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CONCEITOS  DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO EM PEDIATRIA: AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA CLÍNICA?. Autora: Suzana Berlim Orientador: Alexandre Serafim 24/7/2008 UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF. www.paulomargotto.com.br. Introdução. Qual o conceito de: SEPSE?

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CONCEITOS  DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO EM PEDIATRIA: AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA CLÍNICA?

Autora: Suzana Berlim

Orientador: Alexandre Serafim

24/7/2008

UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

introdu o
Introdução

Qual o conceito de:

  • SEPSE?
  • SEPSE GRAVE?
  • CHOQUE SÉPTICO?
introdu o1
Introdução

ABC’S

  • Trauma
  • IAM
  • Reanimação neonatal
slide6

Algoritmos

Joseph A. Carcillo

Crit Care Med 2002; 30

introdu o2
Introdução

Roger Bone

Definição simples e específica

Chest 1992, 101

defini es de sepse confer ncia de consenso 1991
Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991
  • SIRS - 2 ou mais das seguintes:
  • T> 38°C ou < 36°C
  • FC> 90
  • FR> 90
  • Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% bastões

Chest 1992, 101

defini es de sepse confer ncia de consenso 19911
Definições de Sepse - Conferência de Consenso 1991
  • Sepse: presença confirmada ou suspeita de infecção + 2 critérios de SIRS
  • Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão
  • Choque: sepse grave + hipotensão + hipoperfusão
  • DMSO: disfunção orgânica

Chest 1992, 101

crit rios diagn sticos de sepse international sepsis definitions conference 2001
Critérios Diagnósticos de Sepse International Sepsis Definitions Conference 2001
  • Parâmetros gerais: febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do estado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemia
  • Parâmetros inflamatórios: leucocitose, leucopenia, desvio à  esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina.
  • Parâmetros hemodinâmicos: hipotensão arterial, dessaturação venosa mista de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.
  • Parâmetros de perfusão tissular: hiperlactacidemia, enchimento capilar lento, lividez

Crit Care Med 2003; 31 (4)

esquema piro
Esquema PIRO

P fatores Predisponentes

IInfecção (foco, microorganismo)

RResposta do hóspede

O disfunção de Órgãos

Crit Care Med 2003; 31 (4)

pediatria
Pediatria

Adaptações de valores para adultos

  • FC
  • FR
  • PA
diferen as hemodin micas
CRIANÇAS

Mortalidade relacionada à hipovolemia grave

Baixo débito cardíaco

Responde bem à fluidoterapia

Diferenças hemodinâmicas

ADULTOS

Mortalidade relacionada à paralisia vasomotora

Baixa resistência vascular sistêmica

Responde mal à fluidoterapia

choque accm pals 2001
Choque frio ou quente

Choque resistente a dopamina/refratária a líquidos

Choque resistente à catecolamina

 Choque refratário

Choque ACCM/PALS 2001

Crit Care Med 2002; 30

ipscc 2002
IPSCC 2002
  • Revisão dos conceitos para pediatria
  • Extratificação etária
  • Critérios de disfunção orgânica
extratifica o et ria
IPSCC

Neonato         1 s -1 m

RN        0 a 7 dias

Criança         1 m - 1 a

pré-escolar        2 a 5 a

Escolar            6 a 12 a

Adolescente  13 a 18 a

SBP

Neonato 0 - 28 d

Lactente 29 d -2 a

Pré-escolar       2 -7 a 

Escolar        7 -10 a

Adolescente       10-20a

Extratificação Etária
defini es ipscc 2005
Definições IPSCC 2005

SIRS

Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura anormal ou leucócitos

  • Temperatura > 38,5 °C ou < 36 ° C
  • Taquicardia: FC acima do normal para a idade sem estímulo ou FC ↑ inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada por mais de 0,5 hora
  • FR maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação mecânica por um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou efeito de anestesia geral
  • Contagem de leucócitos elevada ou diminuída para a idade (não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

ipscc 2005
IPSCC 2005
  • Infecção:

Infecção suspeita ou comprovada. Evidência de infecção inclui achados positivos ou exame clínico, de imagem ou testes laboratoriais

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

ipscc 20051
IPSCC 2005
  • Sepse:

SIRS na presença ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovada

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

ipscc 20052
IPSCC 2005
  • Sepse severa

Sepse associada a 1 dos seguintes itens: falência cardiovascular OU síndrome do desconforto respiratório agudo OU  falência de 2 ou mais outros órgãos

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

ipscc 20053
IPSCC 2005
  • Choque séptico

Sepse e falência cardiovascular

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

crit rios de disfun o org nica ipscc 2005
Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005

Falência cardiovascular:

(apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora):

  • Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 DP abaixo do normal para a idade OU
  • necessidade de droga vasoativa para manter PA normal OU 2 das seguintes:

acidose metabólica não explicada

aumento de lactato arterial

oligúria: débito urinário < 0,5ml/kg/h

enchimento capilar lento: > 5 s

diferença temp. central X periférica > 3ºC

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

crit rios de disfun o org nica ipscc 20051
 Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005
  • Respiratório
  • Neurológico
  • Hepático
  • Hematológico
  • Renal

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

ipscc 20054
IPSCC 2005

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)

conceitos choque s ptico
ACCM/PALS

Evidência de infecção com apresentação de:

taquicardia

deficiência no pulso periférico em relação aos pulsos centrais

 enchimento capilar lento (> 2”) ou rápido

↓ do estado de consciência

extremidades frias e mosqueadas

oligúria (< 1ml/kg/h).  

ISPCC

Sepse concomitante à hipotensão e necessidade de drogas vasoativas além de 2 dos seguintes critérios:

acidose metabólica

alteração na temperatura corporal central x periférica

enchimento capilar prolongado (> 5”)

aumento do lactato arterial

oligúria (< 0,5ml/kg/h)

Conceitos choque séptico
conceitos1
Conceitos

Precisamos deles?

vincent jean louis 25 2 february 1997

Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you

Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997

DEAR SIRS,

  • You’re too sensitive
  • You don’t help us understand the pathophisiology
  • You’re not helping in our clinical trials
  • You’re not helping us in our practice
slide30
Infecção suspeita:
  • Sinais clínicos
  • História
  • Dados laboratoriais
  • Tempo de evolução
  • Experiência clínica

Pediatr Crit Care Med 2005 ( 6)

guidelines
Guidelines

Precisamos deles?

clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock to have or to have not
Clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock: To have or to have not?

Posturas adotadas por intensivistas: 

  • alguns seguirão as condutas sem questionamento
  • outros reconhecerão suas limitações, mas utilizarão seus princípios, por se tratarem da melhor opção disponível
  • poucos recusarão as condutas e irão continuar com suas condutas ultrapassadas.
ent o o que usar
Então, o que usar ???
  • Sinais clínicos
  • Exames laboratoriais
  • Guidelines
conclus o
Conclusão
  • IPSCC X ACCM/PALS
  • Valorização dos estudos observacionais
  • Experiência clínica