Assistência ao primeiro período: Dilatação

1. Assistência ao primeiro período: Dilatação • Duração • Velocidade • Tricotomia? • Enema? • Alimentação: dieta líquida • Punção venosa e infusão de líquidos • Controle de sinais vitais maternos • Acompanhamento: • BCF: a cada 30 minutos • Toque: a cada 2 horas

2. TRICOTOMIA • Supostos benefícios • Redução do risco de infecção materna • Torna a sutura mais fácil e segura Inconvenientes • Microlacerações que favorecem colonização bacteriana • Desconfortável e embaraçoso para a mulher Quais os efeitos da tricotomia durante a admissão sobre a morbidade infecciosa materna e neonatal? Implicações para a prática Evidências não recomendam a realização de tricotomia rotineira Os efeitos colaterais potenciais sugerem o abandono da prática Basevi V, Lavender T – The Cochrane Library, Issue 4, 2001.Oxford Critérios para seleção de estudos

3. Assistência ao primeiro período: Dilatação • Duração • Velocidade • Tricotomia? • Enema? • Alimentação: dieta líquida • Punção venosa e infusão de líquidos • Controle de sinais vitais maternos • Acompanhamento: • BCF: a cada 30 minutos • Toque: a cada 2 horas

4. ENEMA • Supostos benefícios • Redução da contaminação com fezes e de infecção puerperal • Redução do contato do RN com fezes e de infecção neonatal Inconvenientes alegados • Eficácia não comprovada para redução de infecções • Fezes aquosas elevam o risco de infecção ascendente • Desconfortável para a mulher; aumento do custo assistencial Quais os efeitos do enema rotineiro no início do TP sobre a ocorrência de infecções maternas e neonatais, duração da fase ativa e custos assistenciais? Implicações para a prática O uso de enema durante o TP deve ser desencorajado. Enemas geram desconforto e custos adicionais e não existem evidências atualmente suficientes para justificar a sua utilização Cuervo LG, Rodriguez MN, Delgado MB - The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford:Updated Software.

5. Assistência ao primeiro período: Dilatação • Duração • Velocidade • Tricotomia? • Enema? • Alimentação: dieta líquida • Punção venosa e infusão de líquidos • Controle de sinais vitais maternos • Acompanhamento: • PARTOGRAMA • BCF: a cada 30 minutos

6. Partograma • Análise gráfica do trabalho de parto • Vantagens: - Facilita a observação - Orienta as condutas - Diagnóstico de partos distócicos • Fase ativa (Phillpot, 1972): dilatação 3/4cm; 2 ou mais contrações em 10’

7. Registros Dilatação cervical Altura apresentação Registros adicionais Status da bolsa Característica LA Padrão contrações BCF Uso de drogas Analgesia Partograma • Montagem do partograma • Dilatação • Descida da apresentação • Tempo • Linha de alerta • Linha de ação

8. Partograma de Phillpo & Castle, 1972 Apresentação DilataçãoBCFContraçãoLA

9. Manejo ativo do trabalho de parto • Toques vaginais a cada hora nas primeiras três horas, e a cada 2 horas no período subseqüente: • dilatação não progrediu pelo menos 1cm/h = amniotomia • 2º toque feito 1 hora após amniotomia: se não houver progressão de pelo menos 1 cm = ocitocina*

10. Analgesia • Fase ativa • Tipos: • Peridural contínua = cateter • Raquianestesia = rápido início de ação analgésica • Combinada = combinação da raqui com a peridural CORTES, CAF., SANCHEZ, CA., SANCHEZ, FM.Analgesia de Parto: Estudo Comparativo entre Anestesia Combinada Raquiperidural Versus Anestesia Peridural Continua. Rev Bras Anestesiol, 2007;57(1):039-051

11. Assistência ao segundo período: Expulsão • Conceito: dilatação atinge 10cm • Duração: 40’ (primíparas); 20’ (multíparas) • Contrações intensas: 4 ou mais contrações a cada 10 minutos→ empurram o feto • Auscultar BCF a cada 5 minutos

12. Assistência ao segundo período: Expulsão • Técnica • Dose: 400 mg Lidocaína • Momento de Realização

13. Tipos de Episiotomias • Seletiva • Plano + 1 Episiotomia Transversa Episiotomia Lateral Episiotomia MLD Mediana

14. EPISIOTOMIA • Supostos benefícios • Prevenir o trauma perineal grave • Tem sido questionado seu uso rotineiro • Efeitos desconhecidos da episiotomia mediana vs médio-lateral • Evidências • Redução do trauma perineal posterior RR 0,88 [0,84-0,92] • Redução da necessidade de sutura RR 0,74 [0,71-0,77] • Redução das complicações de cicatrização RR 0,69 [0,56-0,85] • Elevação do trauma perineal anterior RR 1,79 [1,55-2,07] Implicações para a prática Há claras evidências para recomendar o uso seletivo da episiotomia A escolha entre episiotomia mediana ou médio-lateral fica a critério do tocólogo Implicações para a pesquisa Quais são as indicações da episiotomia seletiva? Qual técnica dá melhor desfecho?

15. Mecanismo de Parto: tempos Encaixamento e flexão Descida e rotação interna Deflexão e desprendimento cefálico Rotação externa e desprendimento corporal

16. Mecanismo de Parto: Encaixamento e flexão • Encaixamento: vértice do pólo cefálico penetra no estreito superior da bacia podendo chegar até o médio→ ocorre flexão = reduzir diâmetro • Nulíparas: fim da gestação • Multíparas: período expulsivo

17. Mecanismo de Parto: Descida e rotação interna Rotação interna ocorre quando o vértice do pólo cefálico ultrapassa estreito médio. O objetivo é apoiar occipito fetal na arcada púbica materna OEA= rotação de 45 graus ODA= rotação de 45 graus OEP= rotação de 135 graus ODP= rotação de 135 graus OE= rotação de 90 graus OD= rotação de 90 graus

18. Encaixamento e flexão Descida e rotação interna Deflexão e desprendimento cefálico Rotação externa e desprendimento corporal Mecanismo de Parto

19. Mecanismo de Parto Parto em OE Rotação interna de 90 graus

20. Mecanismo de Parto

21. Mecanismo de Parto

22. Assistência ao terceiro período: Dequitação • Duração: máximo 30 minutos • Manejo ativo?

23. Assistência ao terceiro período: Dequitação • Baudelocque-Schultze (face fetal): 75% • Baudelocque-Duncan (face materna): 25%

24. Assistência ao quarto período: observação • Período: até 1h pós expulsão da placenta • Observação das condições maternas • Contração uterina • Revisão do canal do parto • Episiorrafia

25. Complicações

26. Complicações

27. Complicações • - Hemorragia pós-parto • - Etiologia: 4 T • Tônus: hipotonia uterina (70%) • Trauma: lacerações, hematomas (20%) • Tecido: restos placentários (9%) • Trombina: Coagulopatias (1%)

28. Considerações finais

29. No parto normal, deve existir uma razão válidapara interferir no processo natural

30. Referências bibliográficas • BASEVI V, LAVENDER T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD001236. DOI: 10.1002/14651858.CD001236. • CARROLI G, BELIZAN J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081. • CORTES, CAF., SANCHEZ, CA., SANCHEZ, FM.Analgesia de Parto: Estudo Comparativo entre Anestesia Combinada Raquiperidural Versus Anestesia Peridural Continua. Rev Bras Anestesiol, 2007;57(1):039-051 • MOLOY, HC., STEER, CM. A new method of quantitative estimation of cephalopelvic disproportion. Am J Obstet Gynecol. 1950 Nov ;60 (5):1135-46 • PRENDIVILLE WJP, ELBOURNE D, MCDONALD SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007 • REVEIZ L, GAITÁN HG, CUERVO LG. Enemas during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000330. DOI: 10.1002/14651858.CD000330.pub2 .