: Khángsinhvànguycơthấtbạiđiềutrị Study Antibiotic Groupn/N Placebo Groupn/N Relative Risk (Forced) 95% CI Weight(%) Relative Risk (Forced)95% CI Alonso 1992 2/29 6/29 3.5 0.33 [0.07, 1.52] Anthonisen 1987 19/57 28/59 16.2 0.70 [0.45, 1.11] Elmes 1965a 6/29 19/29 11.2 0.32 [0.15, 0.68] Jorgenson 1992 49/132 49/136 28.4 1.03 [0.75, 1.41] Pines 1968 6/15 15/15 8.8 0.40 [0.22, 0.74] Pines 1972 31/89 53/86 31.8 0.57 [0.41, 0.79] Total (95% CI) 351 354 100.0 0.67 [0.56, 0.80] Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7% Test for overall effect z=4.27 p=0.00002 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favors Antibiotic Favors Placebo Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403. Permission requested. 37

38. Đàmmủ: nênđiềutrịkhángsinh !

39. Nghiêncứucóchứngsửdụngkhángsinhtrên bn đợtcấp COPD cóthôngkhíhỗtrợ

40. Phânloạiđợtcấp COPD • Đợtcấpcầnkhángsinh? • Đổimàuđàm (xanhvàng) • Thởmáy/ thôngkhíhỗtrợ • Đợtcấpphứctạp

41. đợtcấp COPD Địnhnghĩa Tầmquantrọng Phânloại - Chẩnđoán Điềutrị Đợtcấpnhẹ Đợtcấptrungbình Đợtcấpnặng

42. Management of Exacerbations © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

43. Oxygen:chỉnh SpO2 88-92%.

44. Management of Exacerbations Respiratory support © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

45. Chỉđịnhthở NIV/BiPAP • Cósuyhôhấpcấpcầnhỗtrợthôngkhímàkhôngcầnđặt NKQ ngay: • PaCO2 > 45 mmHg và pH <7. 35 • Khóthởnặngkèmtriệuchứngmệt cơhôhấp (di độngnghịchthườngbụng), tăngcôngthở (co kéocơhôhấpphụ, co kéoliên sườn) hoặccảhai • PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90% kéodàidùthở oxy (qua mặtnạ…)

46. Management of Exacerbations Respiratory support • Giảm oxy máunặng PaO2/ FiO2 < 200 hoặctoanhôhấpnặng pH < 7,25 vàPaCO 2 >60mmHg • Nhịpthở > 35l/phút • Thởkhôngxâmlấnkhôngđược (không dung nạp, hítsặchoặcóimữaliêntục, khôngkhạcđượcđàm, thấtbạithởkhôngxâmlấn, giảm oxy tiếpdiễn…) • Sau ngưngthở, ngưng tim • Rốiloạn tri giác, kíchđộng… • Tụthuyếtáp, choángkhôngđápứngdịchtruyềnvàvậnmạch, loạnnhịpthấtvàtrênthấtnặng © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

47. Kếtcục NIV chođợtcấp COPD 1998-2008 42% giảmthôngkhíxâmlấn • 7 511 276 nhậpviện do đợtcấp COPD • 8,1% thôngkhíhỗtrợ 462% tăng NIV Chandra AJRCCM 2012

48. Bằngchứngchohiệuquảvàđộmạnhcủakhuyếncáo: thôngkhíkhôngxâmlấntrongsuyhôhấpcấpHill ns, Brennan J, Garpestad E et al 2007 • Độmạnhcủakhuyếncáo • Khuyếncáo: lựachọnđầu tiên vềhỗtrợ hô hấp ở mộtsốbệnh nhânchọnlọc • Hướngdẫn: cóthểđượcsửdụng ở nhữngbệnh nhân thíchhợp nhưng cần theo dõicẩnthận • Lựachọn: thíchhợp cho mộtsốítbệnh nhân đượclựachọnvà theo dõicẩnthận Mứcchứngcứ A: multiple randomized controlled trials and meta-analyses B: more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies C: case series or conflicting data

49. Thôngkhícơhọckhôngxâmlấn: Cảithiệntoanhôhấp, giảmnhịpthở, giảmkhóthở, giảmbiếnchứngvàthờigiannằmviện. Giảmtửsuất NNT 8 Giảmnhucầucầnnộikhíquản NNT 5. Chiếnlượctoàncầutrongchẩnđoán, quảnlývàdựphòng BPTNMTĐiềutrịđợtcấp BPTNMT Lightower BMJ 2003 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

50. NIV giúpcaimáythở Burns Cochrane 2013