21. Điều trị COPD giai đoạn ổn định 2019

ĐiềutrịBệnhphổitắcnghẽnmạntính (COPD) TS BS LêThượngVũ PhóTrưởng Khoa Hôhấp BV ChợRẫyGiảngviênBộmônnội – ĐHYD TP HCMTổngthưkýHộiHôhấp TP HCM

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) • COPD hiệnlà nguyên nhân gây tử vong đứnghàngthứ tư trên thế giới.1 • COPD đượcdựđoánlà nguyên nhân gây tử vong đứnghàngthứ 3 vào năm 2020.2 • Hơn 3 triệungườichếtvì COPD vào năm 2012, chiếm 6% tổngsố ca tử vong trên toàncầu. • Trên toàncầu, gánhnặng COPD đượcdựbáosẽ tăng lên trong nhữngthậpkỷtớivìtiếptụctiếpxúcvớicácyếutốnguy cơCOPD vàsựgiàhóacủa dân số. • 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128. • 2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN ĐỊNH NGHĨA 2019 COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởisựhiệndiệncủatriệuchứnghôhấpvàgiớihạndòngkhíkéodàidobấtthườngđườngdẫnkhívà/hoặc ở phếnangthường do bởitiếpxúcđángkểvớihạtvàkhíđộchại.

ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN TIẾN TRIỂN CỦA FEV1 THEO THỜI GIAN Lung growth and development FEV1 Lứatuổi khảosát

Chiếnlượctoàncầutrongchẩnđoán, quảnlývàdựphòng BPTNMT Chẩnđoán BPTNMT Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ Triệu chứng Slide 6, 7 và 8 Khó thở Yếutốkýchủ Thuốclá Ho mạn tính Nghềnghiệp Có đờm Ô nhiễmtrongvàngoàinhà Giátrịkhámlâmsàng: Slide 9 Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán Slide 10, 11 và 12

BảngđiểmđánhgiákhóthởmMRC

COPD Assessment Test (CAT) Jones et al. Eur Respir J 2009

Chẩnđoán COPD – Y họcchứngcứ hay tầmquantrọngkhámlâmsàng Cách 1 Multivariate *Thờigianthở ra gắngsức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6) *Từngbiếtbị COPD (LR 5.6) (LR 4.4) *Khòkhè (LR 4.0) hoặchútthuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9) Kếthợpcả 3: +LR 59.0 Bn khôngcócả 3: -LR 0.3 Cách 2 • Húttrên 55 gói.năm • Khòkhètrongbệnhsử • Khòkhèkhikhám Kếthợpcả 3: +LR 156.0 Bn khôngcócả 3: -LR 0.02

PhântíchhôhấpkýtheoLiên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012

Hướngdẫnphântích CNHH ATS/ERS 2005 Eur Respir J 2005; 26: 948-968

CHƯƠNG 2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI - Tinhchỉnhphươngthứcđánhgiátheo ABCD Phế dung kýxácđịnh chẩnđoán Đánhgiágiớihạndòngkhí Đánhgiátriệuchứng/nguycơđợt KP Tiềncănđợtkịchphát (C) Ít triệu chứng Nguy cơ cao (D) Nhiều triệu chứng Nguy cơ cao ≥2 hoặc ≥1 Phảinhậpviện (B) Nhiều triệu chứng Nguy cơ thấp (A) Ít triệu chứng Nguy cơ thấp 0 hoặc 1 Khôngnhậpviện mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC>2 CAT >10 Triệuchứng

Alpha-1 antitrypsin deficiency (AATD) • AATD screening • Tổchức Y tếThếgiớikhuyếncáorằngtấtcảcácbệnh nhân đượcchẩnđoán COPD nên đượckiểm tra mộtlầnđặcbiệtlà ở những khu vựccótỷlệmắc AATD cao. • Bệnh nhân AATD thường <45 tuổivớikhíphếthũngtoàntiểuthùy ở đáyphổi. Sựchậmtrễ trong chẩnđoán ở bệnh nhân AATD lớntuổihơn biểuhiện phân bốkhíphếthũngđiểnhình hơn (trungtâmtiểuthùy ở haiđỉnh). • Nồngđộthấp (<20% bìnhthường) cótínhgợi ý cao vềsựthiếuhụtđồnghợptử. cóthểcầnđiềutrị © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Giảm triệu chứng Tăng cường khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe Ngăn ngừa sự phát triển bệnh Ngừa/điều trị các đợt cấp Giảm tỷ lệ tử vong Chiếnlượctoàncầutrongchẩnđoán, quảnlývàdựphòng BPTNMTQuảnlý BPTNMT đợtổnđịnh: Cácmụctiêuđiềutrị Giảm các triệu chứng Giám yếu tố nguy cơ

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Giáodụcvàtựquảnlý • Hoạtđộngthểchất • Chương trìnhphụchồichức năng phổi • Tậpthểdục • Các can thiệp giáodụctựquản • Chăm sócgiảmnhẹvàchămsóccuốiđời • Hỗtrợ dinh dưỡng • Tiêm phòng • Liệuphápoxy © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Non-pharmacological treatment Summary Giáodụclàcầnthiết, cầntíchhợpvớicácphươngphápkhác Giáodụcgiúpgiảmnhậpviện, chứngcứ A Vaccincúmchomọi bn PCV13 và PPSV23 cho bn > 65 và bn < 65 cóbệnhtimphổimạn Dinhdưỡngnênđượccânnhắc ở bn suydinhdưỡngcó COPD chứngcứ B © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Summary Điềutrịgiảmnhẹgiúpcảithiệntriệuchứng Điềutrịcuốiđờicầnđượcthảoluậnvới bn: hồisức, nơichết Thamkhảohướngdẫn BTS cho bn COPD đihàngkhông © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrị BPTNMT ổnđịnh • Ngừnghútthuốc láchìakhóavìcókhả năng ảnhhưởnglớnnhấtđếnbệnhsửtự nhiên của COPD. • Điềutrịbằngthuốc, nicotine thay thế, cấmhútthuốcbằngluậtvà tư vấncaithuốclábởicác chuyên gia chăm sócsứckhỏetỷlệbỏthuốc lâu dài lên tới 25% cóthểđạtđược • Thuốcláđiệntửchưa côngnhậnmộthỗtrợ cai thuốclá. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Management of stable COPD Nghiệnthuốclálàmạntínhcần can thiệpnhiềulần Mọi bn nênđượckhuyếnkhíchvàgiúpcainghiệnthuốclá Càngđầutưnhiềuthờigianvànhấnmạnhsựquantrọngthànhcôngcaicàngcao Varenicycline, buproprionvànicotinthaythế Điềutrịcainghiệnthuốclácólợiíchcao © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

HiệuquảcủaNgừngthuốclá:kếtquả 11 nămcủanc Lung Health Study N=5413 2.9 2.8 2.7 Bỏ hút lâu dài 2.6 2.5 Bỏ hút từng đợt FEV1 (Liters) 2.4 2.3 2.2 Tiếp tục hút 2.1 2.0 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Year Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic Society. Copyright © 2002.

Tác động của ngưng thuốc lá trên tử suất 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá Nhóm không can thiệp N=5887 • Khác: khói, bụi, hơi, hóachấtnghềnghiệp; khóinấu, sưởitrongnhà Tỷ lệ còn sống Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm) Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.

Anti-Smoking Legislation Is Associated With Decreased COPD Mortality 35-64 36% 40% ≥65 30% 23% 20% 6% 10% 3% 0% Percent Change in COPD Mortality 1990-2005 * * 0% -3% *P<0.05 versus US except California and six Southern states based on 95% CI’s - 10% - 20% -21% -22% - 30% California All Except New Jersey, Six Southern California New York States Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.

Lợiíchcủaviêcgiáodục bn COPD : tựquảnlý • Giáodụcvàhuấnluyện tự quảnlýlàthànhphầnquantrọngtrongchươngtrìnhchămsócbệnhmạntính Nhập viện vì đợt cấp Nhập viện vì những lý do khác Khám Cấp cứu Khám BS không định trước ** * N=191 ** *** * P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003 Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.

Spanish COPD guideline Arch Bronconeumo 2018

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Giáodụcvàtựquảnlý • Cáthểhóađiềutrị dựavàonhómcủaGOLD • Groups A, B, C & D– giảiquyếtcácyếutố nguy cơ hành vi, bao gồm cai thuốclá; duy trìhoặc tăng hoạtđộngthểchất, vàđảmbảongủđủgiấcvàchếđộ ăn uốnglànhmạnh. • Groups B & D– họccáchtựquảnlý hơi thở, kỹthuậtbảotồn năng lượngvàchiếnlượcquảnlýstress/căng thẳng. • Groups C & D– tránhcácyếutốlàmnặng thêm, theo dõivàquảnlýcáctriệuchứngxấu đi, cókếhoạchhànhđộngbằng văn bảnvà duy trì liên lạc / liên lạcthường xuyên với chuyên gia chăm sócsứckhỏe. • Group D– thảoluậnvớingườichăm sócsứckhỏecủavềchămsócgiảmnhẹvà hướngchămsóckhibệnhtiếntriển © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Hoạtđộngthểchất • Phụchồichức năng phổicóbằngchứngrõràngvềlợiích. • Hoạtđộngthểchấtgiảmlàm bn càngngàycànggiảmhoạtđộngdẫnđếngiảmchấtlượngcuộcsống, tăng tỷlệnhậpviệnvàtử vong. • Cần can thiệpđểcảithiệnhoạtđộngthểchất. Chưa biếtcáchcan thiệp cho thựchànhlâm sàng. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12,000 10,000 8000 6000 4000 2000 0 600 500 400 300 200 100 0 6MWD (m) Steps per day CB I II III IV CB I II III IV Giai đoạn GOLD Giai đoạn GOLD Vậnđộngthểlựctrên bn COPDWatzvà cs. ERJ 2009;33:262 CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance

Vậnđộngthểlựcđềuđặnvànhậpviện/tử vongGarcia-Aymerichvà cs. Thorax 2006;61:772 Thờigianđếnlầnnhậpviệnđầutiên 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 A High Moderate Low Very low Đườngcong Kaplan-Meier theomứcđộvậnđộngthểlựcđềuđặntrongthờigiantheodõi p<0.0001 0 5 10 15 20 Years 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 B Thời gian đến tử vong(tử vong do tất cả các nguyên nhân) High Moderate Low Very low p<0.0001 0 5 10 15 20 Years n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Phụchồichức năng phổi • Bệnh nhân cógánhnặngtriệuchứng cao và nguy cơ đợtcấp (nhóm B, C và D), nên đượckhuyếnkhích tham gia chương trìnhphụchồichức năng chínhthức bao gồmđặtmục tiêu cho bệnh nhân vàđượcthiếtkếvàtiếnhànhmộtcáchcócấutrúc, cótínhđếnđặcđiểm COPD củatừngcá nhân vàbệnh đi kèm. • Cácthànhphầncủaphụchồichức năng phổicóthểkhác nhau nhưng việcthựchànhtốtnhấtdựa trên bằngchứngvề chương trìnhPHCN bao gồm: • tậpluyệnthểdụccócấutrúcvàgiámsát • cai thuốclá • tư vấn dinh dưỡng • giáodụctựquảnlý. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrị BPTNMT ổnđịnh • Phụchồichức năng phổicảithiệncáctriệuchứng, chấtlượngcuộcsốngvàsự tham gia vềthểchấtvàcảmxúc trong cáchoạtđộnghàngngày. • Tăngkhảnăngvậnđộng • Giảmđộkhóthở/mệtmỏi • Tăngchấtlượngcuộcsống • Giảmsốlầnvàsốngàynằmviện • Giảm lo lắngvàtrầmcảmtrong COPD © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Phụchồichứcnăngsaunhậpviệnvìđợtcấp Hospitalisation Mortality Puhan et al., Cochrane 2011

Phụchồichứcnănggiảmnhậpviệnkhôngđịnh trước Study(in rehabilitation/usual care group) Length offollow-up Risk ratio (95% CI) Weight in % Behnke (14/12) 18 months 0.29 (0.10 to 0.82) 37% Man (20/21) 3 months 0.17 (0.04 to 0.69) 44% Murphy (13/13) 6 months 0.40 (0.09 to 1.70) 19% Overall (47/46) 0.26 (0.12 to 0.54)Chi-Squared 0.70, p=0.71 .25 .5 .75 1 1.5 Favors rehabilitation Risk of unplannedhospital admission Favors usual care Puhan MA, et al. Respir Res.2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central. 36

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Luyệntậpthểdục • Một phân tíchgộpcác RCT cho thấytậpluyệnmộtmình, hoặcvớihuấnluyệnviên, đãcảithiệnđángkểmứcđộhoạtđộngthểchấtở bệnh nhân COPD. • Mộtsựkếthợpgiữatậpvớitảihằngđịnhhoặc xen kẽvớitậpsứcmạnhngắtquãngchokếtquảtốt hơn so vớichỉmột phương pháp. • Nếucóthể, tậpluyệnsứcbềncho đến60-80% mứchoạtđộnggiớihạntriệuchứnghoặcnhịp tim tối đa được ưu tiên, hoặcvớikhóthởtheophânloại Borghoặcđiểmmệtmỏitừ 4 đến 6 (trung bìnhđếnnặng). • Tậpluyệnthểdụccóthểđược tăng cườngbằngcáchtối ưu hóathuốcgiãnphếquản, vìcảLAMA và LABA đều cho thấygiảmbẫykhínghỉ ngơi vàhoạtđộng. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrị BPTNMT ổnđịnh • Ở nhữngbnbịthiếuoxymãntính khi nghỉ ngơi nghiêm trọng, liệuphápoxydàihạngiúpcảithiệnkhả năng sốngsót. • Ở nhữngbnmắc COPD ổnđịnhvàgiảm oxy máukhinghỉ ngơi hoặckhitậpluyệnvừaphải, điềutrịoxydàihạn không nên đượcchỉđịnhthường xuyên. Tuy nhiên, cácyếutốbn riêng lẻphảiđược xem xét khi đánhgiábncầnphảibổ sung oxy. • Ở nhữngbnbịchứng tăng CO2 mãntínhnặngvàcótiềnsửnhậpviệnvì suy hô hấpcấp, thởmáy không xâm lấnlâu dàicóthểlàmgiảmtỷlệtử vong và ngăn ngừatáinhậpviện. • Ở mộtsốbnchọnlọccókhíphếthũngtiếntriểnđềkhángvớichăm sócnội khoa tối ưu, phương phápđiềutrị can thiệpbằngphẫuthuậthoặcnội soi phếquảncóthểcólợi. • Điềutrịgiảmnhẹcóhiệuquả trong việckiểmsoátcáctriệuchứng trong COPD tiếntriển © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Thở oxy dàihạn: Lợiíchtrênsốngcòn ở bn giảm oxy máunặng 100 Nocturnal O2 therapy trial: O2 24 h/day Nocturnal O2 therapy trial: O2 12 h/day MRC trial: O2 15 h/day MRC trial: control (no O2) 80 60 Cumulative survival (%) 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Time (years) Reprinted from TheLancet. 362, Calverley PM et al, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1053-1061, Copyright © 2003, with permission from Elsevier.

Hiệuquảthôngkhíkhôngxâmlấnáplựcdương trênsốngcòn ở bn BPTNMT nặngtăng CO2 Bngầnổnđịnh, 4 tuần, 201 bn, 6 năm, 36 trungtâm Kohnlein Lancet Res Med 2014

NIV khônglàmgiảmtửsuất/ bn copdsauđợtcấp DrekeInt J COPD 2016

NIV cho COPD mạn • GOLD: Ở bn tăng CO2 mạntính nghiêm trọngvàcótiềnsửnằmviệnvì suy hô hấpcấp, thông khí không xâm lấnlâudàicóthểlàmgiảmtử vong và ngăn ngừatáinhậpviện • Anh: nhậpviện 3 lần/năm • Đức: • COPD đãcầnthởmáy/đợtcấp • Nhậpviệnthườngxuyên 2 lần /năm do đợtcấp pH <7.35 • PaCO2 ban ngày ≥ 50mmHg • PaCO2 ban đêm ≥ 55mmHg hoặc PTcCO2 ≥ 10mmHg • Mỹ: • Khôngthểngừnghỗtrợhôhấp • COPD nặng FEV1< 50%; pCO2> 52mmHg, O2<88% trong 5 phútkhingủmàkhôngcóngưngthởkhingủ

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Nội soi phếquản & phẫuthuật can thiệp • Ở mộtsốbnchọnlọccókhíphếthũngtiếntriểnđềkhángvớichăm sócnội khoa tối ưu, phương phápđiềutrị can thiệpbằngphẫuthuậthoặcnội soi phếquảncóthểcólợi • Giảmthểtíchphổi qua nộisoi: van mộtchiều, coil, vapor ablation • Phẫuthuậtcắtkénkhí, phẫuthuậtgiảmthểtích • Ghépphổi © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrịkhôngdùngthuốc • Nội soi phếquản & phẫuthuật can thiệp • Ghépphổi • Cótừng 1 đợtcấpnhậpviệncótăng CO2 > 50mmHg • Tăngápphổihoặctâmphếmạndùđã oxy liệupháp • Có FEV1 < 20% hoặc DLCO < 20% hoặckhíphếthủngđồngnhất © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrị BPTNMT ổnđịnh • Tiêm phòngcúmcóthểlàmgiảmbệnh nghiêm trọng (như nhiễmtrùngđường hô hấpdướiphảinhậpviện) vàtử vong ở bệnh nhân COPD. • Tiêm vắc-xin phếcầukhuẩn, PCV13 và PPSV23, đượckhuyếnnghị cho tấtcảbệnh nhân ≥ 65 tuổi. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Điềutrị BPTNMT ổnđịnh • Liệuphápdùngthuốccóthểlàmgiảmcáctriệuchứng COPD, giảmtầnsuấtvàmứcđộ nghiêm trọngcủacácđợtcấp, vàcảithiệntìnhtrạngsứckhỏevàkhả năng dung nạptậpluyện. • Mỗichếđộđiềutrịdùngthuốcnên đượccá nhân hóavàhướngdẫnbởimứcđộ nghiêm trọngcủacáctriệuchứng, nguy cơ đợtcấp,tácdụngphụ, bệnh đi kèm, tínhsẵncócủathuốcvà chi phí, vàđápcủabn, sựưathíchvà khả năng sửdụngcácloạithiếtbịphân phốithuốckhác nhau. • Sựlựachọntrong mỗinhómthuốcphụthuộcvàosựsẵncóvà chi phícủathuốcvàđápứng lâm sàngthuậnlợi cân bằngvớicáctácdụngphụ. • Cho đến nay, khôngcóbằngchứngkếtluậnrằngbấtkỳloạithuốchiệntạinào cho COPD cóthểcảithiệnsự suy giảm lâu dàicủachức năng phổi. © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Thuốchít, dùngthườngxuyên, cảithiệntriệuchứng Liệuphápdùngthuốc SABA/SAMA, thườngxuyên/khicần, ↑FEV1/triệuchứng SABA+SAMA> SABA/SAMA ↑FEV1/triệuchứng LABA/LAMA ↑FEV1/triệuchứng/tìnhtrạngsứckhỏe / ↓ đợtcấp LAMA > LABA ↓đợtcấp/ ↓nhậpviện LAMA + LABA > LABA/LAMA ↑FEV1/triệuchứng LAMA + LABA > LABA/LAMA ↓đợtcấp Tiotropium (LAMA) cảithiệnhiệuquả PHCN Theophylinedãn PQ nhẹtriệuchứngkhiêmtốn © 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

21. Điều trị COPD giai đoạn ổn định 2019