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高血压概述

高血压概述. 原发性高血压 (primary hypertension) 是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。. 原发性高血压. 第一部分. 高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访. 男性. 2000. 女性. 98.5. 83.1. 高血压患病人数 ( 百万 ).

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高血压概述

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  1. 高血压概述

  2. 原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。 原发性高血压

  3. 第一部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗 • 高血压的随访

  4. 男性 2000 女性 98.5 83.1 高血压患病人数 (百万) 2025 151.7 147.5 亚洲其他地区 及岛屿国家 市场经济 体制国家 前社会主 义经济国家 非洲撒 哈拉地区 拉美及 加勒比海地区 中东/伊斯兰 国家 中国 印度 高血压患病人数 Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223

  5. 一、地区分布 地区差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村 二、人群分布 三、时间分布 1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示： 高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 ～1991年高血压患病率升高了54% 我国高血压的地区、人群及时间分布 2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%

  6. (a) (b) 52.5 50.2 46.5 44.7 百分比 (%) 36.8 33.2 31.5 27.4 10.7 10.0 7.9 8.0 城市 农村 北部地区 南部地区 中国大陆人群高血压控制率 (2000-2001年抽样调查资料) Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281

  7. 第二部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗 • 高血压的随访

  8. 收缩压 舒张压 缺血性心脏病死亡率(95%CI) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 40-49岁 JNC-7 IHD*风险随血压上升迅速升高 缺血性心脏病死亡率(95%CI) IHD*：原发性高血压病

  9. 中风风险随血压上升迅速升高 收缩压 舒张压 脑卒中死亡率(95%CI) 脑卒中死亡率(95%CI) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 JNC-7

  10. 降压治疗可减少心脑血管事件的发生 心衰 脑卒中 心肌梗死 事件发生率降低(%) 下降35-40% 下降20-25% 下降>50% JNC-7

  11. 第三部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗 • 高血压的随访

  12. 血压水平的定义与分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90 《2005 中国高血压指南》

  13. 高血压患者的心血管风险分层--2007欧洲高血压指南高血压患者的心血管风险分层--2007欧洲高血压指南 • 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害

  14. 第四部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗 • 高血压的随访

  15. 遗传因素 高血压的病因 • 其他因素 • 体重：超重或肥胖 • 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 • 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS） • 环境因素 • 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 • 精神应激

  16. 高血压的发病机制 高血压 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活 细胞膜离子 转运异常 交感神经系 统活性亢进 肾性水钠潴留 胰岛素抵抗

  17. 第五部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗

  18. 高血压的临床表现 症状 体征 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等 周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等

  19. 高血压的并发症 高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层

  20. 高血压导致靶器官损害 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 高血压 动脉硬化 内皮功能受损 … 脑卒中 …

  21. 第六部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗 • 高血压的随访

  22. 高血压的诊断 1 2 3 根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。 一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次 诊断须根据一段时间内的多次随访

  23. 不同方法测量的高血压阈值(mmHg) 《2005 中国高血压指南》

  24. 实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目 空腹血糖 血清尿酸 血清钾 血清肌酐 血清总 胆固醇 实验室检查 血清高密 度脂蛋白 空腹血清 甘油三酯 血清低密 度脂蛋白 心电图 血红蛋白及 红细胞压积 估计肌酐清除率 或肾小球滤过率

  25. 高血压的治疗—改善生活行为 戒 烟 适度饮酒 限制钠盐摄入 饮食治疗 减 重 运 动

  26. 生活方式改变对血压的影响 Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.

  27. ESH/ESC 2007年高血压指南： 糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压<130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 优于 136/76mmHg) EUROPA (128/78 优于 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76优于 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低 指南推荐特定人群需强化降压 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.

  28. 高血压的治疗—药物治疗 单药治疗 vs 联合治疗 选择治疗策略 血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压 血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压 低剂量单药治疗 2种药物联用 低剂量治疗 若未达到目标血压 将剂量增加 至足量 换用其他药物 低剂量治疗 将联合用药剂量 增加至足量 增加第3种药物 低剂量治疗 若未达到目标血压 2~3种药物联用 足量治疗 足量 单药治疗 2~3种药物联用 足量治疗 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.

  29. 常用降压药物种类 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等 利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利等 血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等 β-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等

  30. 1 2 3 • 受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，不适用于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者 降压药物的选择 5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂CCB ACEI ARB 受体阻滞剂 降压治疗的主要获益源自降低血压本身

  31. 降压药物的选择

  32. 指南强调联合治疗 “强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”

  33. 干预多种机制 个体遗传差异 为什么要联合治疗？ 添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量 减少副作用

  34. 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90% 联合用药的意义

  35. 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 β-阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂 β-阻滞剂 α-阻滞剂 钙拮抗剂 α-阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ACEI CCB拥有最多的推荐联合 ESC/ESH 2003 GUIDELINE ESC/ESH 2007 GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益

  36. ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) 第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验 • 传统的高血压研究: • 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 • ACCOMPLISH: • 起始就用联合降压方案治疗高危高血压 • 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

  37. 血压结果---氨氯地平更强效 贝那普利/氨氯地平 贝那普利/氢氯噻嗪 160 SBP 150 收缩压差值=0.9mmHg P<0.001 140 120 血压mm Hg 110 100 舒张压差值=1.1mmHg P<0.001 90 DBP 80 70 60 月 3 6 18 0 12 30 36 24 42 Patients 5740 5517 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5537 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042 贝+氨 贝+氢 Jamerson KA et al. New England J Medicine 2008 359 2417-28.

  38. 主要终点：心血管发病率与死亡率 ACEI/氢氯噻嗪(n=5762) 0.14 679 危险降低 20% ACEI/氨氯地平(n=5744) 0.12 0.10 552 0.08 累积事件发生率 0.06 0.04 P<0.001 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 0.02 0.00 6 12 18 24 30 36 42 0 时间(月) 患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390 Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.

  39. 2005 ASCOT 欧洲最大的高血压研究 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究

  40. 阿替洛尔  苄氟噻嗪 氨氯地平  培哚普利 180 164.1 SBP 160 163.9 平均差别 2.7 137.7 140 136.1 血压mmHg 120 DBP 94.8 100 平均差别1.9 94.5 79.2 80 77.4 60 Last visit 基线 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 时间(年) ASCOT：氨氯地平组更强效 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

  41. 氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益 (氨氯地平±培哚普利 vs 阿替洛尔±苄氟噻嗪) 总心血管 事件和 介入 致死/ 非致死性 卒中 心血管 死亡 非致死心梗 和冠心病死亡 新发 糖尿病 总死亡 总冠脉事件 肾损害 0 -5 降低百分比 (%) -10 * * -15 * * -20 * -25 * -30 * * P<0.05 -35 Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

  42. 第七部分 • 高血压的流行病学 • 高血压的危害 • 高血压的分类和风险分层 • 高血压的病因及发病机制 • 高血压的临床表现及并发症 • 高血压的诊断及治疗 • 高血压的随访

  43. 随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长 高血压患者的随访

  44. 药物治疗开始后的随访周期 非药物治疗 生活方式改变 初始药物治疗 治疗后达到降压目标 治疗3月后未达标 有明显副作用 1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活方式 1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物 中危及低危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式 高危及很高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式 注：以上随访周期取自《中国高血压防治指南》（2005），实际随访周期详见各地相关要求 血压仍未达标考虑转诊

  45. 低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访 对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量 高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发 高血压患者的随访

  46. 顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行 提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性 社区实用技能提示

  47. 1.来自病人的原因： （1）患者个人对所患疾病的认知程度 （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 （4）以往不良的就医经历 （5）经济、地理位置、社会文化环境等 （6）其他：如工作受影响等因素 不遵医的原因

  48. 不遵医的原因 2.来自医务人员的原因： （1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任 （2）医生对医嘱的指导不充分 （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当 （5）其他

  49. 1.补充医务人员的行为医学知识结构 2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度 3.提高医疗操作技术，完善治疗方案： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 4.简化医嘱，并且指导充分： 如，图表细说，让患者复述医嘱 5.调整患者对疾病的不恰当认知 6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素 7.其他 提高患者顺应性的方法

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