COME IMPOSTARE LA DIETA PER…….

1. COME IMPOSTARE LA DIETA PER……. SONIA ROSATI – ROSARIA GOBBI DOTTORESSE IN DIETISTICA COUNSELOR CIVITANOVA ALTA 17 DICEMBRE 2008

2. “CHE IL CIBO SIA LA TUA MEDICINA” Ippocrate Prima di parlare della parte tecnica del nostro lavoro, vi introdurrò un aspetto importante per far si che il paziente aderisca meglio alla dieta.

3. Come e perché i pazienti cambiano… Quando un paziente è affetto da una patologia che richiede una terapia dietetica, pur conoscendo le regole a cui attenersi, molto spesso non attua i comportamenti richiesti. L’operatore sanitario si dovrebbe chiedere perché alcuni pazienti non mettono in atto le indicazioni che tutelerebbero la loro salute.

4. IL PRIMO PASSO PER RIUSCIRE A MODIFICARE UNO STILE DI VITA NON SALUTARE E’ AVERE UNA “BUONA MOTIVAZIONE” E’ il momento giusto? Quanto impegno sono disposto a mettere per…? Il colloquio motivazionale è particolarmente indicato per instaurare “una buona alleanza terapeutica” con il paziente, con l’obiettivo di migliorare la compliance.

5. TEORIA DEL PERCORSO DI CAMBIAMENTO IL CAMBIAMENTO E’ UN VIAGGIO ATTRAVERSO LE NOSTRE LIMITATE RISORSE DI TEMPO; ALCUNI VIAGGI NE RICHIEDONO MOLTO, ALTRI MOLTO MENO……. Non si può cambiare un comportamento attaccandolo. Non si affronta mai più di un problema alla volta.

6. IL CAMBIAMENTO Prochaska e Di Clemente, due psicologi, hanno cercato di comprendere come e perché le persone cambiano e hanno individuato una serie di fasi attraverso le quali l’individuo passa nel tentativo di risolvere i suoi problemi. Il cambiamento viene descritto come una ruota “dinamica” composta da vari stadi (4-6 stadi).

7. LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO PRECONTEMPLAZIONE USCITA PERMANENTE RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO DETERMINAZIONE AZIONE

8. PRECONTEMPLAZIONE E’ il punto di accesso al processo del cambiamento ed è esterno alla ruota. Il soggetto non considera nemmeno la possibilità di dover modificare il comportamento: per lui il problema non esiste. L’operatore dovrebbe dare informazioni per accrescere la consapevolezza e insinuare il dubbio.

9. CONTEMPLAZIONE La persona è consapevole, osserva e riflette sul problema oscillando tra le ragioni per cambiare e quelle per mantenere stabile la situazione (ambivalenza). L’operatore deve lavorare sull’ambivalenza facendo pendere l’ago della bilancia in favore del cambiamento (vantaggi e svantaggi). La motivazione al cambiamento si verifica quando la persona inizia a percepire che i rischi del comportamento abituale sono maggiori rispetto ai benefici del cambiamento.

10. DETERMINAZIONE La persona ha intenzione di cambiare senza sapere come. L’operatore aiuta la persona a determinare le possibili strade da prendere per trovare il modo di cambiare; le strategie dovranno essere accessibili, appropriate ed efficaci per quel soggetto senza che vengano imposte poiché è la persona che responsabilmente decide. L’operatore deve sempre riconoscere le difficoltà che la persona incontra ma anche la capacità del soggetto di attuare nuove strategie.

11. AZIONE La persona ha individuato e sta sperimentando le nuove strategie. L’operatore condivide e supporta la scelta del soggetto, riconoscendola come la più favorevole al raggiungimento del suo obiettivo.

12. MANTENIMENTO Il soggetto continua ad utilizzare le nuove strategie sperimentate. L’operatore affianca il soggetto per evitare che si scoraggi e che continui a muoversi per stabilizzare il cambiamento. Deve dare sempre più importanza agli aspetti positivi come ad esempio considerare la possibilità che dagli errori si può sempre imparare.

13. Ma ATTENZIONE!!!!! iniziare un cambiamento non garantisce che verrà mantenuto. La persona si potrà trovare ad affrontare diverse battute di arresto prima di risolvere il problema, sentendosi a volte incapace, fallita, con il timore che non riuscirà mai a cambiare.

14. RICADUTA Deve essere considerata come un fatto normale, una fase del cambiamento, non un fallimento: ogni passo falso o ricaduta conduce un po’ più vicino alla ”guarigione”. Questo non deve certo incoraggiare la persona alla ricaduta ma è una prospettiva realistica che può aiutare il soggetto a non demoralizzarsi: per ogni cambiamento la ruota deve essere percorsa una media di 3-7 volte.

15. RICADUTA L’operatore aiuta la persona a ricominciare a percorrere la ruota, evitando la cronicizzazione o l’abbandono del cambiamento a causa della ricaduta.

16. COME INIZIARE A MODIFICARE LO STILE DI VITA…… • Proporre obiettivi piccoli, raggiungibili e modificabili passo dopo passo. • Nel caso di obesità la perdita di peso è una fase di breve durata (circa 6 mesi). II mantenimento è un processo di durata indefinita.

17. COME INIZIARE A MODIFICARE LO STILE DI VITA…… • Avere uno stile di vita attivo svolgendo con regolarità attività fisica (30 minuti al giorno o 45 minuti a giorni alterni) e riducendo la sedentarietà. • Il mangiare velocemente facilita l’assunzione di un eccesso di calorie perché per raggiungere la sazietà ci vogliono almeno 20 minuti.

18. EFFETTO SAZIANTE DEGLI ALIMENTI Indica come il cibo si differenzi in base alla sua capacità di inibire (frenare) il consumo alimentare e sopprimere la fame. Esiste una vera e propria gerarchia del potere saziante dei diversi nutrienti.

19. EFFETTO SAZIANTE A BREVE TERMINE A LUNGO TERMINE Zuccheri semplici (frutta-latte)+ + Carboidrati complessi+ + + + + + Grassi - - - + + + Proteine+ + + + + + Verdure + + + quasi nullo Carboidrati complessi + Proteine + Verdure + Frutta + + + + + + + +

20. COSA SERVE PER IMPOSTARE UNA DIETA L’ANAMNESI ALIMENTARE Consiste in una intervista dettagliata delle abitudini alimentari del paziente (numero, composizione dei pasti, gusti alimentari) che consente di stimare le calorie dei nutrienti che la persona abitualmente assume.

21. COSA SERVE PER IMPOSTARE UNA DIETA BREVE ANAMNESI CLINICA DEL PAZIENTE • Precedenti trattamenti dietetici. - Storia del peso. - Attività fisica svolta. VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE - Rilevazione dei dati antropometrici (peso, altezza, circonferenza vita). - Calcolo del IMC (peso/altezza2).

22. L’ INDICE DELLA MASSA CORPOREA E’ comunemente usato per classificare il peso corporeo negli adulti. Si calcola dividendo il peso corporeo in chilogrammi per l’altezza al quadrato in metri (Kg/m2). < 18.5 SOTTOPESO18.5 - 24.9 NORMOPESO25 - 29.9 SOVRAPPESO GRADO I (lieve)30- 39.9 OBESITA’ DI GRADO II (medio)> 40 OBESITA’ DI GRADO III (grave).

23. LA CIRCONFERENZA VITA La presenza di quantità eccessiva di grasso a livello addominale si associa spesso al diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia e malattie cardiovascolari.  Valori di riferimento: - 102 cm negli uomini - 88 cm nelle donne.

24. LA DIETA EQUILIBRATA In assenza di patologie l’energia deve essere fornita in proporzioni equilibrate dai diversi principi nutritivi, rispettando queste percentuali: • Proteine: 10-15% delle calorie totali in parte di origine animale, in parte di origine vegetale. • Lipidi: 25% delle calorie totali dando la preferendo i grassi di origine vegetale. • Glicidi: 55-60% delle calorie totali preferendo i carboidrati complessi rispetto agli zuccheri semplici.

25. IL FABBISOGNO CALORICO Ogni individuo necessita quotidianamente di una determinata quantità di energia. Il nostro peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del bilancio energetico tra entrate ed uscite caloriche.

26. L’OBESITA’ Un italiano adulto su 10 è obeso (ISTAT). L’aumento del peso corporeo di oltre il 20%, rispetto al normopeso dell’indice della massa corporea, rappresenta un fattore di rischio per patologie gravi.

27. IL PESO SALUTARE L’OMS ha stabilito che, in caso di obesità, per ridurre significativamente i rischi metabolici e cardiovascolari è sufficiente una riduzione di peso dal 5 al 10% rispetto a quello iniziale. Permette inoltre il mantenimento di una migliore condizione fisica, psicologica e sociale.

28. OLTRE LA DIETA Si deve abbandonare il concetto di ”peso ideale” dando importanza al concetto di “peso salutare”. E’ fondamentale mantenere il peso raggiunto per almeno 5 anni, evitare le oscillazionidel peso corporeo per avere reali benefici alla salute.

29. E’ inutile e diseducativo proporre diete fortemente ipocaloriche che non tengono conto delle esigenze della persona.

30. MODIFICARE LE ABITUDINI ALIMENTARI • Adottare una dieta equilibrata iniziando con una riduzione complessiva degli alimenti che si introducono. • Consumare ai pasti principali una abbondante porzione di verdura da utilizzare anche come spuntini. • Consumare regolarmente la frutta ma non più di 2 porzioni al giorno.

31. MODIFICARE LE ABITUDINI ALIMENTARI • Consumare con moderazione cibi grassi, salati e dolci in genere. • Moderare il consumo di alcool. • Bere almeno 1 litro e 1/2 di acqua al giorno anche fuori dai pasti principali.

32. DIABETE MELLITO • Proteine: 10-15% delle calorie totali in parte di origine animale, in parte di origine vegetale. 0.8 g/kg peso corporeo. • Grassi: 25- 30% delle calorie totali. Saturi < al 10% Polinsaturi 10% Monoinsaturi 10 – 20% Colesterolo < a 300 mg/die. • Carboidrati: 50-55% delle calorie totali preferendo i carboidrati complessi rispetto agli zuccheri semplici. • Fibra g 30 preferibilmente idrosolubile.

33. DIABETE MELLITO • Consumare 3 pasti principali: colazione, pranzo, cena. • Il latte e lo yogurt contengono zuccheri semplici quindi devono essere assunti associandoli a zuccheri complessi (pane, fette biscottate ecc). • La frutta va consumata a stomaco pieno, alla fine dei pasti principali, nella quantità di 1 frutto di media grandezza a pasto (g 150-200).

34. DIABETE MELLITO • Fare uso limitato dei dolcificanti sintetici (aspartame, saccarina, ciclamati, acesulfame K) per i loro potenziali effetti secondari. • Alimenti da evitare per il contenuto di zuccheri semplici: • zucchero, zucchero di canna, fruttosio, miele, marmellate. Caramelle, cioccolata, gelati, biscotti, pasticceria in genere. Yogurt alla frutta.

35. DIABETE MELLITO • Banane, cachi, mandarini, mandaranci, uva. Frutta secca: datteri, uvetta, fichi e prugne; castagne. Patate, gnocchi e purè di patate. • Bibite zuccherate; aperitivi analcolici, birra analcolica; succhi o sciroppi di frutta, succhi di frutta con la dicitura "senza zucchero aggiunto". • Bevande alcoliche in genere.

36. DISLIPIDEMIA • La dislipidemia è un fattore di rischio modificabile cioè controllabile da un lato con la dieta e, dove questa non sia sufficiente, con i farmaci specifici. • Colesterolo < a 200 mg/die.

37. DISLIPIDEMIA • Incrementare l’uso di fibre idrosolubili (verdure e • legumi). • Moderare il consumo degli alimenti ricchi di grassi: Brodo di carne grassa, pasta all'uovo (tortellini, ravioli). Pasta sfoglia, pasta frolla. Pane condito; cracker, grissini.

38. DISLIPIDEMIA Carni grasse: oca, agnello, maiale grasso, capretto, gallina. Interiora: animelle, trippa, cervello. Insaccati: salame, mortadella, lonza, salsiccia. Selvaggina, carni conservate ed inscatolate. Pesci grassi: salmone, anguilla. Caviale. Pesci conservati sott'olio. Crostacei e molluschi: aragoste, calamari, gamberi, scampi, mitili, ostriche, polpi, seppie, lumache.

39. DISLIPIDEMIA Formaggi: gorgonzola, mascarpone, fontina, emmental, pecorino stagionato, parmigiano, bel paese. Tuorlo d'uovo. Grassi animali: burro, lardo, pancetta, strutto, margarina. Panna. Alimenti fritti in genere. Salse grasse: maionese, senape. Olive.

40. DISLIPIDEMIA Frutta oleosa: noci, nocciole, mandorle, arachidi, pinoli. Dolciumi: crema, zabaione, gelati alle creme, cioccolata, merendine confezionate, biscotti, dolci casalinghi e pasticceria in genere. In caso di ipertrigliceridemia evitare gli zuccheri semplici e alcool (vino, birra e liquori).

41. IPERTENSIONE ARTERIOSA Nel caso di ipertensione lieve prima di ricorrere ai farmaci è opportuno correggere le abitudini alimentari. • Limitare l’uso di sale da cucina nella preparazione dei cibi. • Evitare di mettere a tavola la saliera. • Moderare il consumo di insaccati, formaggi, cibi conservati. • Limitare il consumo di caffè o tè (non più di 2 tazzine al giorno).

42. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) La terapia dietetica nell’IRC prevede la riduzione dell’apporto proteico per evitare di sovraccaricare il lavoro del rene. E’ molto importante la tempestività dell’intervento nutrizionale per rallentare la progressione del danno e ritardare l’inizio della terapia dialitica.

43. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) E’ proprio in questa fase che il paziente, spesso asintomatico, si ritrova a dover seguire in modo preciso una dieta particolare, talvolta non riuscendo a comprenderne l’ utilità. La quota proteica deve essere stabilita dallo specialista nefrologo in relazione al grado di compromissione renale (lieve, medio, grave).

44. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) A seguito della riduzione dell’apporto proteico si dovranno privilegiare le proteine ad alto valore biologico contenute negli alimenti di origine animale (carne, pesce ecc). Le proteine vegetali potranno essere ridotte attraverso l’inserimento di prodotti aproteici (pane e pasta ecc.)

45. INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) Riduzione dell’apporto di potassio e fosforo: il rene non riesce ad eliminarli in modo soddisfacente e si accumulano nel sangue. Il potassio è un elemento molto presente negli alimenti; per ridurre il suo apporto prestare attenzione all’introduzione di frutta e verdura che sono gli alimenti che ne contengono in quantità maggiore. Limitare l’introduzione degli alimenti particolarmente ricchi di fosforo quali latte e formaggi.

46. EMODIALISI L’alimentazione di un paziente sottoposto a emodialisi è completamente diversa rispetto a quella antecedente la dialisi. Apporto proteico: 1.2 g/kg peso corporeo. Riduzione dell’apporto idrico a 500 cc/die. Attenzione all’apporto di sodio, potassio, fosforo.

47. CONCLUSIONI “Il segreto per curare un paziente consiste nel prendersi cura del paziente” (Sir William Osler) “Dai un pesce ad un uomo e lo nutrirai per un giorno. Insegnagli a pescare e lo nutrirai per tutta la vita” (Epicuro) GRAZIE PER L’ATTENZIONE