CONTUSION FERMEE DE L ’ABDOMEN

CONTUSION FERMEE DE L ’ABDOMEN TRAUMATISME DE LA RATE

EXAMEN CLINIQUE • Traumatisme direct • hypochondre gauche / base thoracique gauche • ecchymose, hématome • douleur, défense • irradiation scapulaire • hoquet, augmentation volume abdomen • SF ventilatoire « masquante » • douleur, bombement Cul-de-sac de douglas / TR

EXAMEN CLINIQUE 2 • Lésions méconnues ou complications • Rein, pancréas, angle colique, coupole diaphragmatique • gros vaisseaux pédiculaires: rénale, splénique, colique

PRISE EN CHARGE REANIMATOIRE INITIALE • Remplissage vasculaire ; traitement d ’un état de choc ou prévention d ’un choc latent • Maintenir les fonctions vitales sans retarder l ’hémostase chirurgicale • Risque double; • Immédiat = syndrome hémorragique • différé = sepsis

PRISE EN CHARGE REANIMATOIRE INITIALE 2 • Remplissage vasculaire: • éviter le désamorçage • limiter l ’hypoperfusion tissulaire (SDMV) • But tensionnel: • PAS 80-90 sujet jeune, sain, absence de TCG • Ventilation mécanique: • détresse respiratoire • patient incapable d ’exécuter un ordre simple avec une hémodynamique instable et/ou une FR > 30 • Lutte hypothermie

PRISE EN CHARGE REANIMATOIRE INITIALE 3 • Importance de la correction de la coagulopathie induite par le saignement et/ou le remplissage • But hématocrite: • 20 % sujet jeune sain sans TCG • 30% sujet fragile • Prélèvement sanguin • avant transfusion • avant perfusion quantité importante de macromolécules • Transfusion massive • thrombocytopénie • 1-2 unités plaquettaires , PFC ( avec Plaq < 100 000 - 6-8 CG)

PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE • Anesthésiste • Réanimateur • Chirurgien • Radiologue • ET NOUS

EXAMENS RADIOLOGIQUES • Echographie • Scanner spiralé • Contusion abdominale grave • Radio pulmonaire • Radio bassin

EXAMENS RADIOLOGIQUES / ECHOGRAPHIE • Intérêts: • au lit du malade • rapide • fast écho • (opérateur dépendant) • Affirmer ou Infirmer rapidement la présence d ’un épanchement intra péritonéale expliquant l ’instabilité hémodynamique • Absence d ’épanchement significatif + radio thorax « normale » = suspicion de lésion d ’origine rétropéritonéale • Absence d ’anomalie n’élimine pas la lésion splénique

EXAMENS RADIOLOGIQUES / SCANNER SPIRALE • Sans injection + Avec injection + passage tardif • volume de l ’hémopéritoine • aspect des lésions spléniques parenchymateuses • (souvent surévaluées - non déterminant ) • recherche de lésions associées

STRATEGIE DES EXAMENS RADIOLOGIQUES • Patient stable: Scanner • patient stabilisé dépendant du remplissage vasculaire EchographieScannerArtériographie ( ++ lésion suspecte rétropéritoine ) • Patient instable hypotension remplissage amines vasopressives Echographie

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE • Privilégier le traitement conservateur et non opératoire • Bénéfices • meilleur pronostic • diminution risque infection intra abdominale • diminution risque transfusionnel • immunodéficience • diminution durée d ’hospitalisation ( 21 j) • Risques principaux • Péritonite secondaire ( pronostic sévère) par évolution à bas bruit d ’une lésion du tube digestif • pancréatite, thrombose veine splénique, reprise hémorragique • Contrôle TDM 48-72h • Echec : 60% dans les 24 h

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 2 • Respect Critères • Stabilité hémodynamique • Absence de déglobulinisation • Absence de lésion extra abdominale nécessitant une intervention potentiellement hémorragique • Équipe médico-chirurgicale et plateau technique disponible • Surveillance « armée »

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 3 • Splénectomie • si hémopéritoine + instabilité hémodynamique et/ou déglobulinisation rapide • si fractures multiples, arrachement du hile, lésions extra abdominales chirurgicales et/ou TCG • risque: infection fulminante post splénectomie ( deux première années) rupture secondaire - plusieurs jours voire semaines post traumatique - hématome sous capsulaire antibioprophylaxie à vie vaccination

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE 4 • Sinon traitement conservateur au maximum • filet périsplénique • application d ’agents hémostatiques • splénectomie partielle • embolisation splénique

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