2006

1. Surgical TechniqueТема статьи: “Анатомическая” правосторонняя трисекционэктомия (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия) с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой проксимальных желчных протоков (ПЖП). Авторы: Masato Nagino, MD, JunichiKamiya, MD, Toshiyki Arai,MD, Yuji Nimura, MD, Отделение Хирургической онкологии. Отделение общей хирургии. Университет постдипломного медицинского образования. (Нагойя. Япония) 2006

2. Содержание 1. Исторические сведения. 2. Сведения о пациентах использованных в обзоре. 3. Методы и этапы оперативного вмешательства. 4. Результаты. 5. Гистологическая верификация. 6. Заключение.

3. Исторические сведения • В 1911г. выполнена первая анатомическая правостороняя гемигепатэктомия, следуя линии Rex-Cantlie. • В 1952 г. Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю расширенную гемигепатэктомию. • 1954 г. C.Couinaud: сегментарная анатомия печени (деление на правую и левую доли, подразделение долей на секторы, подразделение секторов на сегменты).

4. Сведения о пациентах Холангиограммы пациентов перед билиарным дренированием А. Передне -задняя проекция, Б. Правая прямая проекция: распространение опухоли на правый передний и задний желчные протоки, левые медиальный и латеральный протоки вовлечены в опухолевый процесс. 8 пациентов с холангиокарциномой ПЖП. У всех пациентов при поступлении отмечено повышение билирубина до (97,5 мкмоль\л). Перед резекцией печени, выполнялось чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, а также эмболизация воротной вены и левой медиальной воротной ветви за 2-3 недели до операции.

5. Сведения о пациентах

6. Этапы хирургического вмешательства. • Доступ- верхнесрединный с билатеральным субкостальным продлением. • Выделение дистального желчного протока над поджелудочной железой. • Скелетизация гепатодуоденальной связки, диссекция регионарных ЛУ от 12 п.к. к печени. • Выделение правых печеночной артерии и ветви воротной вены (максимально высоко в паренхиме печени). • У трех пациентов – резекция воротной вены с реконструкцией (анастомоз конец-в-конец, между стволом воротной вены и левой ветвью воротной вены). • Мобилизация правой доли печени; короткие печеночные вены лигированы и разделены снизу вверх. Отведена правая доля в переднем направление влево. • Выделение правой печеночной вены (внепеченочно), взята на зажим, рассечена и прошита непрерывным швом. • Лигирование и пересечение всех притоков, идущих к НПВ от левой и срединной печеночных вен, от хвостатой доли. • Лигирование и пересечение ветвей от cегментарной(IV) ветви левой воротной вены к каудальной доле.

7. Выделение пупочной вены, отходящей от левой ветви воротной вены путем диссекции в пупочной борозде. • Лигирование и пересечение cегментарной(IV) ветви воротной вены. У 7 пациентов имелось разделение 4 сегмента на А и Б (появление нижней и верхней ветви на умбиликальном уровне левой воротной вены не формируя общего ствола – раздельное лигирование). • Лигирование и пересечение малых ветвей между левой ветвью воротной вены и пупочной веной. • Лигирование и пересечение проксимальной части круглой связки. • Появление демаркационной линии по левой стороне круглой связки. • Резекция печени по демаркационной линии (с перевязкой и пересечением средней печеночной вены в месте конфлюенса с левой печеночной веной). • Пупочная часть левой воротной вены была оттянута влево, желчный проток левой латеральной секции был разделен слева от пупочной части левой воротной вены, выше слияния сегментарных (2 и 3) протоков. • Выполнение билиодигестивного анастомоза с наложением гепатикоеюностомы по Ру.

8. Схематическая иллюстрация анатомической правосторонней трисекционэктомии с каудальной лобэктомией. После транссекции средней печеночной вены желчный проток левой латеральной секции разделен слева от пупочной части левой воротной вены. Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (p) в соответствии со строением печени по Куино.

9. Резецированный участок (наблюдение №2). Экстрапеченочный желчный проток вскрыт вдоль от дистального края резекции СBD к проксимальному краю резекции B2 и B3. Левый медиальный желчный проток (B4) так же вскрыт. Пунктирная линия- участок опухолевой ткани.

10. Схематическая иллюстрация А. Все малые портальные ветви от краниальной поверхности пупочной площадки (Р4) разделены . В. Пупочная часть (UP) левой воротной вены отделена от пупочной площадки. Линии резекции левого желчного протока при правосторонней гепатэктомии (линия Х). Линии пересечения при правосторонней трисекционэктомии (линия Y, Z). Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (Р) в соответствии со строением печени по Куино.

11. Результаты • Резекция печени была выполнена без интраоперационных осложнений во всех случаях. • Продолжительность операции 529 – 880 минут. • Кровопотеря составила 1506- 3202 мл. • Интраабдоминальный абсцесс – в 1 случае (чрескожное наружное дренирование). • Послеоперационная гипербилирубинемия (разрешение на фоне медикаментозного лечения). • Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

12. Послеоперационные наблюдения и отдаленные результаты

13. Гистологическая верификация

14. Заключение • Правосторонняя трисекционэктомия с каудальной лобэктомией у больных с холангиокарциномой ПЖП сопровождается меньшим количеством осложнений, когда желчный проток левой латеральной секции пересекается слева от пупочной фиссуры. • Выполнение хирургического лечения должно выполняться с предельной осторожностью на предмет повреждения артерий и вен, питающих 2-3 сегменты. • Выполнение анатомической правосторонней трисекционэктомии по сравнению с правосторонней гемигепатэктомией позволяет резецировать больший участок левого печеночного протока и, следуя этому – выполнить резекцию в достаточном онкологическом объеме и увеличить безрецидивный период.