AES en milieu carcéral

AES en milieu carcéral Dr SEGERAL Olivier UCSA de Fresnes CHU Kremlin Bicêtre

Administration pénitentiaire • 9 directions régionales • 188 établissements pénitentiaires dont • 115 maisons d'arrêt (qui accueillent les prévenus et les condamnés à de courtes peines: reliquat < 1 an) • 60 établissements pour peine (où les condamnés exécutent leur peine) • 13 centres autonomes de semi-liberté • 101 services pénitentiaires d’insertion et de probation • 52 000 places de détention pour 60 000 détenus • Pour 100 détenus : 35 surveillants et 1 travailleur social • 40% en attente de jugement et 60% condamnés

Structures de soins • 175 UCSA soit une par établissement sauf CSL • 93 secteurs de psychiatrie • 15 CSST au sein des prisons • Un hôpital pénitentiaire (Fresnes), 8 UHSI (Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale) à Lille, Nancy, Lyon, Marseille, Toulouse, Bordeaux, Rennes et Paris

Missions de l’UCSA • Prise en charge globale, indépendante de l’administration pénitentiaire mais complémentaire des missions des personnels sanitaires et pénitentiaires • Soins avec permanence, prévention (dépistage, vaccinations et éducation à la santé), continuité des soins (sortie de détention)

Une prévalence élevée des infections virales chroniques • Prévalence élevée des infections VIH, VHC et VHB : 3 à 4 fois > à la population générale pour le VIH et 4 à 5 fois pour le VHC. Chiffres différents en fonction des études mais prévalence du VIH toujours > 1%. • Un détenu sur 20 concerné par au moins une des 3 infections • Parmi les VIH+ en prison, 1/3 sont porteurs du VHC • 2 régions particulièrement touchées : Ile de France et PACA. La moitié des personnes atteintes pour 30% des détenus • Attente des résultats de l’étude PREVACAR

Une prise en charge inégale • Globalement identique au milieu extérieur pour le VIH pendant l’incarcération mais problématique de la rupture de soins à la sortie : vecteur d’échec virologique et de résistances • Très insuffisante pour les hépatites • 5% des patients traités pour le VHC en incarcération • Plateau technique insuffisant • Couverture vaccinale VHB trop faible • Pourtant charge virale = facteur majeur de transmission

Une situation inquiétante • Les tabous, la stigmatisation des personnes atteintes, les représentations autour de la maladie constituant encore des obstacles importants • L’existence en prison de conduites à risques notamment en matière d’usage de drogues et de pratiques sexuelles • Le non respect des droits élémentaires des personnes notamment des situations aboutissant de fait à une violation du secret médical • Une surpopulation carcérale induisant une promiscuité et des conditions de détention difficilement compatibles avec une prise en charge adaptée

Mais quel AES ? • Sur quelles personnes ? • Patient – patient • Patient – surveillant • Patient – soignant • Quelle exposition ? • Liée à UDIV • Professionnelle : soignants par piqure, surveillants par projection ou morsure • Sexuelle ou autres

Principal facteur de risque Usagers de drogues • Affaires de stupéfiants = 1/3 des détentions en Maison d’Arrêt • Résultats de l’étude Coquelicot • 60% des UD ont été incarcérés au moins une fois • 12% ont eu recours a une injection en prison et 30% d’entre eux ont partagé leur seringue • Poursuite des conduites liés à l’addiction et pénurie de matériels stériles favorisent l’échange • Recrudescence des pratiques de sniff, facteur de transmission pour le VHC

Autres facteurs de risque • Pratiques de tatouage fréquentes dans le passé (20%) mais en nette diminution • Peu de pratique de piercing • Pratiques de scarification serait en augmentation • Relations sexuelles en prison existent et apparaissent particulièrement exposées. Mais peu de cas de transmission documenté (Macher A, Kibble D, Wheeler D., HIV transmission in correctional facility. Emerg Infect Dis 2006).

État des lieux 2005 sur 11 UCSA d’Ile de France • Tous assurent le dépistage du VIH et des hépatites. La proposition de dépistage est intégrée à la visite entrant par toutes les UCSA. • En cours de détention les modalités d’accès aux dépistages sont hétérogènes • Le délai moyen de rendu varie de 7 j. à 1 mois ½ • La remise des résultats est confidentielle mais pas anonyme • En cas de refus de dépistage à l’entrée, l’offre de dépistage est renouvelée régulièrement dans six établissements seulement

État des lieux 2005 en chiffre • Une sérologie VIH plus souvent pratiquée que celles des hépatites (malgré les recommandations) • Une grande disparité entre le taux de couverture et le nombre de détenus entrants testés : - En 2005 : 41% d’entrants testés au VIH (écart entre établissements de 29% à 80%) pour un taux de positivité moyen pour le VIH : 0,6% (0,3% à 2% selon les établissements); - Pour le VHC : 37% testés pour un taux de positivité moyen de 5,9% (écart de 4,3% à 6,9%); - Pour le VHB : 37% dépistés pour un taux de positivité moyen de 3,4% (écart de 1,7% à 4,4%).

État des lieux : prévention • Une brochure d’information et de prévention à chaque entrant • Des préservatifs et du lubrifiant avec un mode d’emploi, à disposition • Eau de javel distribué par l’administration et cantinable par les détenus • Trousse de sortie comprenant : préservatifs et lubrifiant, information sur le VIH et liste d’adresses utiles à tous les sortants et permissionnaires

Etat des lieux : information • Information sur l’eau de javel disponible mais insuffisamment intégrée (limitée au nettoyage des locaux et du linge) et de toute façon insuffisante • Des modalités de distribution diverses (entrée, renouvellement, financement…) • Informations sur la prévention : actions collectives (UCSA, associations), entretiens individuels, actions évènementielles (JM, Sidaction) • Outils de prévention dans différentes langues • Accès aux préservatifs limité, voire nul

Etat des lieux : hépatites • Information disponible sur le tatouage, le piercing et le partage des objets de toilette et du matériel d’usage de drogue • Besoin de clarification sur les protocoles de désinfection du matériel de coiffure • Vaccination de l’hépatite B assurée même si les données fournies sont incomplètes • Plusieurs éléments concourent à la non-vaccination : anxiété par rapport aux «faux risques » liés au vaccin, absence d’incitation des médecins UCSA

Protocole eau de javel • Nettoyer d’abord le matériel très soigneusement et le rincer plusieurs fois à l’eau • L’eau de Javel pure, à 12 degrés du berlingot, doit ensuite être en contact avec toutes les parties souillées internes et externes du matériel pendant 1 minute. • Rincer ensuite de nouveau abondamment à l’eau. • Ne pas respecter ces consignes pourrait comporter des risques de transmission de virus

Protocole désinfection coiffure • Les peignes, ciseaux et corps des tondeuses doivent être passés à la lingette BACTENYL et peuvent être réutilisés ensuite, • Les têtes de tondeuses doivent être elles aussi passées à la lingette BACTENYL mais le produit doit rester en contact au moins 5 minutes donc il faut alterner les 2 jeux de tête de tondeuses.

Protocole désinfection coiffure • A la fin de chaque matinée et de chaque après midi les peignes et brosses doivent être nettoyés puis désinfectés par trempage au moins 15 minutes dans du produit HEXANIOS G+R dilué à raisond’une dose de 25 ml pour 5 litres d’eau, rinçage soigneux et séchage. • Tous les instruments (peignes ciseaux, tête de tondeuses ….) doivent ensuite être placé dans l’appareil à ultra violet pour un cycle dont la durée est préconisée par le fabriquant.

Etat des lieux : prise en charge en cas d’AES • Existence d’un protocole propre aux UCSA en cas d’exposition, mais manque flagrant d’information aux détenus • Exposition à risque : sujet tabou et difficile à évaluer car nécessité de passer par un surveillant pour accéder au médecin • Le risque professionnel n’a pas été abordé par l’enquête

Déclaration • Système en place pour les professionnels • Effectuée par le centre hospitalier de rattachement avec prise en charge identique personnel du CHU • Mais prendre en compte le milieu carcéral comme population à risque (prévalence VIH > 1%) dans les recommandations de traitement • Avoir le statut du patient source • Inconnu pour les détenus : Pas de registre. Aucune enquête centrée sur l’exposition sanguine ou sexuelle en détention. Déclaration rare en pratique courante : mauvais signe !!!

Matériels • UCSA équipée en matériels de prélèvements et de recueil des déchets sécurisées. Kits ARV dans les infirmeries • Les oubliés : les détenus • Préservatifs accessibles uniquement dans les UCSA : confidentialité, dépendant des horaires d’ouverture • Pas de matériel d’injection stérile dans le lieu qui concentre le plus de toxicomane en France : considéré comme une arme potentielle • Accès inégal aux systèmes de recueil des aiguilles pour les diabétiques

Protocoles de prise en charge • Etablis pour les professionnels. Mais information à diffuser +++ surtout auprès des surveillants • Existe pour les détenus • Prise en charge en cas d’agression sexuelle • Consultation spécifique si AES par un des médecin spécialisé de l’UCSA avec protocole de recommandations ARV • Kits de traitement disponibles dans les infirmeries • Mais inconnu de la majorité des détenus

Améliorer l’information et la formation • Auprès des patients : • Journées spécifiques, canal interne • Rôle des associatifs : trop peu présent à l’intérieur • Tous les jours au sein de l’UCSA • S’inscrire dans une démarche plus globale d’éducation à la santé en ciblant des populations particulières • Auprès des surveillants • Journées spécifiques • Travailler en équipe pour une information au quotidien • Engagement de l’administration pénitentiaire pour la diffusion des protocoles de prise en charge

Améliorer la prise en charge • Améliorer la pertinence et l’efficacité des dépistages : place des tests rapides +++ • Améliorer les délais des rendus • Garantir la confidentialité : essentiel +++ • Améliorer l’accès à la vaccination contre l’hépatite B mais aussi l’hépatite A • Développer l’accès aux outils de prévention : préservatifs et lubrifiant, kits stériles • Information et accès au traitement post-exposition;

Hépatites • Renforcer l’information et la communication • Augmenter la couverture vaccinale contre l’hépatite B • Renforcer la réduction des risques de transmission chez les usagers de drogues • Prévention de la transmission lors des actes à risque (lors des soins, tatouage…)

AES en milieu carcéral