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Faut-il tout inscrire dans le dossier médical?

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Faut-il tout inscrire dans le dossier médical?. F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil Outcome Réa (01-10-04) . Le dossier médical en réanimation. Le dossier médical instrument : de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante?

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Presentation Transcript
faut il tout inscrire dans le dossier m dical

Faut-il tout inscrire dans le dossier médical?

F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil

Outcome Réa (01-10-04)

le dossier m dical en r animation
Le dossier médical en réanimation
  • Le dossier médical instrument :
    • de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante?
    • de défense de l ’institution hospitalière si contentieux?
    • ou de communication entre celle-ci et les patients/familles?
transmission du dossier m dical
Transmission du dossier médical
  • Loi “Droits des malades” du 4-03-2002 (art. L 1111-7 du CSP),
  • Décret du 29-04-02 (R 1111-1 à 9)
  • Les recommandations de l’ANAES (JO n°65 du 17-03-04)
transmission du dossier m dical4
Transmission du dossier médical
  • Toute personne a accès à son dossier
  • Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin
  • Dans un délai de 8 jours
  • Mineurs: parents
  • Psychiatrie: présence d’un médecin possible
  • Si décès: ayant droits
  • Consultation sur place possible, ou copie du dossier (payant)
transmission du dossier m dical qu est ce que le dossier m dical
Transmission du dossier médical. Qu’est ce que le dossier médical?
  • Informations “formalisées” recueillies lors des consultations,à l’admission et au cours du séjour:

- lettre du médecin traitant

- motifs admission

- conclusion examen initial

- soins dispensés, prescriptions aux urgences

- informations relatives au séjour (état clinique, imagerie,…) et à la démarche médicale

- dossier d’anésthesie, CRO

- consentement si nécessaire (recherche)

- dossier transfusionnel

- prescriptions

- dossier infirmier

- correspondance

transmission du dossier m dical6
Transmission du dossier médical

2. Informations « formalisées » à la fin du séjour:

- Compte rendu d’hospitalisation

- lettre de sortie

- prescriptions, ordonnance de sortie

- modalités de sortie

- fiche de liaison infirmière

transmission du dossier m dical7
Transmission du dossier médical
  • Informations “formalisées”: l’observation?
  • Compte-rendus plus que docs originaux
  • L’absence de docs peut être considérée comme une dissimulation
  • La CADA peut avoir une définition plus extensive
10 recommandations aux r animateurs 1 r animation 2001 10 571 81
10 recommandations aux réanimateurs (1)(Réanimation 2001; 10: 571-81)
  • 1. Une information globale orale associée à un complément écrit sous 3 formes :
    • une traçabilité de l'information dans l'observation médicale
    • une traçabilité de l'information dans le cahier IDE
    • le livret d'accueil
  • 2. Une information apportée à la famille des patients hospitalisés
  • 3. Une information apportée par une équipe structurée et visible
    • La connaissance par les familles du rôle des soignants
    • L'information apportée par un binôme médecine-IDE
    • Réunions régulières médecin-IDE au moins hebdomadaires
    • Salle d'attente et salle réservée à l'information
transmission du dossier m dical probl mes
Transmission du dossier médical: problèmes

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion dans des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs

transmission du dossier m dical probl mes10
Transmission du dossier médical: problèmes

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion ds des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs

transmission du dossier m dical probl mes11
Transmission du dossier médical: problèmes

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion ds des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs

transmission du dossier m dical12
Transmission du dossier médical
  • Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique (6-08-04):

- essais non interventionnels (art 1121-1-1°)

- soins courants (art 1121-1-2°)

- prélèvements, produits corps humain (art L.1211-2)

transmission du dossier m dical13
Transmission du dossier médical
  • Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique:

- avis CPP, ou autre comité éthique (SRLF)

- information

- et/ou consentement

- affichage ds les services (id CNIL)

transmission du dossier m dical probl mes14
Transmission du dossier médical: problèmes

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion dans des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs

la loi droits des malades 2002 303 du 4 03 02
La loi droits des malades2002-303 du 4-03-02

Art L.1412-14

« Tout professionnel ou établissement de santé ayant costaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable asocié à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente. »

transmission du dossier m dical probl mes17
Transmission du dossier médical: problèmes

Dans le dossier médical:

- iatrogénie

- infections nosocomiales

- inclusion dans des protocoles de recherche

- des informations confidentielles sur les patients, les familles,…

- arrêt/limitation des soins actifs

slide19
NIVEAUX DE SOINS EN REANIMATION

(S. Grosbuis et col. Réan. Urg. 2000)

1. Soins de base :

Hydratation, nutrition, hygiène

2. Soins de confort :

Sédation, analgésie

3. Traitements "actifs" :

a - étiologiques

b - suppléance vitale (life saving) :

. Hémodynamique

. support inotrope

. ventilation artificielle . hemodialyse

slide20
Recommandations
  • Committee of the Mass Genl Hospital, 1976, NEJM

A - Engagement thérapeutique maximal

B - Idem mais ré-évaluation quotidienne

C - Limitations de certaines thérapeutiques

D - Traitement de confort uniquement

  • RAPIN M, 1979, Bull Acad N Méd

1 - Engagement thérapeutique maximal

2 - Maintien des thérapeutiques en cours. Pas d’escalade

3 - Traitement de confort uniquement

slide21
ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

1) Limitation des soins:

- Poursuivre le traitement existant, mais

ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….)

- DNR: pas de massage cardiaque

- Triage : Refus d ’admission

slide22
ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

2. Arrêt des soins actifs) :

a) Traitement de confort

b) Arrêt :

. des inotropes

. de l'hémodialyse

. de la ventilation artificielle

Extubation

decision to withdraw mechanical ventilation
DECISION TO WITHDRAW MECHANICAL VENTILATION

FiO2

VT

PEEP

RR 

VENTILATION :

WEANING

IMV

PSV

T-PIECE

D

E

A

T

H

+

Morphine

Benzos

Barbiturate

Extubation

Extubation

???

slide24
Extubation

Doses de morphiniques en fin de vie

M Farthouk (2002)

kcl iv l accompagnement la fran aise
KCl iv: l’ ”accompagnement” à la française?
  • 07-98: Ch Malèvre
  • 08-98: JP Duffaut (Midi Pyr.)
  • 04-02: Besançon
  • 09-03: Humbert/ Chaussoy
  • 11-02: Dordogne
arr t limitation des soins actifs en r animation viter les poursuites p nales
Arrêt / limitation des soins actifs en réanimation: Éviter les poursuites pénales
  • 1) obtenir le consensus -avec la famille, au sein de l ’équipe médicale, avec les infirmières
  • 2) établir des protocoles écrits, se référant à des textes officiels (soc. Savantes, CCNE,…)
  • 3) inscrire dans le dossier médical les discussions, les décisions, ce qui a été dit à la famille
  • 4) les informations confidentielles?
transmission du dossier m dical conclusions
Transmission du dossier médical;: Conclusions
  • Le dossier médical était traditionellement un document de travail destiné aux médecins; il est devenu un élément du “dialogue” avec les malades/familles…
  • Tout dossier peut être transmis
  • C’est une pièce majeure dans toute procédure judiciaire
  • À charge…ou à décharge
ad