Faut-il tout inscrire dans le dossier médical?

1. Faut-il tout inscrire dans le dossier médical? F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil Outcome Réa (01-10-04)

2. Le dossier médical en réanimation • Le dossier médical instrument : • de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante? • de défense de l ’institution hospitalière si contentieux? • ou de communication entre celle-ci et les patients/familles?

3. Transmission du dossier médical • Loi “Droits des malades” du 4-03-2002 (art. L 1111-7 du CSP), • Décret du 29-04-02 (R 1111-1 à 9) • Les recommandations de l’ANAES (JO n°65 du 17-03-04)

4. Transmission du dossier médical • Toute personne a accès à son dossier • Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin • Dans un délai de 8 jours • Mineurs: parents • Psychiatrie: présence d’un médecin possible • Si décès: ayant droits • Consultation sur place possible, ou copie du dossier (payant)

5. Transmission du dossier médical. Qu’est ce que le dossier médical? • Informations “formalisées” recueillies lors des consultations,à l’admission et au cours du séjour: - lettre du médecin traitant - motifs admission - conclusion examen initial - soins dispensés, prescriptions aux urgences - informations relatives au séjour (état clinique, imagerie,…) et à la démarche médicale - dossier d’anésthesie, CRO - consentement si nécessaire (recherche) - dossier transfusionnel - prescriptions - dossier infirmier - correspondance

6. Transmission du dossier médical 2. Informations « formalisées » à la fin du séjour: - Compte rendu d’hospitalisation - lettre de sortie - prescriptions, ordonnance de sortie - modalités de sortie - fiche de liaison infirmière

7. Transmission du dossier médical • Informations “formalisées”: l’observation? • Compte-rendus plus que docs originaux • L’absence de docs peut être considérée comme une dissimulation • La CADA peut avoir une définition plus extensive

8. 10 recommandations aux réanimateurs (1)(Réanimation 2001; 10: 571-81) • 1. Une information globale orale associée à un complément écrit sous 3 formes : • une traçabilité de l'information dans l'observation médicale • une traçabilité de l'information dans le cahier IDE • le livret d'accueil • 2. Une information apportée à la famille des patients hospitalisés • 3. Une information apportée par une équipe structurée et visible • La connaissance par les familles du rôle des soignants • L'information apportée par un binôme médecine-IDE • Réunions régulières médecin-IDE au moins hebdomadaires • Salle d'attente et salle réservée à l'information

9. Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

10. Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion ds des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

11. Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion ds des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

12. Transmission du dossier médical • Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique (6-08-04): - essais non interventionnels (art 1121-1-1°) - soins courants (art 1121-1-2°) - prélèvements, produits corps humain (art L.1211-2)

13. Transmission du dossier médical • Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique: - avis CPP, ou autre comité éthique (SRLF) - information - et/ou consentement - affichage ds les services (id CNIL)

14. Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

16. La loi droits des malades2002-303 du 4-03-02 Art L.1412-14 « Tout professionnel ou établissement de santé ayant costaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable asocié à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente. »

17. Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

18. Décisions de fin de vie en réanimation

19. NIVEAUX DE SOINS EN REANIMATION (S. Grosbuis et col. Réan. Urg. 2000) 1. Soins de base : Hydratation, nutrition, hygiène 2. Soins de confort : Sédation, analgésie 3. Traitements "actifs" : a - étiologiques b - suppléance vitale (life saving) : . Hémodynamique . support inotrope . ventilation artificielle . hemodialyse

20. Recommandations • Committee of the Mass Genl Hospital, 1976, NEJM A - Engagement thérapeutique maximal B - Idem mais ré-évaluation quotidienne C - Limitations de certaines thérapeutiques D - Traitement de confort uniquement • RAPIN M, 1979, Bull Acad N Méd 1 - Engagement thérapeutique maximal 2 - Maintien des thérapeutiques en cours. Pas d’escalade 3 - Traitement de confort uniquement

21. ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION 1) Limitation des soins: - Poursuivre le traitement existant, mais ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….) - DNR: pas de massage cardiaque - Triage : Refus d ’admission

22. ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION 2. Arrêt des soins actifs) : a) Traitement de confort b) Arrêt : . des inotropes . de l'hémodialyse . de la ventilation artificielle Extubation

23. DECISION TO WITHDRAW MECHANICAL VENTILATION FiO2 VT PEEP RR  VENTILATION : WEANING IMV PSV T-PIECE D E A T H + Morphine Benzos Barbiturate Extubation Extubation ???

24. Extubation Doses de morphiniques en fin de vie M Farthouk (2002)

26. Transmission du dossier médical

27. Transmission du dossier médical

28. Transmission du dossier médical

29. Transmission du dossier médical

30. Injection de KCl IV : jamais !

31. KCl iv: l’ ”accompagnement” à la française? • … • 07-98: Ch Malèvre • 08-98: JP Duffaut (Midi Pyr.) • 04-02: Besançon • 09-03: Humbert/ Chaussoy • 11-02: Dordogne

32. Arrêt / limitation des soins actifs en réanimation: Éviter les poursuites pénales • 1) obtenir le consensus -avec la famille, au sein de l ’équipe médicale, avec les infirmières • 2) établir des protocoles écrits, se référant à des textes officiels (soc. Savantes, CCNE,…) • 3) inscrire dans le dossier médical les discussions, les décisions, ce qui a été dit à la famille • 4) les informations confidentielles?

33. Le rapport J Leonetti (06-04)les décisions de fin de vie

34. Transmission du dossier médical;: Conclusions • Le dossier médical était traditionellement un document de travail destiné aux médecins; il est devenu un élément du “dialogue” avec les malades/familles… • Tout dossier peut être transmis • C’est une pièce majeure dans toute procédure judiciaire • À charge…ou à décharge