Anemia Hemolítica Auto Imune

1. Anemia Hemolítica Auto Imune Zuleica de Oliveira Apparecido São Paulo 5/12/2005

2. Definição Anemia Hemolítica Auto Imune representa uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema de complemento e sistema reticuloendotelial. Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

3. Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune • História Clínica Sintomas associados a anemia Associação com exposição ao frio Ingestão de drogas Doenças infecciosas Doenças auto imunes Doenças linfoproliferativas

4. Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune • Manifestações clínicas são determinadas por: Taxa de hemólise Habilidade do organismo processar os subprodutos da hemólise Medula óssea em responder com  de reticulócitos Capacidade  de carrear oxigênio Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

5. Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune • Exame Físico : Icterícia Febre Esplenomegalia Hepatomegalia Acrocianose Letargia Obnubilação Edema pulmonar Insuficiência Renal Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

6. Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune • Achados de laboratório clínico : Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia, eritroblastos) Reticulócitos  Níveis de DHL  Níveis de BI  Níveis de haptoglobina  Níveis de hemoglobina livre no plasma  Hemoglobinúria Hemosidenúria Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

7. Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto Imune Propriedades sorológicas: Quando a história, exame físico e resultados laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende dos resultados dos testes imuno hematológicos e são classificadas de acordo com as características de reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao eritrócito L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

8. Classificação das Anemias Hemolíticas Auto Imune AHAI por Anticorpos a Quente • Idiopática • Secundária: LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO AHAI por Anticorpos a Frio Síndrome de Aglutinina a frio • Idiopática • Secundária: Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias Hemoglobinúria Paroxística a Frio • Idiopática • Secundária Síndromes virais e sífilis AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista) • Idiopática • Secundária Drogas induzindo anemia hemolítica imune • Tipo auto-imune • Droga adsorvida • Neoantigeno

9. Objetivos dos testes imuno hematológicos • Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou ambos • Fornecer as características dos anticorpos do soro e do eluato do paciente L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

10. Antígenos • São moléculas estruturalmente complexas capazes estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune). • Diversidade estrutural ex: • Proteínas: sistemas Rh, M, N • Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P • Glicoproteínas: sistema HLA • Lipoproteínas: HBsAg • Medicamentos Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

11. Anticorpos • São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais humanos • Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos dos carboidratos, atividade biológica e meia vida plasmática • São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas • A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das classes de imunoglobulinas • Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM • No soro encontramos : • IgG 80% • IgA 13% (80% monômeros) • IgM 6% • IgD 1% • IgE presente em quantidade desprezível Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

12. SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO FRAGMENTO Fc Molécula de IgG Cadeia Pesada Cadeia Leve Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

13. Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

14. Sistema Complemento • O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes • Atividades enzimáticas • Atividades inibidoras • Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celular • A função biológica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos • A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.* Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição *Hematology Basic Principle and practice 4º edition

15. Sistema de Complementos Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

16. Fisiopatologia A especificidade sorológica dos autos anticorpos que causam destruição dos eritrócitos em pacientes com AHAI podem ser idênticos aos auto anticorpos encontrados em pessoas saudáveis e sem sinais de hemólise. Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

17. Influência no Grau de Hemólise: • Antígenos alvos: Densidade, expressão e idade do paciente • Características dos anticorpos: Quantidade Especificidade Amplitude termal Habilidade de fixar complemento Ligar-se ao tecido macrofágico Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

18. Fisiopatologia • A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante crucial na fisiopatologia AHAI • As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento • Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular • A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata

19. Fisiopatologia A hemólise imune in vivo começa com a opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruição do eritrócito na circulação (intra-vascular – ataque da membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra vascular – via clássica ou alternativa) Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

20. Fisiopatologia

21. AHAI Anticorpos Quentes • Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do complemento • A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos, ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da: • Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 eIgG3) • C3b • Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado. • A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo sinérgico

22. AHAI Anticorpos Quentes • Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente • O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento • IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é excepcionalmente rara • 2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG • Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemólises fatais mediadas por IgM reativa a quente. • Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitosCD 55 e CD59 podem eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico. • A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a fagocitose do sistema reticuloendotelial

23. AHAI Anticorpos Quentes • A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos • 14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG • A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via clássica e alternativa • Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos, granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam mediar hemólise extra vascular Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

24. AHAI Anticorpos Quentes • Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com todas as células do painel de hemácias • Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A da membrana como os “alvos” nos eritrócitos • No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente contra antígenos e, E, ou C. • Outrosestudos demonstraram anticorpos com especificidade para antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

25. Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta • O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise imuno mediada. • Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de degradação do C3b) • O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e anti-C3d) • Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d

26. Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários Causas primárias para CD+: • Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias • Transplantes • Anticorpos droga induzidos • Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica Causas secundárias para CD+: • Doença falciforme •  Talassemia • Doença renal • Mieloma múltiplo • Doenças auto-imunes • AIDS • Doenças com elevada globulina sérica

28. Eritrócito autológo ou alogenêico Eluição Adsorção Aloanticorpo Auto-anticorpo adsorvido

29. AHAI por Anticorpo a Frio • Existem 2 entidades clínicas distintas de anemia hemolítica com auto-anticorpo reativo à frio. • Síndrome de Aglutinina Fria (SAF) • Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

30. AHAI por Anticorpo a Frio • Síndrome de aglutinina fria (SAF) • 16% a 32% das AHAI • Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência aos 70 anos • Secundária: estão ligadas a desordens linfoproliferativas, infecções por micoplasma pneumonia, mononucleose (adultos jovens), adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria , Treponema pallidum • A AHAI secundária a processos infecciosos costumam ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso mais crônico

31. AHAI por Anticorpo a Frio • Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF devido as complicações na realização do esfregaço de sangue periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra. • Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o grupo das AHAI a quente • A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com anti-IgG • O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro • Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA • Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e policlonais para processos infecciosos

32. AHAI por Anticorpo a Frio • Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a temperaturas maiores • São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua grande maioria • Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor valor preditivo para a hemólise • Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma aglutinação é detectável in vitro • A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio clinicamente significante

33. Fisiopatologia AHAI a Frio A fisiopatologia é claramente dependente da temperatura • A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a iniciação • A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrócito na circulação resfriada periférica • Como a temperatura na extremidade distal apresenta uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar hemólise • Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior, requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se ao eritrócito.

34. Fisiopatologia AHAI a Frio • Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto-anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via clássica da cascata do complemento. A temperatura alta da circulação central facilita a hemólise por: 1º Maximizar a fixação e ativação do complemento 2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria, repetindo o ciclo 3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular. Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra-vascular

35. Fisiopatologia AHAI a Frio • Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I) • Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas • Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3% desenvolvem hemólise • Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise

36. Fisiopatologia AHAI a Frio • Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer, quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior de se tratar de especificidade anti- Pr • As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas devido ao alto titulo e alta amplitude termal • Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud, Fl, Vo, M, N, D e P

37. Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos Reativos a Frio Patológicos e Benignos Auto-anticorpos Patológicos Auto-anticorpos Benignos Temperatura que age como aglutinina 30-34ºC Geralmente < 25ºC Temperatura que ativa complemento 30-37ºC Geralmente < 25ºC Título a 4ºC Freqüentemente > 500 Geralmente < 64 Título a 22ºC Freqüentemente > 128 Geralmente < 16 Natureza do auto-anticorpo Idiopática: Monoclonal Secundária: Policlonal Policlonal

38. Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio • Devem ser limitadas por duas razões : • A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco para não ser detectado um aloanticorpo • Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I negativas são muito raras. • Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode exacerbar a hemólise

39. Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio • Se for necessário transfusão, esta deverá ser limitada a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares latentes • As unidades deverão ser lavadas para retirar o plasma • O sangue e o paciente deverão ser aquecidos

40. Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF) • Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI • Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia • Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta. • Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias

41. Fisiopatologia da HPF • É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath-Landsteiner) • Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas • DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG (a menos que seja realizado a temperatura fria) • A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1. • Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo

42. Fisiopatologia da HPF • Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos pequenos podem produzir hemólise • Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o antígeno P que são de alta freqüência • O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo bifásico.

43. Teste de Donath-Landsteiner • O teste foi desenvolvido para observar hemólise in vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias lavadas do grupo O que expressam o antígeno P • São preparadas 3 amostras: • A primeira amostra é incubada somente a temperatura de 0-4°C • A segunda amostra é incubada somente a 37°C • A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e então a 37°C por 60 mim.

44. Teste de Donath-Landsteiner • Avaliação de resultados : • O diagnostico de HPF só será realizado quando a hemólise for observada na amostra que foi incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a 37°C por 60 mim (3ª amostra)

45. Teste de Donath-Landsteiner

46. Transfusão na HPF • Na necessidade de transfusão, a unidade ideal seria a antígeno P negativa (rara) • Na utilização de unidade antígeno P positiva, deveremos utilizar o sangue aquecido

47. Anemia Hemolítica Tipo Misto • Alguns pacientes com anticorpos quentes, também possuem aglutininas a frio • A maioria dessas aglutininas não são clinicamente significantes, mas ocasionalmente apresentam amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000 a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio (SAF) • Os pacientes tem um curso de hemólise crônica com severos períodos de exacerbação que resulta em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

48. Anemia Hemolítica Tipo Misto • Apresentam DAT positivo para IgG e C3 • A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades com a investigação dos anticorpos e com da prova cruzada • O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo a quente. • O anticorpo frio exibe especificidade contra o antígeno I, mas pode também ser contra o antígeno i • As unidades transfundidas devem ser com provas cruzadas menos incompatíveis devido aos anticorpos

49. Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH) • DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e componentes do eritrócitos • Os três maiores mecanismos incluem : • Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga • Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”. • Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada

50. 1 2 3 Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)