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Lithiases rénales. Dr Thierry Gauthier Hôpital Riviera, site du Samaritain 20.7.04. Généralités:. 1-2% des admissions hospitalières 5% de la population Prédominance homme 20-30 ans RR 2.57 si AF positive 80% s’éliminent spontanément 30-50% de récidives à 5 ans. Colique néphrétique:.

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Presentation Transcript
lithiases r nales

Lithiases rénales

Dr Thierry Gauthier

Hôpital Riviera, site du Samaritain

20.7.04

g n ralit s
Généralités:
  • 1-2% des admissions hospitalières
  • 5% de la population
  • Prédominance homme 20-30 ans
  • RR 2.57 si AF positive
  • 80% s’éliminent spontanément
  • 30-50% de récidives à 5 ans
colique n phr tique
Colique néphrétique:
  • Douleur intense évoluant par vague
  • Nausées, vomissements
  • Hématurie macro ou micro : 95%
  • Irradiation en fonction du niveau de l’obstacle
d finition
Définition:
  • Colique simple
  • Colique compliquée (<5%):
    • T° > 38 °C
    • Oligurique
    • Femme enceinte
    • Hyperalgique
imagerie diagnostique
Imagerie diagnostique:
  • ASP :
    • sensibilité 50-60%
      • Manque: urate pur, xanthine, cystine
    • spécificité 80%
      • phlébolites
    • Surprojections digestives
imagerie diagnostique6
Imagerie diagnostique:
  • US abdominal en général combiné à l’ASP
    • Difficulté de détection des calculs < 5 mm
    • DD avec calcifications vasculaires intra-rénales
    • Opérateur dépendant
    • 21-35% de faux négatifs pour l’hydronéphrose
    • Faux positifs d’hydronéphrose (10%)
    • sensibilité64%, spécificité100%
imagerie diagnostique7
Imagerie diagnostique:
  • CT spiralé non injecté
    • Tous les calculs sauf indinavir sont radio-opaques
    • Œdème de la paroi urétérale autour du calcul
    • sensibilité 97%, spécificité 96%,mieux que CT + ASP
    • Evaluation de la forme de la taille.
      • 80% calculs < 6 mm s’évacuent spontanément
      • Calcul > 5 mm, 2/3 proximaux de l’urètre, chance d’expulsion faible surtout si bas situés
      • 80% calculs > 7 mm seront traités par l’urologue
      • 90% d’évacuation spontanée des calculs à la jonction vésico-urétérale (traitement si > 10 mm)
imagerie diagnostique8
Imagerie diagnostique:
  • UIV:
    • Mauvaise fiabilité pour les calculs < 4mm,
    • Montre l’anatomie:
      • diverticules caliciels, rétrécissement des tiges calicielles, anomalies de forme du bassinet, syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du trajet des uretères.
    • Risque de rupture du bassinet
    • Sensibilité et spécificité < CT spiralé
imagerie diagnostique9
Imagerie diagnostique:
  • Uro-IRM:
    • Préconisée dans l’uropathie obstructive
    • Lors de contre-indications à l’iode et Rx: Grossesse, allergie, IRC, enfant…
    • Mauvaise évaluation de la cause de l’obstruction (calcul, caillot, tumeur)
    • Coût élevé
    • Disponibilité restreinte
prise en charge en phase aigu colique simple
Prise en charge en phase aiguë:Colique simple:
  • Soulager la douleur:
    • AINS, opiacés, spasmolytiques (?)
  • Hydratation normale, bien répartir l’hydratation sur la journée
  • Tenter de récupérer le calcul à tout prix
    • Bouteille PET coupée, filtre à café, passoire
colique simple traitement ambulatoire
Colique simple:Traitement ambulatoire
  • Donner des antalgiques en réserve
  • Aviser le patient de consulter si:
    • T° > 38, frissons
    • vomissements,
    • réapparition ou modification de la douleur
    • malaise
    • urines rouges
    • oligurie durant 24h
indications l hospitalisation indications
Indications à l’hospitalisationIndications:
  • Colique hyperalgique
  • Colique fébrile
  • Colique avec IRA ou oligurie
  • Colique dans le cadre d’une IRC
  • Colique chez la femme enceinte
prise en charge urologique indications
Prise en charge urologique:Indications:
  • Colique néphrétique compliquée
  • IR et uropathie pré-existante
  • Rein unique
  • Rein transplanté
  • Calcul > 6 mm
  • Calculs bilatéraux
  • Empierrement de la voie excrétrice post-LEC
autres causes d obstruction
Autres causes d’obstruction:
  • Nécrose papillaire
    • diabète, AINS (phénacétine +++), drépanocytose
  • Caillot sanguin
  • Tumeur
  • Compression extrinséque
  • Maladie de la jonction pyélo-urétérale
lithiases r nales15
Lithiases rénales

Physiopathologie

facteurs de risque g n raux
Facteurs de risque généraux:
  • Sexe masculin : RR: 2
  • AF positive: RR: 2.57
  • AP de lithiase
  • HTA
bilan tiologique premi re lithiase calcul disponible
Bilan étiologiquePremière lithiase calcul disponible:
  • Sang: calcium, créatinine
  • Urines de 24h: calcium, créatinine, urate, urée, Na
    • Idéalement 4 à 6 semaines après la colique
  • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie
  • Spectrographie par infra-rouge du calcul
bilan tiologique premi re lithiase calcul indisponible
Bilan étiologiquePremière lithiase calcul indisponible:
  • Sang: calcium, PO4, urate, créatinine
  • Urines de 24h: calcium, PO4, acide urique, créatinine, urate, urée, Na
    • Idéalement 4 à 6 semaines après la colique
  • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie
bilan tiologique approfondi lithiases r cidivantes
Bilan étiologique approfondi:Lithiases récidivantes
  • Sang: Na, K, Ca, PO4, urate, protéines totales, glycémie, bicarbonates, créatinine
  • Urines de 24h: créatinine, Ca, PO4, urate, urée, Na, K, Cl, oxalate, citrate, Mg
  • Spot sur urines du réveil: pH, bandelette urinaire, cristallurie, culture.
  • PTH, vitamine D, glycolate selon avis spécialisé.
indications au bilan approfondi
Indications au bilan approfondi:
  • Première lithiase précoce:
    • enfant, adolescent, adulte jeune
  • Néphrocalcinose
  • Lithiase bilatérale ou multiple d’emblée
  • Lithiase active ou multirécidivante
    • 0.5/an
  • Récidive malgré diète et prise en charge médicale.
  • Rein unique ou restant
indications au bilan approfondi22
Indications au bilan approfondi:
  • AP d’intervention urologique
  • Intervention urologique nécessaire pour le nouveau calcul
  • Pathologies associées:
    • Crohn, RCUH, syndrome sec.
  • Anomalie anatomique
  • Absence de facteurs environnementaux ou nutritionnels identifiables
el ments anamnestiques

Eléments anamnestiques

Hydratation

Apports en calcium

Enquête alimentaire

evaluation de l hydratation
Evaluation de l’hydratation:
  • Déterminer les apports sur 24h:
    • Petit déjeuner, matinée, dîner, après-midi, souper, soirée, hydration nocturne.
  • Nature des boissons
  • But diurèse > 2.5 l/24h bien réparti sur les 24h
evaluation des apports en calcium
Evaluation des apports en calcium:
  • Consommation de Ca
    • Lait: 1g/l, Gruyère 1g/100g, pâte molle: 400 mg/100g, yaourt 300 mg/180g,
    • eau minérale: cf tableau
    • eau du robinet: dépend du lieu
    • reste de l’alimentation: 250 mg/j
  • But 800 – 1000 mg au minimum
enqu te alimentaire
Enquête alimentaire:
  • Consommation de viande:
    • Acidifie les urines
    • Augmente l’oxalurie
    • Augmente l’uricosurie
    • Réduit la citraturie
    • Réduit la protéinurie de Tamm-Horsfall
autres aliments favorisant la lithiase
Autres aliments favorisant la lithiase:
  • Aliments riches en purines:
    • Abats, sardines, thon à l’huile, lentilles, …
  • Aliments riches en oxalate:
    • Chocolat noir, cacao, rhubarbe, épinards, betteraves, bettes
  • Aliments riches en sel: augmentent la calciurie
    • Fromages, charcuteries, bouillons, plats pré-cuisinés, cacahuètes, chips, flûtes…
  • Boissons sucrées
  • Boissons alcooliques
nature de la lithiase
Nature de la lithiase:
  • Lithiase calcique (oxalate de calcium)
  • Lithiase urique
  • Lithiase de struvite
  • Xanthine
  • Adénine
  • Cystine
  • Lithiase médicamenteuse (Indinavir)
lithiase oxalo calcique
Lithiase oxalo-calcique:
  • Facteurs favorisants:
    • Hypercalciurie
    • Hyperoxalurie
    • Hyperuricémie
    • pH acide
    • Défaut d’inhibiteurs Mg, citrate
hypercalciurie primaire
Hypercalciurie primaire:
  • Hyperabsorption digestive (PTH )
    • Apports calciques dépendante
    • Apports calciques indépendante
  • Hyperexcrétion (PTH ), ostéoporose
  • Bilan:
    • PTH, 25 et 1,25(OH) vitamine D,
    • Tests dynamiques
hypercalciurie secondaire
Hypercalciurie secondaire:
  • Normocalcémique:
    • Acidose tubulaire type I
    • Diabète phosphaté (1,25, abs. Ca,  CaU)
    • Acétazolamide, furosémide, stéroïdes, Dent
  • Hypercalcémique:
    • Hyperparathyroïdie primaire, hyperthyroïdie
    • Immobilisation (> 2 à 3 semaines)
    • Néoplasique: MM, lymphome, paranéoplasique, métastases osseuses…
    • Intoxication à la vitamine D
    • Sarcoïdose
hyperoxalurie primaire
Hyperoxalurie primaire:
  • Maladie héréditaire rare par déficit enzymatique et accumulation d’oxalate dans de nombreux organes
  • Manifestations précoces et sévères
  • Supplément de vitamine B6, diète, Mg, orthoposphates, citrate de K
  • Traitement définitif par greffe hépatique
hyperoxalurie secondaire
Hyperoxalurie secondaire:
  • Alimentaires
  • Entéropathie inflammatoire
  • Résection grêle
  • Stéatorrhée
hyperuricosurie
Hyperuricosurie:
  • Primaire:
    • Déficit enzymatique (Lesh-Nyan, Van Gierke)
  • Secondaire:
    • Goutte primaire
    • Syndrome de lyse tumorale
    • Alimentation carnée
    • Consommation d’alcool (bière)
    • Hydratation insuffisante
hypocitraturie
Hypocitraturie
  • Mineure:
    • Régime carné
    • AINS
    • Rein médullaire en éponge
    • Hypokaliémie sur diurétiques, abus de laxatifs, hyperaldostéronisme primaire,
    • Polykystose rénale
    • Diarrhées chroniques
    • Hypocitraturie idiopathique
hypocitraturie40
Hypocitraturie:
  • Majeure:
    • Acidose tubulaire distale (complète ou non)
    • Maladie de Dent (X linked)
    • Iléopathie sévère ou resection iléale étendue
    • Diamox
    • Infection urinaire
anomalie morphologique
Anomalie morphologique:
  • Rein médullaire en éponge
    • Hypocitraturie, acidose tubulaire distale, hypercalciurie.
  • Rein en fer à cheval:
    • stagnation de l’urine dans certaines zones
  • Polykystose:
    • Hypocitraturie, lithiase urique, Ca-Ox, Ca-PO4
  • Autres malformations:
    • Mégauretère, diverticules caliciels, RVU, vessie neurogène, hydronéphrose sur sténose de la jonction
anomalies endocriniennes m taboliques et tubulopathies
Anomalies endocriniennes, métaboliques et tubulopathies:
  • Hyperparathyroïdie primaire:
    • Hypercalcémie, PTH élevée
  • Acidose tubulaire type I (distale)
    • Urines alcalines, hypercalciurie, hypocitraturie, souvent associée au Cacci-Ricci
  • Maladie de Dent (liée à l’X)
pr vention de la r cidive mesures g n rales
Prévention de la récidive:Mesures générales:
  • Non spécifique:
    • Augmenter la diurèse à 2.5 l/j au minimum.
    • Boire 3 dl au coucher
    • Boire 3 dl lors de la nycturie
  • Les calculs se forment la nuit !
pr vention de la r cidive mesures g n rales44
Prévention de la récidive:Mesures générales:
  • Favoriser un régime végétarien fruits et légume
    • Apports de K
    • Apports de citrate
    • Alcalinisation des urines
pr vention de la r cidive mesures g n rales45
Prévention de la récidive:Mesures générales:
  • Réduire les apports carnés: 120-150 g/j
    • Evite l’acidification des urines
    • Réduit l’uricosurie
    • Réduit l’oxalurie
    • Réduit la calciurie
    • Augmente la citraturie
pr vention de la r cidive traitement sp cifique
Prévention de la récidive:Traitement spécifique:
  • Hyperoxalurie secondaire:
    • Conseils diététiques (par diététicienne, en présence de la personne qui fait la cuisine à la maison)
    • Vérifier que les apports calciques sont suffisants (800-1000 mg/j)
    • Modérer les apports viande, poissons: 120-150 g/j
pr vention de la r cidive traitement sp cifique47
Prévention de la récidive:Traitement spécifique:
  • Hypercalciurie idiopathique:
    • Maintenir les apports calciques entre 800-1000 mg/j
      • Risque d’hyperoxalurie
      • Risque d’ostéoporose
    • Augmenter l’hydratation
    • Modérer les apports viande, poissons: 120-150 g/j
    • Modérer les apports en sel
    • Thiazides si échec (HTZ 25 mg/j)
pr vention de la r cidive traitement sp cifique49
Prévention de la récidive:Traitement spécifique:
  • Hyperuricurie:
    • Diète appropriée
    • Hydratation suffisante
    • Alcalinisation des urines (Uralyt-U)
      • Uralyt-U ou PM 40-60 mEq/j
    • Si échec considérer allopurinol
      • Allopur, Zyloric, 200-300 mg/j.
pr vention de la r cidive traitement sp cifique50
Prévention de la récidive:Traitement spécifique:
  • Hypocitraturie:
    • Citrate de K ou de Na
      • Uralyt-U ou PM 40-60 mEq/j
    • Réduire les apports en viande
    • Eviter ou réduire les AINS
citrate de potassium
Citrate de potassium:
  • Indications:
    • Hypocitraturie persistante
    • Traitement par les thiazides
    • Toutes les lithiases (récidivantes)
  • Uralyt U® ou PM 40-60 mmol/j
valeurs cibles
Valeurs cibles
  • Diurèse: 2-3 litres/j
  • CaU: < 3.8 mmol/l
  • Oxalurie: 0.3 mmol/l
  • Uricurie: < 2.5 mmol/l
  • Citraturie: > 1.5 mmol/l, Ca/citrate < 3
  • Magnésurie: > 1.5 ou Ca/Mg <2
  • NaU: < 150 mmol/l
  • Urée urinaire: 5.5 mmol/kg/j
  • pH urinaire: 5.5-7.0