S. PYOGENES

1. S. PYOGENES Alberto Ferrando SIP Ligure Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri

2. Anamnesi Fisiologica • Maschio anni 12 • Condizioni generali buone Stato nutrizionale buono (lieve sovrappeso) Attività sportiva regolare (gioca in una squadra di calcio)

3. Anamnesi Patologica Remota • a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina • da due anni (o forse anche prima) dermatiti (da contatto) e rinocongiuntiviti allergiche stagionali per le quali ha assunto spesso cicli periodici di antistaminici • negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa

4. Anamnesi Patologica Prossima • 2 settimane fa è comparsa rinite con rinorrea importante seguita da faringotonsillite e tosse moderatamente produttiva dopo circa due giorni dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide. • per la tosse non riposa la notte se non dopo l'assunzione di sintomatici antitussigeni e di liquidi

5. Anamnesi patologica - APP • per qualche giorno segue una terapia sintomatica con antipiretici e antiflogistici e dalla comparsa dell'ipertermia anche un trattamento antibiotico (amoxi/clavulanico); sospende spontaneamente l'assunzione dell'antibiotico dopo soli 3 giorni per la comparsa di diarrea, nausea, inappetenza ed astenia profonda • l'episodio acuto sembra risolto in circa 6 giorni, ma permane astenia profonda, voce rauca e ronzio auricolare bilaterale continuo con sensazione di ottundimento

6. Esame Obiettivo • cute pallida e sudata • obiettività toracica e cardiologica negative • esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a placche • l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale dei dotti auricolari esterni

7. Esame obiettivo • è presente linfoadenomegalia sottomascellare bilaterale con vivo dolore alla palpazione profonda - n.d.p. all'esplorazione delle altre stazioni linfonodali • esame neurologico negativo • il medico curante consiglia accertamenti ematochimici da eseguire urgentemente e tampone faringeo

8. Diagnosi • Esami ematochimici : • CRP 20 mg/dl • emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3) • tampone faringeo positivo per lo Streptococco • beta-emolitico di gruppo A • Si tratta di faringotonsillite (ricorrente?) da Streptococco beta-emolitico di gruppo A.

9. Faringotonsillite Streptococcica

10. Faringotonsillite Streptococcica:Segni e sintomi • Definizione: condizione infiammatoria acuta della mucosa faringea e del tessuto linfatico circostante • Febbre (> 38.3°C) • Mal di gola • Possibile anche mal di testa, malessere e dolori addominali • Eritema faringeo • Placche tonsillari Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.

11. Identificazione della Faringotonsillite Streptococcica • La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri • Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più comunemente causa di faringite e possono causare serie sequele. Da qui l’importanza di identificarli. • L’infezione streptococcica può essere identificata dal tampone faringeo con: • Test antigenico rapido • Coltura

12. Faringotonsillite streptococcica La diagnosi clinica non è uno strumento valido 2.La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

13. Faringotonsillite streptococcica 3. I casi positivi devono essere trattati Am Academy of Pediatrics, 2001

14. Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001

15. Faringotonsillite streptococcica 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Am Academy of Pediatrics, 2001

16. Faringotonsillite streptococcica Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Pediatri né il Italia, né negli USA

17. Panizon F et al “Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomandazioni ufficiali e la pratica quotidiana” Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al “Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis” A survey of board- certified pediatricians” Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

18. Faringotonsillite streptococcica La diagnosi clinica non è uno strumento valido Am Academy of Pediatrics, 2001

19. SEGNI E SINTOMI FT da SBEA FT Virale Esordio improvviso +++ + Iperpiressia +++ ++ Ugola arrossata e tumefatta +++ + Faringodinia ++++ ++ Cefalea (in bambini grandi) +++ + Nausea, vomito, dolori addominali +++ ++ Iperemia e petecchie faringotonsillari +++ ++ Essudato purulento tonsillare +++ + Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali +++ + Esantema +++ + Congiuntivite + +++ Tosse + +++ Stomatite/afte +/- +++ Laringite ipoglottica +/- ++ Secrezione nasale + +++ Mialgie + +++ da Principi, 1999

20. ….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI, DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

21. Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

22. Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001

23. Video Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari, orofaringe e nasofaringe posteriore

24. VANTAGGI DEI TEST RAPIDI • rapidità di inquadramento diagnostico • risparmio di esami di laboratorio terapia mirata • riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti • qualificazione dell’ambulatorio del pediatra • risparmio di risorse economiche

25. Utilita’ pratica del “fai da te” infettivologico: Conferme, dubbi e novita’ Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini

26. Sono a disposizione dei pediatri numerosi “test rapidi”, di facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato. In questo modo la diagnosi e’ piu’ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale.

28. Punteggio di McIsaac

29. Tonsille ipertrofiche o con essudato 1 Febbre > 38 1 Assenza di tosse 1 Ipertrofia lg cervicali dolenti 1 3-14 aa 1 2-3 aa e dai 15 in poi 0 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 5 0 - 1 2 3 4 TERAPIA EMPIRICA? RAD + COLT? SOLO COLT? BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. RAD NO TEST SINTOMATICI FOLLOW UP RAD POS Antib. NEG NEG Sintomatici Follow-up POS Antib. BASSO SOSPETTO STREPTOC. ALTO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up COLTURA

30. Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 0 - 1 2 3 4 5 RAD NEG COLTURA POS Antib. LINK

31. Suppurative Linfoadenite Ascesso peritonsillare e cellulite Ascesso retrofaringeo Sinusite Otite media Meningite Ascessi cerebrali Non-suppurative Febbre reumatica acuta Glomerulonefrite acuta Tic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi Possibili Complicanze Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi

32. Incidenza • La faringite streptococcica è una malattia a predominanza pediatrica • 15%- 20 delle faringiti sono causate dallo SBEA • Può salire al 50% durante i mesi invenali • La maggior parte dei casi avviene durante la stagione fredda

33. EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI 70% VIRUS 30% BATTERI

34. VIRUS INCIDENZA % Rhinovirus 20 Coronavirus 5-7 Adenovirus 5 Herpes simplex 1-2 5 Parainfluenza 3 Coxackie A e B <1 Influenza A e B <1 Epstein-Barr >1 Citomegalovirus <1 HIV-I <1 da La Rosa, 1999

35. BATTERIO INCIDENZA % Streptococco ß emolitico gr. A 15-30 Streptococchi ß-emol. (gr.C e G) 5-10 Corynebacterium diphteriae 1 Arcanobacterium haemolyticum 1 Neisseria gonorrhoeae 1 Treponema pallidum 1 Yersinia enterocolitica 1 Yersinia pestis 1 Francisella tularensis 1 Aerobi-anaerobi misti 1 Mycoplasma pneumoniae 1 Chlamydia pneumoniae >1

36. Protezione dal contagio dei contatti Razionale del trattamento Prevenire le complicanze suppurative Prevenzione delle complicanze non suppurative Sollievo dei sintomi clinici Facilitazione del rientro a scuola

37. Correlazione tra i nuovi casi di Febbre reumatica e uso di Benzatil penicillina in un ospedale in Costa Rica Reproduced with permission from Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: 569-72. Published by the Journal of Pediatrics, Mosby Inc, Harcourt Health Sciences Company, Orlando, USA.

38. Linee Guida IDSA per il trattamento della Faringite Streptococcica acuta • Raccomandazioni: • Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio e per una durata tali da eradicare il patogeno infettante dal faringe • Terapie efficaci: • Penicillina • Cefalosporine • Macrolidi • Clindamicina Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125.

39. LO STATO DI PORTATORE DI SP

40. Il Portatore • Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEA nel tampone faringeo • Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante i mesi invernali • Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti • Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato: • 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il 12% con sintomi • 35% portatori asintomatici • 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45. Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.

41. LO STATO DI PORTATORE DI SP DEFINIZIONE: presenza di SP senza innalzamento dei titoli anticorpali Kaplan J.Pediatr. 1980

42. LO STATO DI PORTATORE DI SP Portatore: - Postinfettivo - Contatto - Sano Boccazzi, Maretti, Careddu La Patologia da SP .........

43. LO STATO DI PORTATORE DI SP • Portatore: • - Sano • - Non eradicato: pregressa tonsillite • con movimento anticorpale e terapia antibiotica • (Non esiste dimostrazione epidemiologica che • una eradicazione successiva prevenga • l’insorgenza di RAA)

44. LO STATO DI PORTATORE DI SP percentuale di portatori di SP oscilla dal 5 al 20% (fino al 40%) Red Book 1994

45. LO STATO DI PORTATORE DI SP Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio della malattia clinica

46. LO STATO DI PORTATORE DI SP I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.

47. LO STATO DI PORTATORE DI SP • non occuparsi dei portatori asintomatici • non fare culture per altri batteri • un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker • non fare colture di controllo • non far fare titolazioni di TASL ecc. • non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

48. LO STATO DI PORTATORE DI SP • INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE: • I familiarise RAA, nefrite, s. da shock • I familiarise presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino • Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi • In comunitàsolo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico Ped. Inf. Dis. J.1994

49. LO STATO DI PORTATORE DI SP · bassa virulenza · bassa immunogenicità · bassa diffusione · bassa immunopatogenicità · bassa sensibilità all’antibioticoterapia Colombo, Magni, Min Ped, 1994

50. LO STATO DI PORTATORE DI SP • Non bisogna trattare: • Soggetti con tampone positivo, VES normale e TASL alto • Soggetti con tampone positivo e scarsa clinica Confronti sui “Reumatismi”: dott. A. Marini, dott.ssa L. Lepore M&B 9/1992