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NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL S antiago , 28 de mayo del 200 4

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NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL S antiago , 28 de mayo del 200 4 - PowerPoint PPT Presentation


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NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL S antiago , 28 de mayo del 200 4. Dr. Julio Volenski Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia Vicerrector Académico Universidad del Mar ARICA – IQUIQUE – CALAMA julio. volenski@ udelmarnorte .cl.

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NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTESSOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTALSantiago, 28 de mayo del 2004

Dr. Julio Volenski

Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia

Vicerrector Académico Universidad del Mar

ARICA – IQUIQUE – CALAMA

julio.volenski@udelmarnorte.cl

neurol pticos
NEUROLÉPTICOS
  • 1940 RESERPINA
  • 1950 CLORPROMAZINA
  • 1960 HALOPERIDOL, FLUFENAZINA, TIORIDAZINA.
  • 1970 MOLINDONE
  • 1980 LOXAPINA
neurol pticos3
NEUROLÉPTICOS
  • 1990 CLOZAPINA RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA
  • 2000 ZIPRASIDONA ARIPRIPRAZOL
neurol pticos at picos
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
  • DIBENZODIAZEPINAS: CLOZAPINA, OLANZAPINA, QUETIAPINA,
  • BENZAMIDAS SUSTITUÍDAS: AMISULPIRIDE
  • DERIVADOS DEL BENZIZOXAZOL: RISPERIDONA
  • ZIPRASIDONA
neurol pticos at picos5
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS

Hoy en día, la risperidona es uno de los cuatro psicofármacos más recetados por los Psiquiatras de la Infancia y Adolescencia británicos(superado por metilfenidato, paroxetina y fluoxetina)

Clark A. F. Universidad de Manchester, UK.

J Psychopharmacol. 2004

neurol pticos at picos6
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS

Entre enero de 1997 y diciembre del 2000, el gasto por uso de neurolépticos atípicos en niños y adolescentes en los Estados Unidos ha aumentado en un 138% (seguido por los antidepresivos con un 62%)

Martin & Col. Universidad de Yale, USA.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2003

neurotransmisi n dopamin rgica
NEUROTRANSMISIÓN DOPAMINÉRGICA

D1: STRIATUM, CORTEZA, SUSTANCIA NIGRA, TUBÉRCULO OLFATORIO

D2: STRIATUM, SUSTANCIA NIGRA, HIPÓFISIS, RETINA, TUBÉRCULO OLFATORIO

D3: NÚCLEO ACCUMBENS

D4: NEURONAS GABAÉRGICAS EN CORTEZA, TÁLAMO, HIPOCAMPO, SUSTANCIA NIGRA

D5: HIPOCAMPO, HIPOTÁLAMO

neurotransmisi n dopamin rgica8
NEUROTRANSMISIÓN DOPAMINÉRGICA

OCUPACIÓN D2 ASOCIADA A :

  • DETERIORO COGNITIVO
  • ELEVACIÓN DE PROLACTINA
  • REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS POSITIVOS (CON 70% DE OCUPACIÓN)
  • EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (CON 80% DE OCUPACIÓN)

Dosis ideal se encontraría con ocupación de 60 a 80%: equivalente a 2-3 mg/día de haloperidol

atipicidad cl nica
ATIPICIDAD (CLÍNICA)
  • MENOS EFECTOS SECUNDARIOS EXTRAPIRAMIDALES
  • IGUAL O MAYOR EFICIENCIA QUE LOS TÍPICOS PARA TRATAR SÍNTOMAS POSITIVOS
  • ÚTILES EN EL TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS NEGATIVOS
  • EFICIENTES EN CONSULTANTES REFRACTARIOS
atipicidad cl nica10
ATIPICIDAD (CLÍNICA)
  • NO PROVOCAR HIPERPROLACTINEMIA
  • POTENCIALMENTE MÁS EFICIENTES EN SÍNTOMAS AFECTIVOS
  • POTENCIALMENTE MÁS EFICIENTES EN SÍNTOMAS COGNITIVOS
  • MEJOR TOLERANCIA
efectos adversos12
EFECTOS ADVERSOS

Riesgo anual de incidencia de disquinesia tardía en 2769 pacientes tratados con risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride, ziprasidona:

  • niños 0 %
  • adultos 0,8 %
  • adultos mayores 5.3 %

Correll & Col. NY, USA. Am J Psychiatry. 2004

efectos adversos13
EFECTOS ADVERSOS

OLANZAPINA:

Estudio de 52 niños de 4 a 18 años, a quienes se midió enzimas hepáticas durante el Tto. con olanzapina, valproato y su combinación.

  • Elevación significativamente mayor con la combinación farmacológica que con cada medicamento por separado
  • 2 de ellos debieron discontinuar tratamiento (pancreatitis, esteatohepatitis)

González-Heydrich & Col. Boston, USA.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003

cambio de peso en 10 semanas
CAMBIO DE PESO EN 10 SEMANAS
  • PLACEBO - 0.8 Kg
  • ZIPRASIDONA +0.1
  • HALOPERIDOL +1.2
  • RISPERIDONA +2.1
  • QUETIAPINA +2.2
  • CLORPROMAZINA +2.6
  • TIORIDAZINA +3.1
  • OLANZAPINA +4.2
  • CLOZAPINA +4.5
ganancia de peso
GANANCIA DE PESO
  • ALTA CLOZAPINA

OLANZAPINA

  • MODERADA RISPERIDONA

QUETIAPINA

  • BAJA ZIPRAZIDONA

ARIPIPRAZOL

Stigler & Col. Indiana University, USA.

Paediatr Drugs. 2004

atipicidad receptores
ATIPICIDAD (RECEPTORES)
  • SELECTIVIDAD POR RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS
  • MENOR OCUPACIÓN DE RECEPTORES D2
  • ACCIÓN COMBINADA Y MÚLTIPLE: DA, 5HT, ALPHA, HISTAMINÉRGICOS, MUSCARÍNICOS, ETC
  • ACCIONES PRESINÁPTICAS SOBRE LA LIBERACIÓN DE DA, 5HT, GLUTAMATO, GABA
  • EFECTOS EN NEUROPLASTICIDAD Y NEUROPROTECCIÓN
  • MAYOR O IGUAL OCUPACIÓN 5HT2/D2
atipicidad afinidad 5ht2 d2
ATIPICIDAD (AFINIDAD 5HT2/D2)

*reduce recaptación de NA y 5HT

atipicidad biolog a molecular
ATIPICIDAD (BIOLOGÍA MOLECULAR)
  • ACCIÓN ANTAGONISTA CONJUNTA D2/5HT2
  • ACCIÓN SOBRE VÍAS GLUTAMATÉRGICAS
  • CAPACIDAD Y VELOCIDAD DE UNIÓN Y DISOCIACIÓN DE LOS RECEPTORES D2
farmacocin tica farmacodinamia
FARMACOCINÉTICA - FARMACODINAMIA

Diferente respuesta en niños, durante su desarrollo:

  • Cambios en absorción, distribución, metabolismo y excreción
  • Maduración cerebral y de neurotransmisión provoca diferentes efectos farmacológicos
  • No es posible extrapolar cálculos de dosis desde los adultos
  • La concentración plasmática puede ser subterapéutica o tóxica
farmacocin tica farmacodinamia21
FARMACOCINÉTICA - FARMACODINAMIA

Los niños poseen una alta densidad de receptores D1 y D2, en comparación a adultos:

MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS BENÉFICOS Y ADVERSOS

uso cl nico
USO CLÍNICO
  • Esquizofrenia de Inicio Precoz
  • Tr de Gilles de La Tourette
  • Autismo Infantil (y TGD)
  • Tr. del Ánimo
  • Tr de la Conducta con Agresividad
  • Retraso Mental
  • Tr Límite de la Personalidad
  • Tr de la Conducta Alimentaria
esquizofrenia de inicio precoz
Esquizofrenia de Inicio Precoz

CLOZAPINA:100-600 mg/d

mejoría 21-62%

sedación en 90%

agranulocitosis 2%

esquizofrenia de inicio precoz24
Esquizofrenia de Inicio Precoz

RISPERIDONA:

<1,5 mg/d es efectivo en fase prodrómica

esquizofrenia de inicio precoz25
Esquizofrenia de Inicio Precoz

RISPERIDONA - OLANZAPINA

Estudio de 50 pacientes de 8 a 19 años, randomizado, doble ciego, comparando resultados con haloperidol

Se consideró respondedores a:

  • 88% de los tratados con olanzapina
  • 74% de los tratados con risperidona
  • 53% de los tratados con haloperidol

Sikich & Col. Universidad de North Carolina, USA.

Neuropsychopharmacology. 2004

esquizofrenia de inicio precoz26
Esquizofrenia de Inicio Precoz

OLANZAPINA:

  • Estudio de 9 niños hospitalizados con Dg. de Esquizofrenia, refractarios a tratamiento con al menos 2 drogas:
  • Reducción de la psicopatología 12 semanas post baseline
  • Cese de todos los síntonas extrapiramidales previos
  • No aparición de nuevos síntomas extrapiramidales
  • Sin efectos adversos en química sanguínea, seguimiento hematológico y parámetros ECG
  • Significativo aumento de peso (6,1 +/- 3,25 kg)
  • Seguimiento de 1 año: mantención de mejoría clínica en 8 consultantes

Mozes & Col. Ness Ziona, Israel.

J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003

esquizofrenia de inicio precoz27
Esquizofrenia de Inicio Precoz

OLANZAPINA:

Estudio de 20 niños de 6 a 15 años con Dg. de Esquizofrenia, tratados en dosis variables con olanzapina, evaluados por 1 año con BPRS-C, monitoreo de ef. extrapiramidales y peso corporal.

  • Subescalas BPRS-C de tr. del pensamiento y excit. psicomotora, y SAPS mejoraron en 6 semanas
  • Subescalas BPRS-C de ansiedad, y SANS mejoraron significativamente luego de 1 año
  • 74% fueron considerados respondedores
  • 100% mostró ganancia de peso mayor a lo esperado. 25% discontinuó el estudio por tal razón
  • 0% de disquinesia tardía

Ross & Col. University of Colorado, USA. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003

esquizofrenia de inicio precoz28
Esquizofrenia de Inicio Precoz

OLANZAPINA:

Estudio de 60 adolescentes de 12 a 17 años con Dg. de Esquizofrenia, Tr. Esquizoafectivo y Tr. Esquizofreniforme, evaluados por 8 semanas con PANSS, CGI, CGAS y pesquisa de ef. extrapiramidales

  • Mejoría significativa en PANSS, CGI y CGAS
  • Ef. Adversos más frecuentes: aumento de apetito y sedación
  • 2 jóvenes necesitaron tratamiento por los efectos extrapiramidales

Ross & Col. University of Colorado, USA. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003

esquizofrenia de inicio precoz29
Esquizofrenia de Inicio Precoz

QUETIAPINA:

Estudio de 10 adolescentes de 12 a 16 años con Dg. de Tr. Psicóticos crónicos o intermitentes, recibiendo dosis iniciales de 25 mg/d hasta 400 mg/d

  • Mejoría significativa en PANSS y CGI
  • Mejoría de síntomas extrapiramidales previos
  • Sin efectos adversos serios, cambios hematológicos o en la química sanguínea de relevancia
  • Los efectos colaterales más relevantes fueron taquicardia postural e insomnio

McConville & Col. Universidad de Cincinnati, USA.

J Clin Psychiatry. 2000

tr de gilles de la tourette
Tr de Gilles de La Tourette

SULPIRIDE: 200-800 mg/d

eficacia de 60%

tr de gilles de la tourette31
Tr de Gilles de La Tourette

ZIPRASIDONA: 30 mg/d

35% de mejoría

efectos ansiolíticos

rol antidepresivo

tr de gilles de la tourette32
Tr de Gilles de La Tourette

ZIPRASIDONA:

Estudio de 28 niños de 7 a 17 años, tratados (versus placebo) por 56 días con dosis inicial de 5 mg/d hasta 40 mg/d

  • Mejoría significativa en reducir la severidad global y los tics totales
  • Efecto colateral más común fue la somnolencia transitoria
  • No hubo aparición de efectos extrapiramidales, acatisia o disquinesia tardía

Sallee & Col. Cincinnati, USA.

am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000

tr de gilles de la tourette33
Tr. de Gilles de La Tourette

OLANZAPINA:

Reporte de 3 casos no respondedores a otras drogas, tratados con 2,5 – 10 mg/d

  • Importante reducción de tics
  • Mejoría de la adaptación social
  • Se encontró sedación moderada y ganancia de peso

Lucas Tarracena & Col. Madrid, España. Actas Esp Psiquiatr. 2002

tr de gilles de la tourette34
Tr de Gilles de La Tourette

RISPERIDONA: 1-4 mg/d

eficacia de 60%

ef secundarios >20%

tr de gilles de la tourette35
Tr. de Gilles de La Tourette

RISPERIDONA:

Estudio comparativo de eficacia y seguridad (versus pimozida) de 19 niños de 7 a 17 años, tratados por 4 semanas.

  • Risperidona se asoció a mayor reducción de tics
  • Risperidona produjo mayor ganancia de peso
  • No se reportó efectos adversos serios ni cambios ECG

Gilbert & Col. Kansas City, USA.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004

tr de gilles de la tourette36
Tr. de Gilles de La Tourette

RISPERIDONA:

Estudio de 26 niños y 8 adultos tratados por 8 semanas con una media de 2,5 mg/d.

  • Risperidona se asoció a mayor reducción de tics (36%) con relación a placebo (11%), en niños
  • Risperidona produjo ganancia de peso (media de 2,8 kg). Sin aumento con placebo
  • No se reportó efectos extrapiramidales ni cambios en la conducción cardiaca

Scahill & Col. Universidad de Yale, USA. Neurology. 2003

tr de gilles de la tourette37
Tr. de Gilles de La Tourette

QUETIAPINA:

Estudio de 12 niños de 11,4 +/- 2,4 años tratados por 8 semanas con una media de

73 +/- 22 mg/d.

  • Reducción estadísticamente significativa de los tics en un rango de 30 a 100%
  • 3 niños manifestaron sedación en la primera semana de tratamiento

Mukaddes & Col. Universidad de Estambul, Turquía.

J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003

autismo infantil y tgd
Autismo infantil y TGD

CLOZAPINA: hiperactividad, agresividad

200-400 mg/d

19-39% efectividad

autismo infantil y tgd39
Autismo infantil y TGD

RISPERIDONA:

mejoría conductual

favorece integración social

1-4 mg/d

25 - 50% efectividad

autismo infantil y tgd40
Autismo infantil y TGD

RISPERIDONA:

Estudio de 9 niños autistas evaluados con Children’s Behavioral Checklist y Rutter’s Autistic Behavioral Rating Scale

  • Mejoría de juego, adaptación al cambio, conducta autista, conducta destructiva, problemas del desarrollo, nivel de actividad
  • Sin efectos adversos extrapiramidales
  • Discreta sedación, aumento de apetito y constipación

Nishimura & Col. Universidad de Tokushima, Japón

No To Hattatsu. 2003

autismo infantil y tgd41
Autismo infantil y TGD

RISPERIDONA:

Estudio de seguimiento de niños autistas de 2,2 a 3,7 años, tratados con risperidona en dosis de 0,25 a 0,5 mg/d:

  • Mejoría en hiperactividad, irritabilidad y agresividad
  • Mejoría en interacción social y en adaptación y cooperación a su tratamiento
  • Buena tolerancia, sin efectos adversos significativos

Boon-Yasidhi & Col. Univers. de Mahidol,Tailandia.

J Med Assoc Thai. 2002

autismo infantil y tgd42
Autismo infantil y TGD

RISPERIDONA:

Estudio de 53 niños de 3,6 a 6,6 años, con TGD, seguidos por 3 años

  • 47% continuó con risperidona post-estudio
  • 53% la discontinuó: ef. colaterales 22%

elección de los padres 19%

ineficacia 6%

decisión del psiquiatra 6%

  • 46,8% fueron considerados respondedores, con mejor resultado en mejorar la alteración conductual y la disregulación afectiva que en el funcionamiento interpersonal
  • 65% incremento asintomático de prolactina
  • 15% aumento del apetito

Masi & Col. Instit. de Neurol. y Psiq. Inf, Pisa, Italia

J Clin Psychiatry. 2003

autismo infantil y tgd43
Autismo infantil y TGD

OLANZAPINA:mejoría conductual

estabilización anímica

reduce aislamiento social

5-10 mg/d

autismo infantil y tgd44
Autismo infantil y TGD

OLANZAPINA:

Observación de 7 pacientes tratados durante un promedio de 17,7 meses con dosis de 5 – 10 mg/d, mostró:

  • Bajo perfil de efectos colaterales
  • Mejoría significativa en CGI scale
  • Mejoría en puntaje GAF scale

Sravrakaki & Col. Ottawa, Canada.

J Psychiatry Neurosci. 2004

autismo infantil y tgd45
Autismo infantil y TGD

QUETIAPINA:

mejoría conductual

estabilización anímica

100-350mg/d

autismo infantil y tgd46
Autismo infantil y TGD

ZIPRASIDONA:

Estudio de 12 niños y adolescentes de 8 a 20 años tratados durante 6 a 30 semanas con dosis de 20 a 120 mg mostró:

  • 6 fueron considerados respondedores (CGI: “mejor” o “mucho mejor”)
  • Efecto colateral más común fue la sedación
  • Sin Ef. adversos cardiovasculares
  • Cambio de peso promedio fue de –2,5 kg

McDougle & Col. Universidad de Indiana, USA.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002

trastorno bipolar
Trastorno Bipolar

OLANZAPINA:

Estudio de 23 niños de 5 a 14 años con Tr. Bipolar, tratados con monoterapia con olanzapina en dosis de 2,5 – 20 mg/d, por 8 semanas.

  • 96% completó el estudio
  • Mejoría significativa en YMRS y en el puntaje de manía de CGI-S scale.
  • Síntomas extrapiramidales no aparecieron en relación a baseline
  • Ganancia de peso de 5,0 +/- 2,3 kg

Frasier & Col. Belmont, USA.

J Child Adolesc Psychopharmacol. 2001

trastorno bipolar48
Trastorno Bipolar

OLANZAPINA – RISPERIDONA:

Una amplia revisión bibliográfica permite afirmar que existe evidencia del efecto antimaniaco de litio, valproato, olanzapina y risperidona.

Barroilhet & Col. Universidad de Navarra, España.

Actas Esp Psiquiatr. 2003

trastorno bipolar49
Trastorno Bipolar

CLOZAPINA:

Estudio de 10 adolescentes (12 a 17 años) hospitalizados por manía aguda o episodios mixtos, sin respuesta a Ttos. tradicionales (estabilizadores del ánimo, antipsicóticos), se trataron con dosis de 75-300 mg/d.

  • Todos los pacientes respondieron positivamente luego de 15 a 28 días (CGI)
  • Ef. colaterales (sedación, enuresis, sialorrea) no llevaron a reducir dosis
  • Ganancia de peso promedio de 7 kg en seis meses
  • Sin caída de GB ni crisis convulsivas en 12-24 meses

Masi & Col. Pisa, Italia.

J Child Adolesc Psychopharmacol. 2002

alteraciones de la conducta
Alteraciones de la Conducta

RISPERIDONA:

Estudio de 10 niños con Trastorno de la Conducta (DSM-IV) tratados por 6 semanas con dosis de 1,5 a 3,0 mg/d (versus placebo)

  • Risperidona fue superior a placebo en mejorar la agresión en todas las escalas
  • Risperidona fue razonablemente bien tolerada
  • No hubo desarrollo de efectos extrapiramidales

Findling & Col. Univers. de Case Western, USA.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000

alteraciones de la conducta51
Alteraciones de la Conducta

RISPERIDONA:

Estudio de 51 niños con severas alteraciones conductuales de diverso origen tratados durante 9 meses.

  • Mejoría clínica demostrada en el 76%
  • Sedación 27%
  • Ganancia de peso 20%
  • Ef. anticolinérgicos 10%
  • Ef. extrapiramidales 8%

King & Col. New South Wales, Australia.

J Paediatr Child Health. 2003

alteraciones de la conducta52
Alteraciones de la Conducta

RISPERIDONA:

Estudio de 107 niños de 5 a 12 años con conducta severamente disruptiva e inteligencia subnormal, tratados con 0.02–0.06 mg/kg/d de risperidona (dosis media 1,5 mg/d).

  • Efectos adversos más comunes: somnolencia (33%), cefalea (33%), rinitis (28%), ganancia de peso (21%)
  • Aumento transitorio y asintomático de prolactina
  • No hubo cambios en ESRS ni disquinesia tardía
  • No hubo alteraciones en ECG ni signos vitales
  • Mejoría rápida, significativa y mantenida del problema conductual

Findling & Col. University Hospital of Cleveland, USA.

Am J Psychiatry. 2004

a norexia nerviosa
Anorexia Nerviosa

OLANZAPINA:

Estudio de 2 adolescentes hospitalizados por Anorexia Nerviosa

  • Mejoría del peso corporal
  • Menores niveles de nerviosismo
  • Reducción de la ansiedad previa a las comidas
  • Mejoría del sueño
  • Mayor aceptación del tratamiento

Boachie & Col. Ottawa, Canada.

Int J Eat Disord. 2003

a norexia nerviosa54
Anorexia Nerviosa

OLANZAPINA:

Estudio de 5 adolescentes con diagnóstico de Anorexia Nerviosa

  • Mejoría de la ideación autoreferente en relación a la imagen corporal y al peso
  • Efecto sedante y reducción de las fobias asociadas a la alimentación
  • Mayor aceptación del tratamiento

Mehler & Col. Univ. de Wurzburg,Alemania.

Eur Child Adolesc Psychiatry. 2001