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Partie 2

Partie 2. Divulgation de l’enseignant/ du présentateur. Divulgation de soutien commercial. Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier d’AstraZeneca Canada Inc. sous forme de subvention à l’éducation .

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Partie 2

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Presentation Transcript

  1. Partie 2

  2. Divulgation de l’enseignant/du présentateur

  3. Divulgation de soutien commercial Ceprogramme de formation a étéproduit grâce au soutien financier d’AstraZenecaCanada Inc. sous forme de subvention àl’éducation. Ceprogramme de formation a étéproduit grâce au soutien non financier d’AstraZenecaCanada Inc. sous forme de soutienlogistique. Conflitsd’intérêtpotentiels : [Nom du conférencier/de l’enseignant] a reçu[des honoraires/des subventions, etc.] de [nom de l’organisationappuyant le programme ET/OU de l’organisationdont les produitssontdiscutésdans le cadre du programme]. AstraZeneca Canada Inc. distribueoutire profit des ventesde produitsdontil sera question dans le cadre du programme : exénatide (Byetta), saxagliptine(Onglyza).

  4. Atténuation des sources potentielles de partialité Les sources potentielles de partialitéidentifiéesdans les 2 diapositivesprécédentesontétéatténuéescomme suit : L’informationprésentéeestfondéesur des preuves. Les recommandationsfaitessont des évidences/lignesdirectricesfondéessur des preuvesplutôtque des recommandationspersonnelles de l’animateur. Le matériel a étéexaminé par un comitééducatifresponsable de superviserl’évaluation des besoins du programme et le développement du contenusubséquent.

  5. Objectifs d'apprentissage À la fin de ce programme, les participants pourront : Expliquer les approches globales visant la réduction du risque cardiovasculaire (CV) chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2). Décrire les répercussions de la maîtrise glycémique sur le risque CV. Citer les données décrivant les risques CV et/ou les bienfaits des divers antihyperglycémiants.

  6. Étude de cas no 2 : Richard • A pris du poids; dit avoir observé une élévation constante de sa glycémie à jeun et deux heures après les repas • Examen physique : négatif (sauf pour ce qui est de l'obésité) • Évaluations de routine demandées Homme âgé de 64 ans DT2 depuis 10 ans Se présente pour son examen de santé annuel et le renouvellement de ses médicaments Maîtrise de son taux d'HbA1c jusque-là adéquate

  7. Richard : Médicaments actuels Simvastatine à 40 mg 1 f.p.j. AAS entérosoluble à 81 mg 1 f.p.j. Ramipril à 10 mg 1 f.p.j. Metformine à 1000 mg 2 f.p.j. Oméprazole à 20 mg 2 f.p.j.

  8. Quels examens demanderiez-vous pour Richard à ce moment-ci?

  9. Richard : Résultats des examens Taux d'HbA1c : 7,5 % ÉCG : changements au niveau de la région inférieure concordant avec un IM antérieur (IM inférieur confirmé par l'échographie cardiaque subséquente) Tous les autres paramètres sanguins : normaux ou « aux valeurs cibles »

  10. Question 1 Des données démontrent-elles que la réduction du taux d'HbA1c chez les patients atteints de DT2 améliorent les résultats vasculaires? De nouvelles données ont-elles récemment émergé?

  11. Existe-t-il des données sur les antihyperglycémiants traditionnels pour vous aider à choisir le traitement en vue de réduire le risque CV chez les patients atteints de DT2?

  12. Ce que nous savons : la maîtrise glycémique prévient les complications microvasculaires Valeurs HbA1c finales Yeux ADVANCE 6,5 % vs 7,3 % Reins * * Micro majeure Rétinopathie 3 étapes * 6,4 % vs 7,5 % ACCORD Macroalbuminurie * Microalbuminurie * Metforminea UKPDS 7,0 % vs 7,9 % Insuline/SUa * 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Pourcentage de réduction par rapport au groupetémoin • aLes résultats de l’étude UKPDS sontprésentés pour les critèresd'évaluationcombinésmicrovasculaires (insuffisancerénaleoudécès; hémorragie du corps vitré; photocoagulation rétinale) dans les groupes de traitementrespectifs de l’étudesur le contrôle de la glycémie. • *Statistiquement significatif.

  13. Preuvescontradictoires : maîtrisede la glycémie et réductionsdu risque de MCV Preuve de bienfaits Aucunepreuve de bienfaits • Étude UKPDS originale • ACCORD • ADVANCE • VADT MCV = maladie cardiovasculaire 1. UK Prospective DiabetesStudy (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837-53. 2. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011; 364:818-28. 3. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-72. 4. Duckworth W, et coll. N Engl J Med 2009; 360:129-39. 5. Holman RR, et coll. N Engl J Med 2008; 359:1577-89. 6. Boussageon R, et coll. BMJ 2011; 343:d4169. 7. Hemmingsen B, et coll. BMJ 2011; 343:d6898. • Suivià long terme de l’étudeUKPDS • Bienfait avec la metformine > SU/insuline • Méta-analyses d’étudesindividuelles

  14. Incidence d’une maîtrise plus vs moins rigoureuse de la glycémie sur les résultats CV et les décès chez les patients diabétiques : une méta-analyse d’études contrôlées à répartition aléatoire Nbre d’événements (taux annuel d’événements, %) Δ HBA1C(%) Plus rigoureuse Moins rigoureuse Favorise la plus intensive Favorise la moins intensive Risque relatif (IC à 95 %) Études Événement CV majeur ACCORD ADVANCE UKPDS VADTTotal 352 (2,11)557 (2,15)169 (1,30)116 (2,68)1194 371 (2,29)590 (2,28)87 (1,60)128 (2,98)1176 -1,01-0,72-0,66-1,16-0,88 0,90 (0,78 – 1,04)0,94 (0,84 – 1,06)0,80 (0,62 – 1,04)0,90 (0,70 – 1,16)0,91 (0,84 – 0,99)(Q = 1,32, p = 0,72, I2= 0,0 %) Infarctus du myocarde ACCORD ADVANCE UKPDS VADTTotal 198 (1,18)310 (1,18)150 (1,20)72 (1,65)730 245 (1,51)337 (1,28)76 (1,40)87 (1,99)745 -1,01-0,72-0,66-1,16-0,88 0,77 (0,64 – 0,93)0,92 (0,79 – 1,07)0,81 (0,62 – 1,07)0,83 (0,61 – 1,13)0,85 (0,76 – 0,94)(Q = 2,25, p = 0,52,I2= 0,0 %) Mortalité toutes causes confondues ACCORD ADVANCE UKPDS VADTTotal 257 (1,41)498 (1,86)123 (0,13)102 (2,22)980 203 (1,14)533 (1,99)53 (0,25)95 (2,06)884 -1,01-0,72-0,66-1,16-0,88 1,22 (1,01 – 1,46)0,93 (0,83 – 1,06)0,96 (0,70 – 1,33)1,07 (0,81 – 1,42)1,04 (0,90 – 1,20)(Q = 5,71, p = 0,13,I2= 47,5 %) 0,5 1,0 2,0 Risque relatif (IC à 95 %) Adaptedfrom: Turnbull FM, et coll. Diabetologia 2009; 52(11):2288-98.

  15. Quelles sont les caractéristiques clés que vous examineriez si vous aviez à évaluer la signification des études sur les résultats CV menés chez des patients atteints de DT2?

  16. Récentes directives de la FDA pour les études de phase 2/3 sur le DT2 à l’étape de la planification Instaurer un comité indépendant pour statuer prospectivement sur les événements CV en insu Inclure les événements majeurs (mortalité CV, IM, AVC) Penser à inclure aussi les hospitalisations pour SCA, les revascularisations urgentes, etc. Concevoir et mener les études en vue de méta-analyses futures Inclure des patients plus à risque pour les événements CV Les essais en phase 3 doivent fournir des données sur le risque CV à plus long terme (p. ex. : minimum de 2 ans) Recueillir des données sur les résultats CV préspécifiés pour exclure une hausse de 80 % du risque relatif du nouvel agent FDA. Guidance for Industry: DiabetesMellitus — EvaluatingCardiovascularRisk in New AntidiabeticTherapies to Treat Type 2 Diabetes. Décembre 2008. Disponible à l’adresse : www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf.

  17. Publication de deux nouveaux essais :SAVOR et EXAMINE

  18. SAVOR : Médicaments de référence SAVOR : n = 16 492 patients (âgés en moyenne de 65 ans) atteints de diabète de type 2 (durée moyenne de 10,3 ans) et d’une MCV établie (78-79 %) ou de facteurs de risque multiples (21-22 %). Durée moyenne du suivi : 2,1 ans. • Scirica BM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26.

  19. SAVOR : Principaux résultats d’efficacité* 8 4 12 6 2 14 10 0 • RR 1,00 • IC à 95 % 0,89-1,12 • p (non-infériorité) < 0,001 • p (supériorité) = 0,99 • Saxagliptine % de patients • Placebo Mois 18 24 12 6 0 • Paramètre primaire : échantillon mixte de mortalité d’origine CV, d’IM non fatal ou d’AVC ischémique non fatal. • Scirica BM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26.

  20. SAVOR :Paramètresindividuels • Scirica BM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26.

  21. SAVOR : Taux de risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque au fil du temps RR global 1,27 (1,07 – 1,51) p = 0,007 Saxagliptine RR 1,48 (1,14 – 1,87) p = 0,003 0 2 4 6 8 RR 1,80 (1,29 – 2,54) p = 0,001 • Hospitalisation pour IC (%) 3,5 % Placebo n = 16 492 1,9 % 2,8 % 1,1 % RR = rapport de risque 1,3 % 0,6 % Jours • La saxagliptinen’aniaugmenténidiminué le risque des premier et second paramètresdansces populations à haut risque. • Il n’yavait pas de sous-groupesspécifiquesdanslesquelles le RR associéà la saxagliptineétaitparticulièrementélevéoufaible. • Le risqueabsolu avec la saxagliptineétait plus faible chez les patients àfaiblerisqued’IC et proportionnellement plus important chez les patients à haut risque. 900 180 720 540 360 0 Scirica BM, et coll. Présenté à l’AHA 2013, Dallas.

  22. Comment les données sur les hospitalisations pour cause d’ICC dans l'essai SAVOR peuvent-elles être mises en contexte en tenant compte également de l’innocuité CV globale démontrée dans cet essai?

  23. EXAMINE : Médicaments de référence EXAMINE : n = 5 380 patients (âge moyen de 61 ans) atteints de diabète de type 2 (depuis en moyenne 7,1 à 7,3 ans) ayant subi un syndrome coronarien aigu dans les 15 à 90 jours précédent la répartition aléatoire. Durée moyenne du suivi : 18 mois. White WB, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1327-35.

  24. EXAMINE : Paramètre primaire d’efficacité* 6 18 24 12 0 • RR 0,96 • (limite supérieure de l’IC • unilatéral régulier : 1,16) • Placebo Incidence cumulative des événements du paramètre primaire (%) • Alogliptine Mois 24 30 18 12 6 0 *Paramètreprimaire : échantillon mixte de mortalité d’origine CV, d’IM non fatal ou d’AVC ischémique non fatal. White WB, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1327-35.

  25. EXAMINE : Autresparamètres *Paramètresecondaire : échantillonmixte de mortalitéd’origine CV, d’IM non fatal oud’AVC non fatal ou de revascularisationd’urgence en raison d’angine instable dans les 24 heuressuivantl’admissionàl’hôpital. † Limitesupérieure de l’ICunilatéralrégulier, à un niveau alpha de 0,01. White WB, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1327-35.

  26. SAVOR et EXAMINE : Paramètres d’innocuité d’intérêt particulier1,2 • L'incidence de pancréatiteaiguë et chroniqueétaitsimilaire entre les groupes sous traitement et sous placebo danscesétudes1, 2. • Uneanalyse plus pousséedes résultats de l’étude SAVOR3a montréque la fréquence de la pancréatiteestresté stable pendant la périodeentière de traitement, ce qui suggèreque les casobservésétaientd’originenaturelle. • *Déterminé ou possible. • 1. SciricaBM, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1317-26. • 2. White WB, et coll. N Engl J Med 2013; 369(14):1327-35. • 3. Raz I, Bhatt DL. Présentéàl’EASD 2013, Barcelone.

  27. En ce qui concerne l'efficacité, le taux d'HbA1c était-il adéquatement maîtrisé dans les études SAVOR et EXAMINE?

  28. Question 2 Quelles sont les répercussions de l’hypoglycémie sur le risque CV?

  29. Lien entre l’hypoglycémie et les événements CV aigus en contexte de DT2 Étudeobservationnellerétrospectiveévaluant le lien entre les événementshypoglycémiques et les événementsCV aigus. 3,1 % patients ontprésenté des événementshypoglycémiquesdurant la périoded’évaluation. Les patients avec des événementshypoglycémiquesavaientuneprobabilité 79 % plus élevéed’événements CV aigus par rapport aux patients sans hypoglycémie. Johnston SS, et coll. Diabetes Care 2011; 34:1164-70

  30. L’hypoglycémie pourrait avoir une incidence sur les événements CV CRP VEGF IL-6 Activation des neutrophiles Inflammation Activation plaquettaire Anomalies de coagu-lationsanguine Dysfonctionendothéliale Hypoglycémie Facteur VII Vasodilation Réponsesympatho-adrénergique Anomalies du rythme Changementshémodynamiques Variabilité de la fréquencecardiaque Adrénaline Consommationd’oxygène Contractilité Charge de travail du coeur Desouza CV, et coll. Diabetes Care 2010; 33(6):1389-94.

  31. Complications aiguës et effets d’une hypoglycémie grave Faibleniveau de glycémieplasmatique : Risqueaccrud’arythmie cardiaque1 • Repolarisation cardiaque prolongée anormale – QTc • Décès soudain? Neuroglycopénie progressive2 • Trouble cognitif • Comportement inhabituel • Crise épileptique • Coma • Mort cérébrale? 1. Landstedt-Hallin L, et coll. J Intern Med 1999; 246:299-307. 2. Cryer PE. J Clin Invest 2007; 117(4):868-70.

  32. Question 3 Quel serait un taux cible d'HbA1capproprié chez Richard? Quelles classes d'antihyperglycémiantspeuvent avoir des effets CV nuisibles? Quels sont les effets des différentes classes d'antihyperglycémiantssur le risque CV? (tableau à remplir)

  33. Quel serait un taux cible d'HbA1c approprié chez Richard?

  34. Lignes directrices 2013 de l’ACD : Personnalisation des taux cibles d’HbA1c ≤ 7 % > 7 % 7 % La plupart des patients atteints de diabète de type 1 et 2 Un taux cible d'HbA1c≤ 6,5 % peut être envisagé chez certains patients atteints de DT2 afin de réduire davantage le risque de néphropathie et de rétinopathie, ce qui doit être soupesé en fonction du risque d'hypoglycémie • Envisager un taux cible d'HbA1c de 7,1-8,5 % si : • Espérance de vie limitée • Dépendance fonctionnelle élevée • Coronaropathie étendue à risque élevé d'accidents ischémiques • Multiples maladies concomitantes • Antécédents d'épisodes d'hypoglycémie graves récurrents • Mauvaise perception de l'hypoglycémie • Diabète de longue date et difficulté à atteindre un taux d'HbA1c ≤ 7 en dépit de doses efficaces de multiples antihyperglycémiants, y compris une insulinothérapie composée d'insuline basale avec insuline en bolus • ACD : Association canadienne du diabète. • Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes 2013; 37(suppl 1):S1-S212.

  35. Quelles classes d'antihyperglycémiants pourraient augmenter le risque CV?

  36. Certainstraitementsantihyperglycémiantspourraient causer des effets CV indésirables 1. Tzoulaki I, et coll. BMJ 2009; 339:b4731. 2. Schramm TK, et coll. Circulation 2008; 117:1945-54. 3. Nissen SE, Wolski K. N Engl J Med 2007; 356:2457-71. 4. Home PD, et coll. Lancet 2009; 373:2125-35. 5. Dormandy JA, et coll. Lancet 2005; 366:1279-89. 6. Wilcox R, et coll. Am Heart J 2008; 155:712-17. • Les donnéessuggèrentunehausse du risque CV avec certains agents antihyperglycémiantsoraux • Certaines sulfonylurées1,2 — possiblementmédiéespar : • La hausse des risques CV associésàl’hypoglycémie • Les effetssur les canauxcardiaques de potassium sensiblesàl’ATP (perte du préconditionnementischémiquebénéfique) • Les thiazolidinédiones3-6 • Risqueaccrud’œdème, ICC

  37. Que savons-nous sur les sulfonylurées et leur innocuité CV?

  38. Personnalisation du traitement antihyperglycémiant après l'instauration de la metformine (2)

  39. Question 4 Quels changements apporteriez-vous au schéma thérapeutique de Richard?

  40. Quels changements apporteriez-vous au schéma thérapeutique de Richard?

  41. Messages clés Évaluer le risque vasculaire chez tous les patients atteints de diabète. Éviter les antihyperglycémiants qui augmentent le risque d'hypoglycémie chez les patients atteints d'une maladie CV établie. Personnaliser le choix des antihyperglycémiants selon les caractéristiques du patient. Les récentes données sur la saxagliptine et l'alogliptine – les premiers médicaments répondant au nouveau critère de la FDA pour l’innocuité CV – corroborent l'innocuité CV des inhibiteurs de la DPP-4.

  42. Diapositives de soutien Ressources additionnelles pour les animateurs du programme

  43. Mise à jour des lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies Estimation du risque de MCV totales sur 10 ans chez les hommes (étude coronarienne de Framingham ) • Société canadienne de cardiologie, 2013.

  44. Mise à jour des lignes directrices 2012 de la SCC sur la prise en charge des dyslipidémies Estimation du risque de MCV totales sur 10 ans chez les hommes (étude coronarienne de Framingham ) Multiplication par 2 en présence d'antécédents familiaux de MCV prématurée • Société canadienne de cardiologie, 2013.

  45. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin SANS diabète Non-fumeurs Fumeurs Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

  46. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS dediabète Non-fumeurs Fumeurs Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

  47. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patients de sexe masculin ATTEINTS de diabète Non-fumeurs Fumeurs 43,6 Exemple : homme âgé de 30 ans atteint de diabète, qui fume et qui présente une TA de 150/95 mm Hg ainsi qu'un rapport CT:C-HDL de 5 • Âge CV : 43,6 ans • Âge CV accru de 5 ans par rapport à un homme ayant le même profil mais exempt de diabète • Âge CV accru de 13,6 ans par rapport à un homme en bonne santé âgé de 30 ans Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

  48. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patientes EXEMPTES de diabète Non-fumeuses Fumeuses Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

  49. Tableaux de l’âge cardiovasculaire : Patientes ATTEINTES de diabète Non-fumeuses Fumeuses Tension artérielle (mm Hg) Tension artérielle (mm Hg)

  50. Essais de paramètres CV en cours : inhibiteurs de la DPP-4 Adapté de : 1. Golden SH. Am J Cardiol 2011; 108(Suppl):59B-67B.; 2. Fonseca V. Am J Cardiol 2011; 108(Supp):52B–58B.;3. www.clinicaltrials.gov

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