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2008 中西方专家 BNP 共识观点

2008 中西方专家 BNP 共识观点. Alan Maisel MD, FACC, ACP 医学教授 , 加利福尼亚大学 , 圣地亚哥， CCU 和 HF 主任，圣地亚哥退伍军人医院. 2008 中西方专家 BNP 共识介绍. 专家分布 美国 2, 希腊 1, 瑞士 1, and 中国 15 专家学科 心脏病学 9, 肾脏病学 2, 急诊医学 5, 检验医学 2, 老年病学 1 发起组织 中国医师协会心血管内科医师分会 中华医学会检验医学分会 中华医师协会循证医学专业委员会 美国加利福尼亚大学圣地亚哥分校. 会议目标.

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2008 中西方专家 BNP 共识观点

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  1. 2008中西方专家BNP共识观点 Alan Maisel MD, FACC, ACP 医学教授,加利福尼亚大学 , 圣地亚哥， CCU和HF主任，圣地亚哥退伍军人医院

  2. 2008中西方专家BNP共识介绍 • 专家分布 • 美国 2, 希腊 1, 瑞士 1, and 中国 15 • 专家学科 • 心脏病学 9, 肾脏病学 2, 急诊医学 5, 检验医学 2,老年病学 1 • 发起组织 • 中国医师协会心血管内科医师分会 • 中华医学会检验医学分会 • 中华医师协会循证医学专业委员会 • 美国加利福尼亚大学圣地亚哥分校

  3. 会议目标 • 回顾了BNP检测和临床应用最新文献 • 讨论以下主题: • BNP 指南 遵循 • BNP 与呼吸困难 (慢性和急性 HF) • BNP 和心肾综合症 • BNP 即时检验(经济 & 实践效益) • BNP 共识声明 • 更新2004 BNP共识

  4. 共识委员会 主席 共同主席 胡大一 教授 中国 Alan Maisel 教授 美国

  5. 共识委员会 • Prof. 戚文航 • Shanghai Ruijin hospital • Department of Cardiology • Ms. 史红 • Chinese Journal of Laboratory • Editorial Department • Prof. 孙艺红 • People’s Hospital of Peking University • Department of Cardiology • Prof. 鄢盛凯 • China-Japan Friendship Hospital • Clinical laboratory • Prof. 杨跃进 • Beijing FuWai Hospital • Department of Cardiology • Prof. 张健 • Beijing FuWai Hospital • Department of Cardiology • Prof. 张文 • Shanghai Ruijin Hospital • Department of Nephrology • Prof. 朱继红 • People’s Hospital of Peking University • Emergency Department • Prof. 陈楠 • Shanghai Ruijin hospital • Department of Nephrology • Prof. 丛玉隆 • General Hospital of the Chinese People's Liberation Army • Clinical laboratory • Prof. 黄俊 • People’s Hospital of Jiangsu province • Department of Cardiology • Prof. 桂鸣 • People’s Hospital of Jiangsu province • Department of Cardiology • Prof. 廖晓星 • First affiliated hospital, Sun yat-sen university • Emergency Department • Prof. 刘梅林 • First Hospital of Peking University • Department of Gerontology • Prof. 刘梅颜 • People’s Hospital of Peking University • Department of Cardiology • Mr. 宁田海 • Chinese Journal of Cardiology • Editorial Department

  6. 中国成人慢性心衰的流行病学 城镇 乡村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% < 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% < 0.05 Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.

  7. 中国成人慢性心衰的发病率 男性 n=7,518 女性 n=8,000 1.5 发病率 (%) 1.4 1.3 1.5 1.3 P<0.05 1.1 1.2 P<0.05 1.0 0.9 0.7 0.6 0.5 0.6 0.3 0.3 0 35-44 45-54 55-64 65-74 sum 年龄 (年) Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.

  8. 1980, 1990 和 2000年住院期间死亡患者的HF病程 74.2 75 2000 1990 1980 60 Percent(%) 54.2 55 46.2 45.5 45 39.6 30 16.2 10.0 8.2 15 6.2 0 <5 years 5-10 years > 10 years Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.

  9. 1980, 1990 和 2000年住院心衰患者年龄分布 P<0.05 75 67.8 4 年 70 年龄 (年) 65 63.8 63.1 60 55 0 1990 2000 1980 Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.

  10. 1980, 1990和2000年住院心衰患者死亡率 % 2000 1990 1980 Percent(%) 25 20 15.4 15 12.3 10 6.2 5 Mortality 0 1990 2000 1980 Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.

  11. 慢性心衰患者在中国院内心源性死亡 中所占比率 % 6.0 3.0 心衰死亡率 全部心脏死亡率 Data were taken from 42 hospitals in different city in China in 2000 Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454

  12. 中国慢性心衰患者长期存活率 存活率 时间 (月) Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454 N=92, follow-up 47 months(37-71)

  13. 心衰的病因学Framingham† - SOLVD* Total African-American White Hypertension 77% 32% 4% CAD 39%–50% 36% 73% Rheumatic/Valvular 2%–20% 11% 10% Idiopathic 5%–15% 13% 12% †Framingham Heart Study. *Bourassa et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:14A-19A.

  14. 中国住院心衰患者病因学变化 50 N=10,714 45.6 1980 1990 2000 45 40 36.8 33.8 34.3 34.4 35 30 25 20.5 18.7 18.6 18.9 20 12.9 15 10.4 8.0 10 5 0 风湿性 瓣膜心脏病 冠心病 高血压 其它 Data were taken from 42 hospitals in different city in China Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454

  15. 住院心衰患者病因学 其它 20.5% 冠心病 45.6% 风心病 18.6% 高血压 12.9% 2000年 CAD: Coronary Artery Disease; HT: Hypertension; RVHD: Rheumatic valvular heart disease; Others including congenital heart disease, non-rheumatic valvular heart disease, cadiomyopathy, etc.

  16. BNP 检测一个诊断心衰的重要工具 美国 — 超过80%医院使用BNP帮助诊断HF患者 欧洲 — 超过50%医院使用BNP帮助诊断HF患者 中国 — 超过400家医院使用BNP帮助诊断HF患者

  17. BNP: 心衰定量标志物 体积  压力  CNP ANP BNP = 抑制RAA 降低外周血管抵抗 (降低血压) 促进排尿利钠 左室收缩功能障碍 + 左室舒张功能障碍 + 瓣膜功能障碍 + 右室功能障碍 Iwanaga Yet al. JACC. 2006;47:742-8.

  18. 心血管疾病演变 BNP BNP BNP BNP BNP BNP 内皮功能障碍 不适应性重塑 病理重塑 (左室肥大) 心脏病发作 (心肌异常) 血管疾病 (动脉粥样硬化) 左室扩大 内皮功能障碍 心力衰竭 BNP BNP = 0 危险因子: 肥胖，胰岛素抵抗 死亡 Adapted from Dzau V et al. Am Heart J.1991;121:1244-63.

  19. BNP与心衰分级 阶段 C & D 100 阶段 B BNP (pg/mL) 阶段 A 20 正常 40 80 20 60 年龄 (岁) Daniels LB & Maisel AS. Heart Failure Clin. 2006;2(3):299-309.

  20. 呼吸困难饼图

  21. 骨骼肌疼痛 纵隔炎 纵隔积气 惊恐发作 焦虑 IVDA 肺栓塞 肺栓塞 氰化物中毒 肺炎 气胸 胸腔积脓 高铁血红蛋白 Mondor综合症 Tietze综合征 代谢性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 哮喘 COPD恶化 吞食异物 乳腺癌 化学品暴露 隔下脓肿 贫血 肺癌 羊水栓塞 过敏性反应 心衰

  22. 由心衰或慢阻肺引起呼吸困难患者的BNP水平 138 +/- 1076 1200 1000 800 BNP pg/mL 600 400 86 +/- 39 200 0 COPD CHF Cause of Dyspnea N=56 N=94 Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001

  23. 共识声明 BNP能准确鉴别呼吸性和心源性呼吸困难

  24. 频率直方图 不确定性达43% CHF临床概率 (BNP未知) 350 300 250 200 150 病例数 100 50 0 0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 测试前CHF可能性 Adapted with permission from McCullough P et al. Circulation. 2002;106:416−422.

  25. BNP阈值的特异性,灵敏度,和准确性 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 最佳阈值 @ 100 pg/mL BNP=50 pg/mL BNP=80 pg/mL BNP=100 pg/mL BNP=125 pg/mL BNP=150 pg/mL • 阳性预测值=75 • 阴性预测值=90% 灵敏度 • Final Diagnosis Heart Failure • Final Diagnosis NOT Heart Failure BNP 100 pg/mL“Test positive” • 673 • 227 BNP <100 pg/mL“Test negative” • 71Sensitivity=90% • 615Specificity=73% 1-特异性 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Maisel AS et al. N Engl J Med. 2002;347:161-167.

  26. 诊断确定 & BNP BNP减少74% 临床不确定性 45% 40% 43% 35% 30% 25% 不确定性 *P <0.0001 20% 15% 10% 11% 5% 0% 临床评估 临床评估和BNP

  27. BNP使ROC 准确性提高

  28. 共识声明 应用BNP水平相关知识可以显著提高急诊医生诊断准确性

  29. BNP用于急性呼吸困难评估 (BASEL)研究结果 Mueller C et al. N EnglJ Med 2004;350:647-54.

  30. BNP共识法则 患者因呼吸困难就诊 体格检查, 胸部x光片, 心超, BNP水平 BNP<100pg/mL HF很不可能 (2%) BNP 100-400 pg/mL 临床可疑HF或有HF既病史 HF可能 (75%) BNP >400 pg/mL HF很可能(95%) Silver M., Maisel AS et al. BNP Consensus Panel 2004 (Heart Failure 2004; (suppl. 3) S3-S14)

  31. 危险分层

  32. BNP预测临床事件 死亡或心衰住院治疗 45% 40% 35% 30% BNP > 480 pg/ml 25% 20% 15% 10% BNP 230-480 pg/ml 5% BNP < 230 pg/ml 0% 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 天 Maisel A, et al. Annals of Emergency Medicine 2001 (in press)

  33. 入院BNP与住院死亡率（ADHF） BNP数值分布 (pg/mL) pg/mL 在初期评估中，77,467例患者中有 48,629 例 (63%)作了BNP评估.在ADHERE试验中仅 3.3%的患者初始 BNP水平 小于 100 pg/mL Fonarow et al, JACC 2007 in press

  34. 共识声明 BNP可以给急诊科医生提供强大的预后信息 低BNP水平(< 200 pg/mL)意味着很低比率的后续负面事件 很高BNP水平(> 1700 pg/mL)意味着很高的急性死亡率

  35. 对于ACS患者—时间就是心肌! 因此，我们致力于缩短起始治疗时间

  36. 因此，对于急性失代偿心衰患者，为什么我们不致力于缩短起始治疗时间！！因此，对于急性失代偿心衰患者，为什么我们不致力于缩短起始治疗时间！！

  37. 星期天 急诊科 速度重要么? 这就是你

  38. 延误BNP等于延误治疗 BNP检测时间 治疗时间 Maisel, Peacock, Fonarow, Jesse et al JACC 2008

  39. 罗音 vs. 利尿时间四分位数&BNP水平 罗音 利尿时间 Maisel, Peacock, Fonarow, Jesse et al JACC 2008

  40. 急诊时间 (小时)vs利尿时间四分位数&BNP水平 急诊时间 治疗时间

  41. 死亡率 (%) iBNP水平 (pg/mL) 开始静脉利尿的时间(小时)

  42. 共识声明 医生早期了解应用BNP可以减少患者住院时间

  43. 收缩期或舒张期功能障碍病人BNP水平 中值= 413 pg/ml 1000 500 300 200 中值= 821 pg/ml 100 BNP (pg/mL) 50 30 20 中值= 34 pg/ml 10 5 非CHF 舒张期 收缩期 n=844 n=165 n=287 J Am Coll Cardiol 2003;410(11):2010-17.

  44. 心脏舒张功能障碍BNP水平 402 ± 66 500 P < 0.001 294 ± 82 400 300 BNP (pg/mL) 203 ± 30 200 100 33 ± 3 0 正常 舒张功能不全 伪正常 限制 Lubien and Maisel, Circulation. 2002; 105:595-601

  45. 共识声明舒张期功能障碍 对急性心衰就诊患者，机体出于对左室功能的保护，BNP水平总是较高，尽管不像收缩期功能障碍病人那么高（ 800 pg/ml vs. 400 pg/ml） BNP水平在急诊科不能用来鉴别收缩期功能障碍与舒张期功能障碍 在门诊舒张期功能障碍患者中很少有BNP水平在20-40 pg/ml以下的

  46. BNP和PAW*水平的变化 在治疗的24小时内 33 1300 31 1200 29 N = 15 (responders) 1100 PAW 27 BNP 1000 25 BNP (pg/ml) 23 PAW (mm Hg) 900 21 800 19 700 17 24 baseline 4 8 12 16 20 15 600 Hours *肺动脉楔压. Msaisel, A. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2001

  47. Wet (Change due to volume overload) Dry ( NYHA Euvolemic state) 容量负荷过载患者: BNP水平=基线 BNP(干) +体积增加所致变化(湿) BNP level (pg/ml) NYHA Class - Euvolemic (Dry) BNP

  48. 心衰失代偿患者出院前BNP值分析确定再次院风险心衰失代偿患者出院前BNP值分析确定再次院风险 p <0.0001 100 出院前 BNP >700ng/l n =41, events =38 15.2 75 出院前BNP 350 - 700ng/l n =50, events =30 50 p <0.0001 死亡或再入院 (%) 5.1 出院前 BNP <350ng/l n =111, events =18 25 1 0 Hazard ratios of 2nd and 3rd versus 1st BNP range 0 30 60 90 120 150 180 跟踪时间 (天) Logeart D. et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Feb 18;43(4):635-41

  49. 住院患者治疗监控 BNP水平在基线之上通常意味着容量过载 由于半衰期为20分钟, 容量过载心衰患者的BNP水平下降也快 院内BNP水平没有下降的患者预后差 出院时BNP水平越低，患者短期再入院的可能性越低 共识声明

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