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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

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IL PAZIENTE ONCOLOGICO: LE PROBLEMATICHE EMERGENTI A DOMICILIO. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA. Claudia MENICHELLI. U.O DI RADIOTERAPIA Casa di Cura Santa Chiara. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA. RADIOTERAPIA FRAZIONATA.

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Presentation Transcript
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IL PAZIENTE ONCOLOGICO:

LE PROBLEMATICHE EMERGENTI A DOMICILIO

EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

Claudia MENICHELLI

U.O DI RADIOTERAPIA

Casa di Cura Santa Chiara

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA FRAZIONATA

INDUCE “ INSULTI FISICI RIPETUTI” NEL TEMPO

CONTINUA E RITMICA LIBERAZIONE DI RADICALI LIBERI

Alterazione DNA/ESPRESSIONE GENICA, ALTERAZIONE PROTEINE/LIPIDI/carboidrati. Aumento produzione citochine

Alterata interazione inter-cellulare

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

EFFETTI BIOLOGICI

durante/dopo RADIOTERAPIA

TRAUMA ACUTO

Alterazione emostasi

INFIAMMAZIONE CRONICA

TESSUTO DI GRANULAZIONE

RIPARAZIONE TESSUTALE CON PROCESSO REATTIVO.

Alterazione emostasi

INFIAMMAZIONE

TESSUTO DI GRANULAZIONE

REINTEGRO TESSUTALE

RIMODELLAMENTO.

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RADIOTERAPIA

Attivazione del sistema coagulativo APOPTOSI delle cellule endoteliali

Contrazione del collagene

Iperproliferazione fibroblasti

Atttivazione trombina.

INFIAMMAZIONE

Permeabilita’ vascolare/vasodilatazione/microtrombosi

Continua produzione di TNF-α.IL-1,IL-8,INF-γ

Linfopenia nell’area irradiata

EFFETTI Sulle superfici CUTANEE E MUCOSE

Apoptosi/necrosi cell/arresto di crescita ripopolamento (7-20 gg dall’inizio della RT)

DANNO CONSEQUENZIALE

DANNO TARDIVO

dipende dalla deplezione cell e dagli effetti endoteliali e stromali

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOLLERANZA DEI TESSUTI

DIPENDE dal’ABILITA’ dei residui clonogeni a mantenere un numero sufficiente di cellule mature strutturate in modo da rendere l’organo funzionante.

LA FUNZIONE DI UN ORGANO IN TOTO CON ELEVATA TOLLERANZA ALLE RADIAZIONI PUO’ ESSERE PERSA PER INATTIVAZIONE DI UNA SUA PICCOLA PARTE (MIDOLLO SPINALE) mentre un organo con BASSA TOLLERANZA (RENE POLMONE) puo’ mantenere la sua funzionalita’ anche se e’ persa piu’ della meta’ del suo volume

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ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI

ORGANIZZAZIONE

SERIALE

il danno in una sola parte dell’ organo produce un danno totale all’ organo stesso

  • ESOFAGO
  • INTESTINO
  • MIDOLLO SPINALE
  • NERVO OTTICO
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ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI

ORGANIZZAZIONE

PARRALLELA

il danno in una sola parte dell’ organo e’ compensato dal ripopolamento e migrazione cellulare

  • POLMONE
  • FEGATO
  • RENE
  • CUTE
  • MUCOSE
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

DOSE DI TOLLERANZA

dose correlata alla probabilita’ di indurre il 5% di complicazioni a 5 aa.

TD 5/5 =

Rubin, 1978, Emami, 1991

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TOLLERANZA dei TESSUTI normali alle RADIAZIONI

TD 5/5 VOLUME

Attualmente tali dosi di tolleranza sono piu’ alte grazie ad un sistema di irradiazione piu’ preciso sia nella pianificazione del trattamento che nella esecuzione!

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FATTORI che determinano IL DANNO ai tessuti sani

  • DOSE PER FRAZIONE
  • DOSE TOTALE
  • INTERVALLO TRA FRAZIONI
  • VOLUME d’ORGANO IRRADIATO

Circa il 20-25% dei pazienti che effettuano radioterapia mostrano danni clinicamente significativi che dipendono dalla dose e dall’ organo interessato!

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

  • Cronologicamente si dividono:
  • ACUTI(entro i primi 6 mesi)
  • SUBACUTI(dopo i primi 6 mesi)
  • TARDIVI(piu’ tardivamente negli anni)
  • Non c’e’ correlazione tra entita’ e incidenza di danni acuti e l’insorgenza di danni tardivi.
  • I danni acuti dipendono dalla attivita’ replicativa delle cellule (cell a rapido rinnovamento es mucose) e dalla dose somministrata.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

  • ma piu’ IMPORTANTE piu’ GRAVE e talvolta di non facile DIAGNOSI e’:
  • DANNO TARDIVO
  • Somatico (dose soglia)
  • Genetico
  • II tumore

INSORGENZA CASUALE, STESSO MECCANISMO GENETICO

  • AMPLIFICATO IN PAZIENTI CON:
  • DIABETE MELLITO
  • OBESITA’
  • VASCULOPATIE
  • IPERTENSIONE
  • COLLAGENOPATIE
  • IPERSENSIBILITA’ GENETICHE INDIVIDUALI
  • CHEMIOTERAPIA
  • ABITUDINI DI VITA
  • ETA’
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA :

TUMORI ORL

  • TOSSICITA’ ACUTA E CRONICA FREQUENTE:
  • DOSI TOTALI ALTE per maggior controllo locale
  • NON INTERRUZIONI DI TRATTAMENTO per ricrescita cellule tumorali.
  • ASSOCIAZIONE CON CHEMIOTERAPIA
  • Abitutidini di vita dei pazienti (fumo, alcool)
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA

  • DERMATITE :
  • inizia dopo 7-20 gg dall’inizio RT
  • Eritema desquamazione secca poi umida
  • Guarigione dopo 50-90 gg.
  • TRATTAMENTO:
  • Applicazioni topiche di creme idratanti, (grado 1)
  • Corticosteroidi per uso topico. (grado 2-3)
  • Violetto di genziana eosina.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA

  • MUCOSITE :
  • Inizia dopo 7-15 gg ENANTEMA MUCOSO
  • Pseudomembrane bianche e giallastre che confluiscono a 3 settimane.
  • Guarigione entro 4 sett. dalla fine RT
  • Aree piu’ sensibili: palato molle, pilastri tonsillari, bordo linguale.
  • SINTOMI: DOLORE E DISFAGIA
  • SOVRAPPOSIZIONI DI INFEZIONI MICOTICHE E BATTERICHE.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA

  • TRATTAMENTO MUCOSITE :
  • ACCURATA IGIENE ORALE sciacqui con soluzione saline, bicarbonato di sodio.
  • ANTIMICOTICI in soluzione orale (sciacqui )
  • FANS, POLIVITAMINE, ANESTETICI LOCALI., CORTICOSTEROIDI.

DIFFICOLTA’ ALL’ALIMENTAZIONE CALO PONDERALESOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO !!

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

  • XEROSTOMIA:
  • Inizia dopo 7 gg.
  • Iniziale reazione flogistica (parotite,sialoadenite)
  • SINTOMI. Saliva piu’ densa, alterazione del gusto, saliva ispessita e vischiosa.
  • SINTOMO ULTIMO SECCHEZZA DELLE FAUCI!!!
  • TRATTAMENTO:
  • FANS
  • ACCURATA IGIENE ORALE Lavaggi con soluzione salina.
  • SALIVA ARTIFICIALE.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA

  • Piu’ temuta dal radioterapista.
  • ipotesi vascolare: aumento di permeabilita’-Alterazioni del collageno – FIBROSI- diminuita perfusione.
  • Ipotesi connettivale: aumento del collageno per aumentata proliferazione fibroblasti.
  • CUTE:
  • SOTTILE ATROFICA, TELEANGECTASIE, DISCROMIE, FIBROSI CUTANEA .
  • MUCOSE:
  • PALLORE, ASSOTTIGLIAMENTO della mucosa.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA

  • GHIANDOLE SALIVARI:
  • XEROSTOMIA SINO all’ ASCIALIA COMPLETA.
  • (Saliva alterata nella composizione di elettroliti, che nel PH).
  • DANNI DENTARI : danno allo smalto a livello della zona del colletto e agli incisivi. (dopo 3-6 mesi dalla fine del trattamento)
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA

  • (OSSO) MANDIBOLA:
  • FATTORI DI RISCHI0:
  • cattivo stato nutrizionale,
  • cattiva igiene orale,
  • traumi (estrazioni DENTARIE)
  • DOSE TOTALE, frazionamento.
  • INDOTTA DA:
  • TRAUMA ACUTO/
  • TRAUMA TARDIVO-
  • SPONTANEA (39% dei casi dopo 6-24 mesi)

TERAPIA CHIRURGICA o OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA!!!

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL

  • NEGLI ULTIMI ANNI SI PUO’ :
  • RIDURRE TOSSICITA’ ACUTA e TARDIVA
  • SOMMINISTRARE DOSI ELEVATE CON INTENTO RADICALE.

INNOVAZIONE TECNOLOGICHE:

IMRT

(intensity modulated radiotherapy)

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TUMORI ORL

PAROTIDE

TECNICA A 2 CAMPI CONTRAPPOSTI:

MASSIMA TOSSICITA’

TECNICA IMRT:

NO XEROSTOMIA!!!

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

  • ENTERITE ACUTA
  • Inizia dopo 15 gg di trattamento RT e si risolve entro 15 gg dalla fine RT.
  • piu’ frequente se RT associata a CT.
  • RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE TOTALE DI ASSORBIMENTO : proporzionale al volume di intestino tenue irradiato.
  • Accumulo di sostanze nel lume intestinale (peptoni e glicidi richiamano per effetto osmotico acqua nel lume DIARREA ACQUOSA) e BATTERI (DOLORI CRAMPIFORMI IPEPERISTALTISMO, PRODUZIONE DI GAS)
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

  • ENTERITE ACUTA = TERAPIA
  • TERAPIA FARMACOLOGICA :
  • Antidiarroici
  • Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua)
  • ANTIINFIAMMATORI : Prednisone
  • Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina)
  • TERAPIA DIETETICA:
  • evitare cibi grassi, ricchi di fibre, no verdure, no creme….
  • NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE (diarree gravi)
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

  • ENTERITE CRONICA
  • TEMPO DI LATENZA (1-10 aa)
  • Intolleranza ad alcuni alimenti, sindrome di malassorbimento , anemia macrocitica, dolori crampiformi.
  • Ulcerazioni mucose, melena, stenosi, crisi sub occlusive, fino a PERFORAZIONE O FISTOLIZZAZIONE.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA.

  • ENTERITE CRONICA: TERAPIA
  • TERAPIA FARMACOLOGICA :
  • Antidiarroici
  • Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua)
  • ANTIINFIAMMATORI : Prednisone
  • Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina)
  • TERAPIA CHIRURGICA.
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

1985 GALLAND e SPENCER:

“Radiation enteritis is thus a disease which is difficult to control and, so far, incurable, prevention is cleary the ideal and radiotherapists tought to bear this in mind when planning treatment”.

4 CAMPI BOX

IMRT 5 CAMPI

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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

CONCLUSIONI:

  • In presenza di sintomatologia clinica che richiama un possibile danno tardivo da radiazioni e’ necessario procedere per “steps”:
  • Valutare decorso clinico
  • Valutare parametri del trattamento radiante: DOSE, VOLUME, frazionamento.
  • Utilizzo di imaging per confermare il quadro clinico di danno sospettato.
  • DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DANNO E RECIDIVA DI MALATTIA (utile a volte diagnosi istologica)
  • Intervenire con cure mediche o chirurgiche per migliorare la sintomatologia.
  • FOLLOW-UP
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EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

CONCLUSIONI:

da non dimenticare che :

per il DANNO TARDIVO non esiste terapia medica o chirurgica in grado di risolvere la situazione clinica , il danno permane nel tempo.

E’ fondamentale per il radioterapista adottare le tecniche di irradiazione (IMRT, ARCOTERAPIA, TERAPIA 3D) e somministrare DOSI adeguate a prevenirne L’ INSORGENZA!!!!