BPOC

1. BPOC BPOC esteobstrucţiabronşiolarădifuzăînsoţităsaudeterminată de alteraţiuni ale parenchimuluipulmonaravânddreptconsecinţăhiperinflaţiapulmonarăşiinsuficienţarespiratorie. BPOC=bronşităcronicăobstructivă + emfizempulmonarobstructiv

2. bpoc • Fiziopatologie • BPOC prinbronşităcronicăobstructivădeterminăsindromobstructivbronşicprin: • mucus mult, vâscos • suprainfecţia (bacteriană) • scadeeliminareasecreţiilor • stenoze, cuduri, etc ale pereţilor • edem parietal bronhospasm, elementececrescconţinutulbronşiilorşiproducalterareapereţilor • scadesurfactantulalveoleloravânddreptconsecinţăcolabareabronşiolarăînexpir • BPOC prinemfizempulmonarobstructiv produce atlerareatrameielasticepulmonareprin: • apariţia de spaţiiaerienemari (scadesuprafaţa de schimb alveolar) • distrugereaelementelor de susţinerebronşiolarăînsoţită de colabareaprecoceînexpir

3. Bpoc-fiziopatologie • Rezultatulînambelecazuriesteobstrucţiabronşiolarăînexpirşicapcanaaerului(air trapping) înalveolecu hiperinflaţiepulmonară, urmată de hipoventilaţieşihipoxiealveolară (scade O2şicreşte CO2), apoihipoxemie (PaO2scăzută) hipercapnie (PaCO2crescută) şideciinsuficienţărespiratorie. • Înbronşitacronicăobstructivăhipoxiaalveolarădeterminăreflex alveolo-capilarşivasoconstricţieînramurileartereipulmonare cu hipertensiunepulmonară (timpurie, reversibilăprindezobstrucţiebronşică) şiîntimpapariţiacorduluipulmonarcronic. • Înemfizemulpulmonarobstructivdistrugereaseptelorinteralveolare (cu ramuri ale artereipulmonare) produce hipertensiunepulmonarăorganică, ireversibilă, cu apariţiacorduluipulmonarcronic.

4. Bpoc-etiopatologie • Bronşitacronicăobstructivă • factorietiologici: fumatul, poluanţiatmosferici(gaze + oxizi de sulf, azot, carbon, praf, etc), infecţiirespiratorii(mai ales viralesuprainfectatebacterian). Factoriimeteorologiciagraveazăacţiuneafactoriloretiologici; de exempluceaţa, frigul, smogul (ceaţă + poluanţiatmosferici) • factorifavorizanţi: alcoolism, bolicronicehepaticesaurenale, stazapulmonară, diabetetulzaharat (factori de teren) • Emfizemulpulmonarobstructiv:etiopatogenieneelucidată • Există o lipsăgenetică a unorantienzime (de exempludeficitul de 1-antitripsina) care protejeazăţesutulpulmonar de acţiuneaunorproteaze (enzimesecretate de macrofagelepulmonare) urmată de distrugereapereţiloralveolari.

5. Bpoc-tablou clinic • Simptome: • tuseacronică, expectoraţiacronică: mucoasă, mucopurulentă; apareînbronşitacronică, înepisoadele de acutizare, matinalăsaunocturnă, variabilăcantitativ (maiintensăînacutizări) • dispneea: indicăemfizemulpulmonar, apareiniţial la efort, apoiînrepaos, nocturnă cu dispariţiematinalăodată cu eliminareasputeiîncriză + wheezing încaz de astmbronşicasociatsau spasm bronşic • Semne: • subfebrilitâţi: inconstant, înacutizare • cianozaîninsuficienţarespiratorieseveră • toraceemfizematos(globulos, înbutoi, diametruanteroposteriorcrescut, spaţiicostalelărgite, coasteorizontalizate, fosebombate, hipersonoritate, murmur veziculardiminuatşiexpirprelungit) încaz de emfizempulmonar • torace normal + raluribronşicesubcrepitanteînbronşitacronicăacutizată

6. Bpoc-explorari • Explorăricomplementare: • testeventilatorii: • VEMS/CV x 100 (indiceTiffeneau) < 70% = obstrucţiebronşică din BPOC • VR/CPT > 25% = hiperinflaţie din emfizempulmonarobstructiv = scădereadifuziuniipulmonare • PaO2scăzut, PaCO2crescut = insuficienţărespiratoriecronică • pH, RA crescute = alcaloză • examenulsputeiaratăflorăobişnuită (saprofită) • Rx toracic: hipertransparenţăpulmonară = emfizempulmonarobstructivaccentuareadesenuluipulmonar = bronşităcronicăobstructivă

7. Bpoc-diagnostic • Diagnosticulpozitiv: se bazeazăpe: • sindromulobstructivbronşic: expirprelungitraluribronşice + tuşitorcronicdispneecronică • confirmatmai ales prin VEMS/CV, VR/CPT • Diagnosticultipului de BPOC:iniţialpredominăbronşitacronicăobstructivăsauemfizemulpulmonarobstructiv; se intricăînevoluţie

8. Bpoc-diagnostic • BPOC tip A prinemfizempulmonarobstructivpanlobularsauesenţial • vârstnici (55-70 de ani), nefumători • pink-puffer (aspect rozgâfâitor) = dispnee (insuficienţărespiratorie) cu hiperventilaţiecompensatorie) • fărătuse, expectoraţiepremergătoaredispnee (pufăială) la efort • stare de nutriţieslabă (constituţieastenică) • toraceenfizematos, hipertransparenţăîn manta (Rx toracic) • hipoxemiemică, hipercapnieinconstantă, poliglobulierară • evoluţielungă, hipertensiunepulmonarăşi cord pulmonarcronictardiv, rar, darireversibil

9. Bpoc-diagnostic • BPOC tip B prinbronşităcronicăobstructivăemfizemcentrolobular • vârstămedie (50 ani), fumători, expuşi la poluanţi • blue-bloater (albastrubuhăit) = cianoză (insuficienţărespiratorie), edem al feţei (cord pulmonarcronic), poliglobulie (roşu-vânăt) • expectoraţiecronicăzeci de ani, acutizărisezoniere (iarna) prininfecţii, fumat • agravareaexpectoraţiei, subfebrilităţi, insuficienţărespiratorie, cord pulmonar, dar cu remisiuni • stare de nutriţiebunâ (obezi), cianozâconstantâ, dispneevariabilâ (înacutizări) • torace normal, accentuareadesenuluipulmonarînacutizări • hipoxiecronicăimportantă, hipercapniefrecventă, poliglobuliesecundarăfrecventă • evoluţierapidăsprehipertensiunepulmonarăfuncţionalăşi cord pulmonarreversibileparţial

10. Bpoc-tratament • profilactic: al bronşiteicronice: combatereafumatului, poluării, infecţiilorrespiratorii: al recidivelorsezoniere: cu antibiotice (o săpt./lună), vaccinare • curativ: • obiective: dezobstrucţiabronşică (secreţii, infecţie, spasm şiedem), ameliorareainsuficienţeirespiratorii, gazelor sanguine, echilibruluiacido-bazic; terapiacorduluipulmonarinstalat • strategie: tratamentbronhodilatator (anticolinergice, beta2agonişti cu acţiunescurtã sau ambele într-un singur preparat, metilxantine), tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau sistemici), tratament mucolitic şi antioxidant, vaccinare (antigripală + mono/poliantimicrobiană), antibiotice în exacerbările infecţioase

11. Bpoc-tratament • mijloacemedicamentoase: • mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sauaerosoli), acetilcisteină (mucosolvinaerosoli) • fluidifiante: siropuriexpectorante, tableteexpectorante 3-4/zi, iodură de potasiu, ingestielichidiană, inhalarevaporiapă • antibioticepentruinfecţiabronşică: ampicilină 2 g/zip.o., i.m., tetraciclină 2 g/zip.o., asocieri (Ampicilină + Gentamicinăi.m., i.v.) dupăantibiogramăîninfecţii severe, Biseptol 2 x 2 tb./ziîninfecţiiuşoare • combatereaspasmuluibronşic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilini.v. (1-2 f/zi), simpaticomimeticeînaerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/zii.v. înurgenţe, Prednison oral 40-60 mg/zi cu scăderetreptată, câtevasăpămâni, înformele severe.

12. Astmul bronsic • AB este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee paroxistică expiratorie, consecinţa obstrucţiei difuze, reversibile a arborelui bronşiolar, având ca substrat spasmul, edemul şi hipersecreţia bronşiolelor. AB este asociat cu un răspuns bronhoconstrictor exagerat la stimuli (hiper-reactivitate bronşică) fiind considerat în prezent de natură inflamatorie, cuprinzând mai multe entităţi distincte

13. Ab-clasificare • alergic (extrinsec): datoratalergenilorinhalaţi, per os, infecţii • infecţios (intrinsec): datoratinfecţiei (de obiceibronşice) • mixt (celmaifrecvent) • Factorideclanşanţi: • alergeni: inhalaţi (polen, pene, praf de casă, etc); ingeraţi (alimente, medicamente: Aspirină, Penicilină, etc) • infecţii • substanţeiritante, efortfizic, emoţii, etc. • Vârstaşisexul: • apare la oricevărstă: 1/3 până la 10 ani; 75 % sub 40 ani • mai frecvent la femei după pubertate

14. Ab-etiologie • Etiologie: • ereditatea: maifrecventînunelefamilii (predispoziţiapentruastmestedată de hiper-reactivitateabronşică) • alergia:maifrecvent de tip I şi III; • sistemulnervosvegetativ: acetilcolina produce bronhoconstricţie, iaradrenalinabronhodilataţie (receptor beta-adrenergic) saubronhoconstricţie (receptor alfa-adrenergic) • infecţiabronşică: are acţiunedirectă (alergică) sauindirectă (iritaţie, scadesensibilitateabronşică, crescanticorpii, etc.) • factoripsihici: emoţii; nevrozaestefrecventasociată, secundarăboliicronice • afecţiuni endocrine (tiroidă, ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare), favorizeazăsauagraveazăboala

15. Ab-tablou clinic • formecliniceclasice: AB cu crize, AB cu dispneecontinuă, stareaastmatică • Simptome:dispnee, tuse, wheezing. • criza de astm (de dispnee) tipicăconstăîn: • apariţienocturnă, debut brusc, duratăpeste 2-3 ore, revenire la normal • trezeştebolnavul, cu anxietate, sufocare, adoptăortopneea • cu bradipnee,de tip expirator (inspirscurt, expirprelungit, şuierător - wheezing) (fazadispneicã-spasmodicã) • la examenulobiectiv se constată: toracedestins, coasteorizontalizate, cianoză, murmur diminuat, expirprelungit, raluribronşice (variabile, de la sibilante la ronflanteşisubcrepitante, realizând “zgomotul de porumbar”) • tusea: • precede, însoţeştesauterminăcriza • iniţialuscată, apoiumedă cu expectoraţiemucoasă, gelatinoasă, puţină (“sputăperlată”) (fazacatarală - de expectoraţie)

16. Ab-tablou clinic • alteforme de manifestareclinică: • atacastmatic (crizesubintrante): crizerepetatepe 24 de ore, cu dispneeuşoarăîntrecrizeşiexpirprelungit, ralurisibilante; reversibile sub tratament • astmulbronşic cu dispneecontinuă (permanentă, “stareasubastmatică) • stareaastmatică (de răuastmatic): • prezintă 3 sindroameprincipale (respirator, circulator, neuropsihic): dispneeintensă, permanentă, ore-zile, tuseobositoare, cianoză, tahipnee, tahicardie, creşterea TA diastolice,insuficienţărespiratorieacutăcontinuă • cauze: medicamenteceinhibăreflexul de tuse (opiacee, simpatico-mimetice, barbiturice - “astmdrogat”, infecţia, factoripsihici, deshidratare, medicamentealergizante: penicilină, ACTH, etc., exces de desensibilizante)

17. Ab-explorari • Rx toracic: hipertransparenţacâmpilorpulmonari, coasteorizontalizate, diafragmcoborât (încriză) • probe ventilatorii: • VEMS scăzut; importanţădiagnostică, prognosticăşiterapeutică • VEMS/CV scade: uşor (> 55% ), mediu (40-55% ), sever (< 40% ) • proba farmacodinamică cu: substanţe bronhodilatatoare (Alupent) face diagnosticul diferenţial cu BPOC când VEMS creşte peste 15% • gazele respiratorii: PaO2 scăzut; PaCO2 crescut în starea astmatică • echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie în stare astmatică • teste cutanate: depistează antigenul cauzal: sunt orientative în context clinic;se administrează în piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare eritem sau papulă • eozinofilia: sânge, spută, secreţie nazală la alergici • examenul bacteriologic al sputei şi antibiograma: necesare tratamentului infecţiei

18. Ab-diagnostic • Diagnostic pozitiv: • de sindrom (în criză şi între crize) • etiologic (AB intrinsec sau AB extrinsec) • Diagnostic diferenţial al crizei de astm cu: • astmul cardiac: antecedente personale de boli cardiovasculare (HTA, valvulopatii aortice, cardiopatie ischemică dureroasă) vârstapeste 50 de ani, dispneerecentă (zile, săptămâni); examenulobiectiv: ritm de galopstâng, raluricrepitante, existăsemneleboliicardiace IC, lipsaralurilorsibilante, wheezing-ului; uneori se pot asociacând se evitămedicaţia simpatico-mimetică, morfină; • BPOC: existăobstrucţieireversibilă a bronşiilor (proba cu Alupentnegativă); se poateasociaastmul la BPOC (“astmatizarea BPOC”); dispneeamaifrecventmatinală, se ameliorează la “toaletabronşiilor” • dispneeaneuroticilor: crizescurte, lipsaralurilorbronşiceşi wheezing-ului, prezentaaltorsimptomeneurotice, VEMS şiproba cu acetilcolinănormale • la copii: corpistrăiniintrabronşici, bronşiolitacapilară, bronhopneumonia • la adulţi sau vârstnici: neoplasmul bronhopulmonar obstructiv, embolia pulmonară (durere + şoc), ateroscleroza cerebrală

19. Ab-tratament • profilactic: • profilaxia primară: la cei cu antecedente erdocolaterale de astm, alergii • profilaxia secundară: • evitarea expunerii la alergenul cauzal: profesional, casnic (praf, peri), localitatea şi zona (polen-cură heliomarină iulie-august) • evitarea factorilor iritanţi locali (fum, praf, poluare) • profilaxia terţiară: • hiposensibilizarea specifică ce constă în administrarea subcutanată de doze crescânde de antigen ani de zile • stabilizatoare ale membranei mastocitelor urmată de prevenirea crizei de astm: cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal), nedocromil (Tilade) (2-4 puf /zi) sau ketotifen (Zaditen - 2x1 mg/zi); indicaţii în astmul alergic, sezonier, astm atopic (la tineri), astm extrinsec mixt, moderat sever, rezistent la bronhodilatatoare; se administrează 4-8 săptămâni, 4-6 capsule peziinhalate ca praf.

20. Ab-terapia crizei • terapia crizei de astm: vizează spasmul bronşic şi edemul • metilxantinele: teofilina şi derivaţii săi (aminofilina, eufilina, teofilina, teobromina), acţiune: bronhodilatatoare directe pe musculatura netedă (inhibă fosfodiesteraza), indicaţii: crize uşoare-per os, crizemedii-severe i.v., stare astmatică-perfuziii.v. 0,5 mg/kg/oră, maxim 1 g/zi; efecte secundare: greaţă, vărsături, tahicardie, tulburări nervoase, potenţează efectul beta2adrenergicelorEx: Miofilin (100 mg aminofilină), 1-2 fiole i.v. încet, repetat la 6-8 ore Eufilin retard p.o. 2 x 1 tb./zi cronic • simpatico-mimeticele: • alfaadrenergice cu acţiune asupra alfareceptorilor; beta1adrenergice cu efecte cardioaccelerator şi inotrop pozitive şi beta2adrenergice cu acţiune asupra receptorilor beta2adrenergici din bronhii (bronho-dilatatoare selective) • preparate: cu acţiune scurtă: salbutamolul (Ventolin) (tb, aerosoli, iv), terbutalina (Bricanyl) (aerosoli, sc), fenoterol (Berotec) (Tb, aerosoli); cu acţiune prelungită: formoterol, bambuterol, salmeterol (bronhodilatator de durată + antiinflamator important) • anticolinergicele: bromura de ipratropium (Atrovent) în aerosol, indicată în hipersensibilitatea la betaadrenergice, bronşitacronică, enfizemulpulmonar, vârstnici (bronhodilataţieprininhibiţiatonusuluibronhoconstrictorcolinergic)

21. Ab-terapia crizei • corticoterapia: inhibitor nespecific al inflamaţieimediatăumoralsaucelular, acţioneazădupă 6 ore, • indicaţii: crizesubintrante, crizerezistente la bronhodilatatoare, crize cu insuficienţărespiratorie, stareaastmatică, dispneeacontinuă, hipersecreţiebronşică + obstrucţie bronşică, astm progresiv-sever ameninţător de viaţă; se administrează p.o., i.v., aerosoli, i.v. de depozit. • Ex: Prednison 30-60 mg 7 zile cu scădere treptată 5 mg la 5 zile până la 15 mg/zi urmat de scădere lentă cu 1,5 mg la 10 zile până la 5 mg/zi, cînd se înlocuieşte cu aerosoli (Beclometazon, Dexametazon), administrat în două prize la ora 8şi 20 asociat cu bronhodilatatoare; • efectesecundare multiple: ulcer, tuberculoză, HTA, diabet, cataractă, psihoze, hipopotasemie, etc; • corticoterapiade lungăduratăpoatefi: oralăcontinuă (maxim 15 mg Prednison/zi), oralădiscontinuă, de lungăduratăparenterală, inhalatorie de lungădurată

22. Ab-terapia cronica • terapia cronică (între crize): • îndepărtarea alergenilor, factorilor iritanţi, hiposensibilizarea • cromoglicat sau ketotifen pentru prevenirea crizelor • corticoterapie p.o.: Prednison 10 mg/zi intermitent, Cortizon retard i.m. (Volon, Kenalog la 2-4 săptămâni), aerosoli (de preferat, efectesecundareminime) • teofilin retard, aerosoli beta2selectivi • terapiainfecţieibronşice ca înbronşitacronică • psihoterapie, corectareatulburărilor endocrine şi a factorilorlocali • terapiebalneară, hidrominerală (Govora), heliomarină (Eforie Nord), cură salină (Praid, Ocna Dejului)